ATLS

Abordagem ao Paciente Politraumatizado

Avaliação inicial

Cuidados definitivosCuidados definitivos

Medidas auxiliares

DR. LÚCIO COUTODR. LÚCIO COUTOUFBAUFBA

Trauma como Doença: Principal causa de morte em < 40 anos

2ª causa de morte na população geral

150.000 mortes/ano

3 desabilitados / morte

R$ 9 bilhões/ano (1/3 orçamento da saúde)

Brasil é o recordista mundial em mortes por arma de fogo (1 cada 12min)

3% população mundial = 13% dos homicídios

Álcool → 60% acid. Automobilísticos e 70% das mortes violentas

Objetivos:

Acesso rápido e acurado ( “hora de ouro” )

Ressuscitar e estabilizar por prioridade

Determinar as necessidades e capacidades

Viabilizar transferência para unidade primária

Garantir o melhor atendimento

Necessidade: 1976 Nebraska (EUA)

Trauma 1a causa de morte nas primeiras

4 décadas:

130.000/ano Brasil

3 pacientes desabilitados / morte

Linguagem comum

Redução da mortalidade

Distribuição trimodal das mortes:

1o PICO

2o PICO

3o PICO

1o Pico: Segundos a minutos

Causas:

Lacerações do cérebro, tronco cerebral e medula alta

Lesões cardíacas

Lesões de aorta e grandes vasos

Elevado obituário

Transporte rápido mortalidade

Prevenção

2o Pico: Minutos a horas

Causas:

Hematoma subdural e epidural

Hemopneumotórax

Ruptura de baço / fígado

Fraturas pélvicas

Lesões múltiplas com perda sanguínea

“Hora de ouro”

3o Pico:

Dias a semanas

Causas:

Mortalidade dependente do atendimento inicial

Conceito do ATLS:

Tratar primeiro a lesão com maior risco de vida

Diagnóstico definitivo não é tão importante

Tempo é essencial

Não causar danos:

Hipotermia

Lesão de coluna cervical

Cronologia previsível da morte:

A Via aérea com proteção de coluna cervical

B Respiração

C Circulação com controle hemorragia externa

D Incapacidade, estado neurológico

E Exposição e prevenção da hipotermia

Avaliação inicial:

Preparação pré- e intra-hospitalar

Triagem

Exame primário (ABCDEs)

Reanimação

Medidas auxiliares

Exame secundário e história

Medidas auxiliares

Reavaliação e monitorização contínuas

Cuidados definitivos

Fase pré-hospitalar:

Manter vias aéreas

Imobilizar o paciente

Controle de sangramentos externos

Tratar o choque

Transporte imediato a centro adequado

Dados do evento:

Hora, Mecanismo e história

Fase pré-hospitalar:Imobilização em bloco

Critérios de referência para centro de trauma:

Mecanismo do trauma:

Ejeção

Morte de passageiro acidente

Atropelamento pedestre

Acid. automobilístico:

> 64 Km/h

Deformidade > 50cm

Intrusão compartimento > 30cm

Tempo liberação > 20 min.

Queda > 6 metros

Capotamento

Impacto pedestre > 8 Km/h

Queda moto > 32 Km/h ou separação

motorista/moto

Fase intra-hospitalar:

Equipamentos de acesso a via aérea

Soluções aquecidas

Equipamentos de monitorização

Laboratório / radiologia

Medidas universais de proteção:

Luvas, máscara, proteção de olhos, avental

impermeável e perneiras

Triagem:

Acidente com Múltiplas vítimas:

Demanda não suplanta capacidade:

Priorizar doentes com risco de vida e múltiplas

lesões

Demanda suplanta capacidade:

Priorizar doentes com maior possibilidade de

sobreviver.

Exame primário:

Identificar e tratar concomitantemente lesões com risco de vida.

Duração 5 minutos

A - Vias aéreas:

Corpo estranho

Fraturas faciais

Fraturas mandibulares

Fraturas traqueo-laringeas

Proteção da coluna cervical:

Exame neurológico não afasta lesão

A - Vias aéreas:

Manobra de Jaw Thrust:

Anteriorização da manbíbula

Glasgow 8

Via aérea definitiva

Ciladas em via aérea (A):

Material:

Lâmpada queimada

Bateria gasta

Ruptura do balão

Impossibilidade de intubação após Miorrelaxante

Intubação em lesão incompleta / fratura de VAS

Fratura de coluna cervical

B - Respiração:

Exposição / inspeção do tórax

Ausculta / Percussão / Palpação

Lesões graves – Risco de vida imediato:

Pneumotórax hipertensivo

Tórax instável

Contusão pulmonar

Hemotórax volumoso

Pneumotórax aberto

B - Respiração:

Reanimação:

Iniciar tratamento imediatamente

Oxigenioterapia sob Máscara com Reservatório 12 l/min

Oxímetro de pulso

Cardioscopia

Acesso venoso

Contusão Pulmonar:

Lesão pulmonar subjacente

Sangramento intra-alveolar

Dispnéia + Crépitos

TTO: oxigenioterapia + VNI

HEMOTÓRAX:

Etiologia: trauma contuso / penetrante

Hemotórax volumoso + Instab. Hemodinâmica:

Lesão de grandes vasos / hilo pulmonar

Dispnéia

Choque (causa + comum no Trauma torácico)

MV ou abolido

Macicez à percussão

Hemotórax Volumoso

Toracostomia em Selo dágua

TÓRAX INSTÁVEL:

Fratura de 3 ou + costelas sucessivas

Em 2 segmentos

Insuficiência respiratória:

Dor e expansibilidade

Contusão pulmonar associada

Afastar Hemopneumotórax

TTO: Analgesia / VNI / VM

Tórax instável

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:

Mecanismo valvular:

Trauma fechado

VM com PEEP

Pneumotórax fechado

Desvio do mediastino

Colapso pulmonar

Retorno venoso comprometido

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:

Quadro clínico:

Desvio de traquéia

Dispnéia intensa

Estase de jugular

Expansibilidade diminuída

MV abolido

Diagnóstico CLíNICO

Tratamento: Drenagem pleural do 2o EIC LHC

Toracostomia fechada

Pneumotórax Aberto

Não explorar a lesão !

Curativo material plástico

Cobrir 3 lados pré-hospitalar

Afastar lesões intra-torácicas:

Clínica

Radiologia

Sutura simples

Pneumotórax aberto

Pneumotórax abertoCurativo 3 pontas – Pré-Hospitalar

B - Respiração:

Ciladas:

EOT + VM em pneumotórax

Radiografar doentes graves após EOT:

Pneumotórax

C - Circulação:

Hemorragia principal causa de morte pós-trauma

Hipotensão hipovolêmica até prova contrária

Clínica:

Nível de consciência

Cor da pele

Conduta:

Controle externo de hemorragias

C - Circulação:

Conduta:

Evitar torniquete (exceto amputação)

Evitar pinçamento às cegas

Hemorragias ocultas:

Partes moles (fratura óssea)

Tórax

Abdome

Retroperitôneo

Fratura de Ossos Longos

Fratura Fêmur - 1,5l Fratura Tíbia - 750 ml Fratura Braço - 750 ml

Alargamento do mediastino Hemotórax volumoso

Trauma Abdominal

Lesão esplênica lacerativaSangramento abdominal

Lesão esplênica

Fratura de Bácia

Compressão Lateral Bilateral

REANIMAÇÃO:

C - Circulação:

02 Catéteres calibrosos – Jelco 14 ou 16

Amostras de sangue:

Tipagem sanguínea e prova cruzada

Hemograma

Teste de gravidez

Ringer lactato 2 a 3 litros

Soluções aquecidas de 37 a 40 graus

Reserva de Sangue

Jelco Raio

Taxa de infusão

(ml/min)

Infusão 2l RL

(min.)

14 1,0 488 4,09

16 0,83 368 5,43

18 0,67 209 9,56

20 0,51 144 13,88

C - Circulação:

Ciladas:

Idoso tem menos taquicardia

Criança tem menos hipotensão

Atleta tem bradicardia relativa

Grávida é hipervolêmica

Uso de B-bloqueador

Marcapasso

Hipotermia e choque Oxímetro não confiável

D - Incapacidade / estado neurológico:

Método mnemônico (AVDN): A alerta V resposta ao estímulo verbal D resposta a dor N não responsivo

Causas de Nível de consciência: Hipoxia Hipovolemia TCE Drogas + álcool / Medicamentos

Cilada: Deteriorização posterior por hematoma

D - Incapacidade / estado neurológico:

Escala de coma de Glasgow (3-15): Abertura ocular

Espontânea 4

Comando verbal 3

A dor 2

Nenhuma 1

Melhor resposta motora Obedece comandos 6

Localiza dor 5

Flexão nornal (retirada) 4

Flexao anormal (decorticação) 3

Extensão anormal (decerebração) 2

Nenhuma (flácido) 1

Resposta verbal Orientada 5

Conversa confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Nenhuma 1

Classificação do trauma

Aberto ou fechado

Leve (GCS 14 - 15)

Moderado (GCS 9 – 13)

Grave (GCS 3 – 8):

Intubação

Pupilas anisocóricas

E - Exposição:

Expor todo paciente

Procurar lesões desapercebidas

Evitar hipotermia:

Cobrir o paciente

Flúidos aquecidos

Medidas auxiliares:

Radiografia obrigatórias:

Coluna cervical perfil

Tórax AP

Bacia AP

Grávida estudos essênciais

Radiografias Sala de emergência

Luxaçăo C5-C6 Fratura baciaHemotórax maciço

Medidas auxiliares:

Cilada – Posicionamento intra-craniano

Afastar Fratura de Base de Crânio

Sinal de Battle

Sinal do Guaxinim

SNG InapropriadaPosição Intra-craniana

Medidas auxiliares: Sonda vesical:

Sumário de urina e Débito Urinário

Contra-Indicada na Fratura de Bacia

Cilada Lesão de uretra

Sangue no meato peniano

Equimose perianal

Sangue no escroto

Deslocamento cranial da próstata

Fratura pélvica

Cdt: uretrografia

Medidas auxiliares:

USG FAST

Realizado pelo cirurgião

4 minutos

Pericárdio

Hepatorrenal

Esplenorrenal

Fundo de saco de Douglas

USG QSD

Medidas auxiliares:

Lavado peritoneal diagnóstico

SNG e Sonda vesical

Incisão infra-umbilical sob anestesia local

Gestantes e fratura de bacia supra-umbilical

Infundir 1000 ml de RL aquecido

Mistura adequada com conteúdo abdominal

Estudo do retorno

Medidas auxiliares:

Critérios de positividade

Sangramento volumoso

Conteúdo gastro-intestinal

Fibras vegetais ou bile

> 100.000 hemácias / mm3

> 500 leucócitos / mm3

Amilase > 250

Gram com presença de Bactérias

Salina introduzina no Abdome através da incisão

Medidas auxiliares:

Vantagens

Rápido

Realizado na emergência

Sensibilidade alta

Pacientes instáveis

Desvantagens

Especificidade baixa

Inviabiliza USG posterior

Invasivo

Não avalia retroperitôneo

Medidas auxiliares:

TC de abdome helicoidal

Demorado

Transporte ao setor de radiologia

Perda de contato com o doente

Sensibilidade e especificidade elevadas

Hemodinâmico normal

Alergia ao contraste

“ “ CONSIDERAR NECESSIDADE CONSIDERAR NECESSIDADE

DE TRANSFERÊNCIA” DE TRANSFERÊNCIA”

EXAME SECUNDÁRIO:

“ DEDOS E TUBOS EM TODOS OS ORIFÍCIOS ”

Exame secundário:

História (AMPLA):

A lergia

M edicamentos

P assado médico / prenhez

L íquidos e alimentos

A mbiente e eventos do trauma

Exame secundário:

Cabeça:

Lacerações, contusões, fraturas

Olhos:

Acuidade visual

Pupila

Hemorragias

Lesões penetrantes

Remover lentes de contato

Exame secundário:

Evitar SNG nasal

Trauma maxilo-facial sem sangramento ou obstrução

Tratamento após estabilização

Exame secundário:

Coluna cervical e pescoço:

Dor ao longo da coluna

Enfisema subcutâneo

Desvio de traquéia / estase de jugular

Fratura de laringe

Lesão penetrante além do platisma

Sangramento ativo, hematoma ou frêmito arterial

Paralisia MMSS

Ciladas:

Lesão da íntima de art. carótida

Exame secundário:

Pulmões:

Lesões simples:

Pneumo / hemotórax simples

Fratura de costela

Contusão pulmonar leve

Lesão músculo-aponeurótica isolada

Hérnia diafragmática

Enfisema subcutâneo

Pneumotórax simples

Hemotórax simples

Hemopneumotórax

Fratura de Costela + Pneumotórax

Gastrotórax Laceração diafragmática

Hérnia diafragmática

Abordagem ao Paciente Politraumatizado Enfisema Subcutâneo

Exame secundário:

Abdome:

Hipotensão inexplicada + TCE, álcool ou drogas

Achado abdominal duvidoso

Ciladas:

Fratura de bacia

Simula abdome agudo

Lesões retroperitoneais

Pâncreas

Duodeno

Exame secundário: Períneo / reto / vagina:

Uretra Contusões, hematoma, laceração, sangramento

Próstata Elevada

Reto Laceração, sangramento e tonicidade esfíncter

Vagina Sangramento e laceração

Gravidez

Ciladas:

Lesão de uretra na mulher

Gravidez precoce não detectada

Exame secundário: Sist. Músculo-esquelético:

Contusões, deformações, equimose e dor

Dor à palpação do anel pélvico

Sensibilidade / motricidade

Pulsos periféricos

Ciladas:

Perda sanguínea de fraturas pélvicas

Lesão de ossos das mãos, punhos e pés

Lesões peri-articulares

Sind. compartimental

Exame secundário: Sistema nervoso:

Avaliação sensorial / motora das extremidades

Escala de Glasgow

Pupilas

Piora neurológica reavaliar ABCDE (hipóxia e hipovolemia)

Tratamento cirúrgico:

Hematomas sub- e epidurais

Fraturas com afundamento

Ciladas:

Manobras que aumentam PIC

Fratura de crânioFratura frontal E com afundamento, contusão adjacente e

pneumoencéfalo

Contusões cerebrais:

Mais comuns nos lobos frontais e temporais

Podem expandir

Tratamento geralmente conservador

Exame secundário:

Hematoma extradural Hemorragia extradural Parietal direita

Lente biconvexa

0,5% dos TCE

9% dos pacientes comatosos

Expansão rápida

Intervalo de tratamento curto

Exame secundário:

Hematoma Subdural

30% TCE graves

Lesão subjacente mais grave

Recobrem todo hemisfério

Lesão côncava

Pior prognóstico

Exame secundário:

Hematoma subdural à esquerda

Compressão de ventrículo lateral homolateral

Hemorragia intracerebral e intraventricular

FAF: projétil na base do crânioHematoma intracerebral e pneumoencéfalo

REAVALIAÇÃO:

Contínua !!!

Parâmetros hemodinâmicos e oximétricos

Escala de Glasgow

Diurese:

0,5 ml/Kg/h adultos

1,0 ml/Kg/h crianças

Analgesia

Registro e considerações legais:

Prontuário:

Preenchimento cronológico e completo

Consentimento para tratamento

Evidência forense:

Roupas

Projétil

Dosagem sérica de álcool e drogas

Informações pertinentes à transferência:

1 - História do doente

2 - Achados do exame físico

3 - Tratamento instituído

4 - Resposta do doente ao tratamento

5 - Testes diagnósticos e resultados

6 - Necessidade de transporte

7 - Método de transporte

8 - Tempo previsto de chegada

Conclusões:

Trauma é uma patologia complexa

Maior causa de morte em adultos jovens

Referência rápida e adequada reduz mortalidade

Atendimento sistematizado reduz mortalidade e previne lesões associadas

Equipe multidisciplinar

Deve-se avaliar necessidade de Transferência precocemente

Obrigado !

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