Anatomia radiológica e propedêutica por imagem das

afecções cranianas6 Período

FAMED2009-1

Propedêutica Radiológica Cranio-encefálica

• Radiologia Convencional• Tomografia Computadorizada• Ressonância Magnética• Angiografia

– Angio digital– Angio-TC– Angio-RM

• Ultrasonografia– Doppler

1 x Etmoide1 x Frontal 1 x Occipital 2 x Parietais1 x Esfenoide 2 x Temporais

2 x Conchas Nasais Inferiores2 x Ossos Lacrimais1 x Mandíbula2 x Maxilas2 x Ossos Nasais2 x Ossos Palatinos1 x Vomer2 x Ossos Zigomáticos

Frontal

Parietal

Temporal

Occipital

Esfenóide

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Emergencia – fraturasPré-operatórioAnomalias da calota cranianaPatologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo)

Linhas de Posicionamento• LGM – glabelomeatal• LOM -orbitomeatal• LIOM – infra-orbitomeatal• LAM – acantiomeatal• LLM - labiomeatal• LMM – mentomeatal• LIP – linha inter-pupilar

Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier. 6ª Edição

• AP Paciente em decúbito dorsalRaio Central na glabela

Abaixar o queixo = LOM perpendicular ao filme

PA• Flexionar o pescoço

alinhando a LOM perpendicular ao filme

• Raio Central perpendicular ao filme e paralelo a LOM, saindo na glabela

Perfil• Colocar a cabeça em perfil

verdadeiro• LIP perpendicular a mesa• LIOM paralela as bordas do chassi• RC 5cm superior ao MAE (meato

acústico externo)

AP axial 30º = Método deTowneAbaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filmeSe o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular a mesaRC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno

•30º caudal a LOM = TOWNE•37º caudal a LIOM = BRETTON

PMS = Plano médio sagital

Boa visibilização do osso occipital , forame magno e

mastóides

EXEMPLOS DE PATOLOGIAS VISTAS EM RX DE CRÂNIO

Traumatismo craniano durante o partoa) Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo, resulta do trauma

quando esta área é forçada contra a cérvix uterina. Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a pele e a galea aponevrótica

b) Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o periósteo,sem respeitar as linhas de sutura

c) Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal. Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as sustenta.

d) Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas.

Fraturas com afundamento podem requerer descompressão neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da cabeça podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.

Site interessante: http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm

emedicine.medscape.com/article/343764-media

Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil)Parto fórceps – Bossa sero-sangüineaNote o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas de suturaDevido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da escama temporal do lado direito (seta azul)

Bossa sero-sangüinea

• Apenas como ilustração – imagem de Ressonância Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do couro cabeludo nas regiões parietais (setas)

RN Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando Hematoma subgaleal

RN com cefalohematoma parietal direitoNote a deformidade extensa da região parietal na fotoCavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção

RN Radiografia simples em perfilFratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por fórceps

“Dica” de anatomia A galea aponevrótica insere-se desde a região occipital até a altura

das sobrancelhas e fascia temporal

www.neurographics.org

Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma

Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da ASNR (American Society of Neuroradiology – USA)

Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre Neuroradiologia básica

Leitura complementar

Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias). Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais principalmente.

Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a patologia

As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na calota craniana nas regiões frontais e parietaisA Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas interna e externa da calota craniana

www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html

EXEMPLOS DE CASOS PATOLOGICOS

ATENÇÃO

• Na grande maioria dos casos a radiografia convencional identifica lesões mas não é possível estabelecer o diagnóstico definitivo, que depende de continuar a investigação clinica e a propedêutica através de imagens, utilizando outros métodos

Lesões osteolíticas

• A maioria das lesões osteolíticas benignas da calota craniana são bem delimitadas e radiotransparente s (algumas lesões como Displasia Fibrosa podem ter uma rima periférica esclerótica)

• Lesões osteolíticas malignas tem aspecto agressivo, com destruição óssea e margens irregulares

• Lesões múltifocais podem corresponder a metástases ou doença mieloproliferativa (mieloma múltiplo)

Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregularesDiagnóstico diferencial: metástases

Lesão lítica de características benignas Margens bem delimitadasPaciente submetido a Tomografia ComputadorizadaO diagnóstico foi de Cisto Epidermóide

Lesões líticasREGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC• F: displasia fibrosa• E: encondroma/granuloma eosinofilico• G: tumor de células gigantes• N: fibroma não ossificante• O:osteoblastoma• M: mestástases / mieloma múltiplo• A: cisto ósseo aneurismático• S: cisto ósseo solitário• H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom)• I:infecção• C: condroblastoma/fibroma condromixóide

Lesão lítica solítáriaO diagnóstico final foi Granuloma Eosinofílico

Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação extra-axial e extra-cranianaDiagnóstico final: metástases de Neuroblastoma

Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe para osso e tecidos moles

BASE DO CRÂNIO

Deve ser explorada através de Tomografia Computadorizada eRessonância Magnética. A Radiologia Convencional é de pouca utilidade

Base do Crânio e forames

I OlfatórioII OpticoIII OculomotorIV TroclearV TrigeminalVI AbducenteVII FacialVIII VestibulococlearIX GlossofaringeoX VagoXI AcessorioXII Hipoglosso

Link para o navegador da base do crânio: Wayne State University

School of Medicine

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXTwVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=1885&hl=pt-BR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA&tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130&ei=mdimSdS8BdvFmQeBrKXyDQ&prev=/images%3Fq%3Dskul%2Bbase%26hl%3Dpt-BR

Occipital

Osso temporal

Esfenóide

Osso petroso / mastóide

Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo (pós contraste)Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóideDiagnóstico final: Cordoma

ENCÉFALO

MeningesHemisférios cerebraisHemisférios cerebelaresTronco cerebralNúcleos da baseTratos de substância branca

COMPARTIMENTOS

Fossas cranianas

1.Fossa anterior2.Fossa média3.Fossa posterior

1

2

3

Fossa anterior

O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais, lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médiasEstruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios frontais e etmoidais

Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório

Fossa média

Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior. A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio cavernoso. Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide

Fossa posterior

Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente sintomáticas.

Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório

MENINGES

Dura máterAracnóide Pia mater

Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular interna

Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide drenando LCR para os seios durais

Veias meníngeas: cursam através da dura mater Veias ponte: drenam sangue do tecido nervoso perfurando a dura drenando para os seios durais. Quando laceradas formam hematoma subduralVeias emissárias: drenam sangue do couro cabeludo para os seios durais

Esquemas anatômicos das meninges: foice do cérebro e tentório

TENTÓRIO

Compartimento infratentorial

Compartimento supratentorial

Propedêutica das meninges

• Tomografia Computadorizada• Ressonância Magnética• Cisternografia

Visibilização da meninge patológica

• Meningite• Hemorragias

– Extradural– Subdural– subaracnóide

• Tumores primário• Metástases

A meninge normal – com barreira hemato-encefálica integra – não

capta contraste

Meningite tuberculosaCaptação anômala de contraste pelas meningesTC com contraste

TC sem contraste = sangue é hiperdenso

Hemorragia Subaracnóide por ruptura de

aneurisma

HEMATOMA EPIDURAL:Entre a dura máter e a calota craniana

HEMATOMA SUBDURAL:Entre a dura máter e a aracnóide

TC sem contraste mostrando fratura parietal e hematoma hiperdenso, com formato biconvexo, respeitando as suturas. A imagem menor mostra hematoma bifrontal.

TC sem contraste. Mostra hematoma agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as suturas

Traumatismo de parto:Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a dura máter e a calota craniana

Ressonância Magnética

• Maior sensibilidade de contraste• Permite avaliar melhor o edema e a

repercussão da doença meníngea sobre o parênquima

• Permite diagnosticar isquemia/infarto• Permite estadiamento da hemorragia

Meningite por Criptococcus

Imagem ponderada em T1

Hipointensidade de sinal de ambas as insulas

Imagem ponderada em T2

Hiperintensidade de sinal de ambas as insulas

Imagem ponderada em T1 pós Gadolinium

Granulomas captando de forma patológica o

contraste

Meningite pneumocócicaRM – sequencia FLAIRDemonstra áreas de hipersinal no córtex fronto-temporal do lado direito – edema x isquemia

Imagens ponderadas em T2 – não se detecta anormalidades

Imagens ponderadas em Difusão – demonstram infarto

Meningioma

Imagem ponderada em T1

Massa isointensa com base de implantação

meníngea deslocando e comprimindo o encéfalo

Imagem ponderada em T2

Massa hipeintensa com areas de “flow-void” caracterizanso lesão hipervascularizada

Imagem ponderada em T1 pós GadoliniumIntensa captação

anormal do contraste

Tipo Tempo Componente principal T1 T2

hiperaguda Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperintensa

aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointensa

Sub-aguda precoce

4 – 7 dias Metahemoglobina intracelular

hiperintensa hipointensa

Sub-aguda tardia

> 7 dias Metahemoglobina extracelular

hiperintensa hiperintensa

crônica > 15 dias hemossiderina hipointensa Rima hipointensa circundando cavidade fluida

Estadiamento da hemorragia intracerebral à RM

Hemorragia hiperaguda

DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI

T1 T2

Hemorragia aguda

T1 T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1 T2

Hemorragia sub-aguda tardia

T1 T2

Hemorragia sub-aguda tardia

T1 T2

Hemorragia crônica

Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-Weighted MR Imaging of Intracerebral Hemorrhage Korean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183-191

T1 T2

Cisternografia• Injeção de contraste iodado não-iônico no espaço

subaracnóide• Atualmente tem se utilizado Gadolínium por via

subaracnóide• Detecção de fístula liquórica• Exame invasivo

TC mostra falha óssea no teto do etmóide (seta)

RM ponderada em T2 mostra liquido em célula etmoidal (seta)

RM ponderada em T1 pós- injeção subaracnóide de Gadolíneo demonstrando passagem do contraste do espaço subaracnóide para célula etmoidal (seta), caracteizando fístula liquórica

ENCÉFALO

Lobos frontaisLobos TemporaisLobos OccipitaisInsulaNúcleos da Base

HipotálamoTálamo

MesencéfaloPonteBulbo

Hemisférios cerebelares

Tomografia ComputadorizadaRessonância MagnéticaPETArteriografia

Télencéfalo

Diencéfalo

Tronco Cerebral

Cerebelo

ANATOMIA

Telencéfalo / Diencéfalo

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html

O link acima corresponde ao site: “The whole brain atlas” Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D. Vocês vão encontrar imagens de Tomografia

Computadorizada e Ressonância Magnética normais e patologicas do encéfalo

ANATOMIAVentrículos

Esquema 3D do sistema ventricularImportante compreender a distribuição espacial dos ventrículos para se localizar nas imagens (cortes) de TC e RM

Localização em esquema anatômico do plexo coróide nos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos – representado em vermelho

Importante conhecer a localização do plexo coróide, pois ele calcifica (calcificação fisiológica) e devemos fazer diagnóstico diferencial com calcificação patologica

Calcificação fisiológica do plexo coróide nos àtrios dos ventrículos laterais

Síndrome de Sturge-WeberCalcificação giral parietal Alargamento do plexo coróide do mesmo lado (seta)

ANATOMIANúcleos da base

Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos cornos frontais dos ventrículos laterais

Composto por:Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudadoNúcleo accumbens septiSubstancia nigra localizada no mesencéfalo

Cauda do n.caudado

TálamoPutamen

Cabeça do n. caudado

Globopálido

Amidala

Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na linha média, em situaçãoapra-sagital

Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os principais componentes dos núcleos da base

Cápsula interna

Amigdala

Cabeça do núcleo caudado

Corno temporal do ventriculo

lateral

Comissura anterior

Septo pelúcido

Corpo caloso

Corno frontal ventriculo

lateral

insula

Claustrum

Núcleo lentiforme (putamen + globo pálido)

Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta verde = tálamoA imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos os globos pálidos

ANATOMIATronco cerebral

Tronco cerebral:Mesencéfalo

PonteBulbo

INDICAÇÕES

RX Convencional

• Trauma• Pré-operatório• Anomalias da calota craniana• Patologias ósseas sistemicas

TC

• Praticamente um método de “screening”• Sem contraste EV

– Trauma– Cefaléia– Epilepsia crônica– Controle de hidrocefalia– Avaliação óssea / calcificações

TC sem contraste demonstrando inúmeras calcificações intracranianas

TC com contraste demonstrando inúmeros cistos parasitários, alguns deles exibindo captação anormal de contraste iodado = parasitos em degeneração

Neurocisticercose

TC COM CONTRASTE

Barreira hematoencefálica

• Permite a passagem de oxigênio e nutrientes mas bloqueia macro moléculas, hormônios, vírus, neurotransmissores e bactérias

• Protége o cérebro de substâncias estranhas provenientes da corrente sanguínea

• Mantém a homeostase cerebral

BHE X Contraste

• Algumas àreas /estruturas encefálicas não tem BHE– pineal , órgão subforniceal , órgão subcomissural ,

organum vasculosum of the lamina terminalis , eminência mediana hipotalâmica, neurohipófise, àrea postrema

ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE

VASOS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE

Encéfalo pós-contraste

BHE integra – não capta contraste

Quebra de BHE

Infecção, tumores, isquemia são causas de quebra da BHE com captação patológica de

contraste

TC com contraste demonstra captacão patológica de contraste iodado na periferia da lesão, definindo o centro necrótico e o edema da substância branca

TC sem contraste mostra lesão expansiva na porção rostral do corpo caloso,com muito edema

Glioma de corpo caloso

RM

Maior resolução de contraste• Patologias meníngeas,parenquimatosas e

ventriculares• Detecção precoce de isquemiaEstudos funcionaisPacientes alérgicos a contraste iodado

RM: contra-indicações, dificuldades, limitações

• Pacientes com clips de aneurisma ferromagnéticos

• Pacientes claustrófobos (sedação)• Necessidade de imobilidade tempo mais longo

que uma TC helicoidal• Menos sensibilidade que a TC para cálcio

TC sem contraste aparentemente normalRM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita

TC sem contraste demonstra com muita nitidez calcificações nos núcleos

denteados do cerebelo

RM com cortes ponderados em T2* - mostra calcificações, porém com menor

nitidez

Arteriografia

• Avaliação vascular arterial e venosa• Atualmente mais utilizada em procedimentos

terapêuticos (Radiologia intervencionista)• Para diagnóstico vem sendo substituída pela

Angio-TC e Angio-RM– Doença ateromatosa– Aneurismas– Má-formações vasculares

Patologias Encefálicas

• Congênitas• Tumorais• Adquiridas:

– Trauma– Inflamatórias / infecciosas– Vasculares– Degenerativas