Post on 07-Apr-2016
AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS QUE AVALIAM A EFICÁCIA QUE AVALIAM A EFICÁCIA
TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
Adaptado de José Ueleres Braga
Prof.ª Ana Maria Ramalho
Prof.ª Valeska Figueiredo
Prof.ª Yara Hahr Hokerberg
População com a condição de interesse
Selecionados: população de
estudo
Grupo experimental
Grupo controle
DESFECHOS
favorável
desfavorável
favorável
desfavorável
DESENHO BÁSICO DO ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Grupo experimental
DESFECHOS
favorável
desfavorável
Ensaios Clínicos Controlados• Antes de qualquer apreciação metodológica, é importante
avaliar se o estudo foi submetido a alguma apreciação ética...
– Em geral esta informação está registrada na seção de Métodos ou no último
parágrafo da Introdução
• Um ensaio clínico só pode ser iniciado após submissão e
aprovação do projeto por um Comitê de Ética em Pesquisa –
Plataforma Brasil
– Resolucão 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde
• atualização da Resolução 196/196
– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)– Referenciais da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e
equidade
• A intervenção foi definida de modo claro e objetivo? E o(s)
desfecho(s) estudados?
– Diferença entre medicamento, fármaco e esquema terapêutico estudado dose,
frequência, duração, etc.
– Qual o resultado esperado para a intervenção? Cura, melhora, alteração de
resultados de testes laboratoriais, prevenção de doenças, aumento do tempo de
sobrevida, etc.
– Como estes desfecho serão avaliados/medidos? Quais os critérios de definição
utilizados?
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento foi
randomizada? Os grupos eram similares no início do ensaio?
– Houve randomização?
– A randomização funcionou?
– Observar as características prognósticas dos pacientes do grupo de
tratamento e controle na "entrada" ou "nível básico" ("baseline") do
estudo. Embora nunca saibamos se existe similaridade para fatores
prognósticos desconhecidos, ficamos mais tranquilos quando os fatores
prognósticos conhecidos estão sutilmente balanceados.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes, seus médicos e os demais membros da equipe do
estudo estavam "cegos" quanto ao tratamento para evitar o
viés de aferição?
– Pacientes conscientes do tratamento experimental possivelmente têm uma
opinião sobre sua eficácia, o que também ocorre para os que estão
mensurando as respostas ao tratamento (médicos, enfermeiros, profissionais
de saúde). Essas opiniões, sejam otimistas ou pessimistas, podem distorcer
os resultados do estudo.
– Estudo duplo-cego
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Exceto pela intervenção experimental, os grupos foram
tratados igualmente?
– Se um grupo é acompanhado mais atentamente, é mais provável
que os eventos sejam relatados ou que os pacientes sejam tratados
com intervenções estranhas ao estudo.
– Intervenções outras que o tratamento em estudo, quando
aplicadas de modo diferenciado entre os grupos de tratamento e
controle distorcem os resultados ("cointervenções").
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Todos os desfechos clinicamente importantes foram
considerados?
– Tratamentos são indicados quando eles fornecem importantes benefícios
– O que se busca é a evidência de que os tratamentos melhoram os
desfechos importantes para os pacientes (e. g. prevenir a hospitalização
por insuficiência cardíaca ou diminuir o risco de infarto do miocárdio)
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes que entraram no ensaio foram adequadamente
contados e considerados em sua conclusão? O seguimento foi
completo para evitar viés da perda de seguimento?
– Cada paciente que entrou no ensaio deve ser seguido e contado em sua
conclusão. Se ocorreu "perda de seguimento", a validade do estudo pode está
comprometida.
– Os pacientes perdidos podem ter diferentes prognósticos em relação aos que
continuaram no estudo, e podem ter desaparecido porque eles sofreram
desfechos adversos (pioraram ou morreram) ou porque eles estavam indo bem
e, portanto, não sentiram necessidade de retornar à clínica para avaliação
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram
randomizados?
– Nos ensaios clínicos, os pacientes algumas vezes esquecem de tomar o seu
remédio ou mesmo recusam completamente seu tratamento. Estes devem
ser excluídos das análises de eficácia? NÃO! princípio da "intenção
de tratar" (intention-to-treat).
• Análise por intenção de tratar: todos os sujeitos devem ser analisados nos grupos para
os quais foram randomizados, independente de terem ou não completado o tratamento
prescrito => MELHOR QUALIDADE!!!
• Análise por protocolo: inclui apenas aqueles que completaram o esquema terapêutico
sem qualquer desvio do protocolo
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Qual foi o tamanho do efeito da intervenção estudada?
– Risco relativo (RR)
– Redução absoluta do risco ou risco atribuível (RAR)
– Redução relativa do risco (RRR)
– Número necessário a tratar - “Number Needed to Treat”-(NNT).
NNT=1/RAR.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS TERAPÊUTICOS
Pac. curados = a+cPac. ñ.curados = b+dPac. Tr.exp. = a+b
Pac. Placebo = c+d
RR = a/(a+b)/ [c/(c+d)]
NNT = 1/RAR
RAR = [a/(a+b)] - [c/(c+d)]RRR = (1 -RR)100
cura
RESPOSTA AOTRATAMENTO
Tratamentoexperimental
Placebo outrat.convencional
s/cura
a b
c d
a+c
a+b
b+d
c+d
MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS TERAPÊUTICOS
Coutinho & Cunha. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005
• Qual foi a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
– Estimativas pontuais e intervalares. Intervalo de confiança das medidas
de efeito e/ou o p valor para apreciar a significância estatística dos
resultados. Qual o nível de confiança aceitável? Em geral 5%.
– Não basta a intervenção ter se mostrado eficaz em termos de suas
medidas de efeito, é necessário avaliar se estas medidas de efeito têm
significância estatística!!!
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os resultados são clinicamente significativos?
– Por outro lado, os resultados da pesquisa devem ter significação clínica
além de “estatisticamente significantes”.
– Enquanto a precisão (significância estatística) depende do tamanho
amostral, a relevância clínica depende das implicações no prognóstico do
paciente.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os benefícios do tratamento são equivalentes aos potenciais
danos e custos?
– O impacto de um tratamento está relacionado não apenas a sua redução do
risco relativo, mas também ao risco de um desfecho adverso para o qual foi
planejado para prevenir. Uma boa medida para avaliar esta situação é o
NNT , isto é, o inverso da redução absoluta do risco (1/RAR) que
corresponde ao número de pacientes que deverão ser tratados para prevenir
um evento
– Por exemplo, quantos pacientes eu preciso tratar para prevenir uma morte
seguida a um ataque brando do coração em paciente de baixo risco com este
medicamento?
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIAAPRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
Guidelines• CONSORT statement
– Guideline que reúne os principais aspectos metodológicos a serem
apresentados em uma publicação
• JADAD scale
– Escore de qualidade usado para selecionar artigos para revisão
sistemática
– baseado em 3 itens:
• Randomização• Cegamento• Perda de seguimento
JADAD scale
Escore de Qualidade
(Jadad et al, 1996)
http://www.prosit.de/images/3/36/Assessing_the_Quality_of_Reports_of_Randomized_Clinical_Trials_Is_Blinding_Necessary.pdf
REVISÃO SISTEMÁTICA e REVISÃO SISTEMÁTICA e METANÁLISE:METANÁLISE:
• ALTERNATIVA para o número crescente de publicações ...
• Síntese útil para a decisão clínica, pois seleciona as
publicações de diversas bases segundo critérios de qualidade
• “... Uma revisão que é preparada utilizando uma abordagem
sistemática para minimizar viéses e erros aleatórios...” (Chalmers e Altman, 1995. Systematic Reviews in Health Care)
• Permite combinar os resultados de vários estudos
• A síntese quantitativa destes resultados é denominada
METANÁLISE