Post on 07-Apr-2016
DengueInterno: Thiago Taya Kobayashi (UC09061111)
Orientador (a): Dra. Carmen Lívia
Curso de MedicinaInternato do 11º Semestre
Pediatria
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de novembro de 2014
Introdução Dengue
Dengo/Dengoso Deambulação com movimentos lentos e gestos contínuos
Principal Arbovirose humana Benigna, febril, aguda, de curta duração (3 a 5 dias), rash
inconstante, dores generalizadas (clássica) e hemorragias/choque (hemorrágica)
Transmissão Picada por artrópodes
Aedes Aedes aegypti., Aedes albopictus.
45 dias de vida Reservatórios que acumulam água (ovos na superfície e nas
paredes) Infectados podem passar o vírus às suas crias
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Introdução
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Epidemiologia Dengue
50 a 100 milhões de pessoas/ano (OMS) Em > 100 países (exceto os da Europa) 550 mil hospitalizações/ano 20 mil óbitos/ano Êndemo-epidêmica na Ásia e epidêmico na África e na
América (pantropical) Muitas epidemias nos últimos 50 anos
Urbanização Américas
1981 (Epidemia em Cuba – 100 mil hospitalizações) Den 1 e Den 4 (Roraima) Den 2 em 1990 e Den 3 em 2000 no RJ (Dengue Hemorrágica) Den 3 (última epidemia no Brasil – 2002, com 800 mil casos
registrados) Brasil (maior número de casos no mundo de 1995 a 2003)
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Epidemiologia Dengue
Período de Incubação 2 a 7 dias
Período Virêmico 1 dia antes até o 6º dia do início dos sintomas
Transmissibilidade Imunidade Homotípica
Permanente Imunidade Cruzada
Temporária (meses) Forma Hemorrágica
Infecção → Infecção por outro Sorotipo Letalidade no Brasil
4 a 6,5%
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Patogenia Dengue
Infecção (picada do Aedes) → Vírus introduzido na pele Infecção de células dendríticas e macrófagos →
Acometimento linfonodal regional (24 horas) Viremia
3 a 7 dias após a picada e dura de 3 a 6 dias (desaparecimento da febre)
Macrófagos, monócitos e linfócitos B → Mais acometidos Determinantes antigênicos Sorotipo-Específicos →
Imunoglobulinas (Ig’s) Resposta cruzada parcial Neutralização viral + Ativação do Complemente +
Citotoxicidade Celular Denpendente de Anticorpos (ADCC) Linfócitos T
Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc,
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Patogenia Dengue
Linfócitos T Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc.
Pós-fase febril Convalescença ou Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) ou
Síndrome do Choque da Dengue (SCD) Febre Hemorrágica da Dengue
Imunoamplificação por meio dos anticorpos Infecção 1ª → infecção 2ª (outro sorotipo)
Ig’s para sorotipo 1º facilitam a infecção celular por outros sorotipos ↑ Produção de mediadores inflamatórios
Aumento da permeabilidade vascular Trombocitopenia (supressão medular e ↑ da destruição
periférica)
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
Manifestações Clínicas Dengue Clássica
Febril auto-limitada Febre súbita, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia,
artralgia, astenia e prostração Naúseas, vômitos, dor abdominal, linfadenopatia e
exantema macular Assintomático
Viragem sorológica + Apresentação mais comum Forma Hemorrágica sem infecção 1ª?
Oligossintomática Febre indeterminada + Exantema + Prostração
SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013.
829 p.
Manifestações Clínicas Dengue Clássica
Típica Febre Dores intensas generalizadas (musculares,
osteoarticulares e retro-orbitárias) Exantema Maculopapular ou Morbiliforme (30%) após 1
a 2 dias da deferverscência Poupa regiões palmoplantares Remissão do exantema → prurido palmoplantar
Pequenos Focos Hemorrágicos (epistaxe, petéquias e etc.) Redução da febre → Petéquias nos MMII, axilas, punhos,
dedos e palato Dificuldade na deambulação
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Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD (3%)
Estigma: Aumento da Permeabilidade Vascular Infecção 2ª ou 1ª em lactentes
Quadro Clínico Febre súbita + Sintomas da Dengue Clássica 5 a 7 dias → Defervescência → Específicos da FHD
Dor abdominal intensa + Extravasamento de plasma/Choque + Trombocitopenia (supressão medular e aumento da destruição periférica) + Hemorragias Crianças: FHD e SCD surgem no 3º dia da doença
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Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD
Classificação (OMS) Grau I: Prova do laço positiva Grau II: Sangramento espontâneo Grau III: Hipotensão (SCD) Grau IV: Pulsos periféricos impalpáveis e/ou Sons de
Korotkoff inaudíveis (SCD) Derrame Pleural e Ascite → SCD Consciência intacta Curso rápido
Óbito em até 24 horas ou recuperação rápida após reposição de fluidos
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Manifestações Clínicas Critérios para o diagnóstico de FHD (OMS)
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Febre atual ou recentePlaquetometria < 100.000 cél/mm3Manifestações Hemorrágicas- Prova do Laço Positiva- Petéquias, equimose ou púrpura- Sangramento de mucosa ou gastrointestinal- Hematêmese ou melenaEvidência objetiva de extravasamento plasmático (pelo menos um dos seguintes):- Aumento do hematócrito- Ascite ou Derrame Pleural- Hipoproteinemia
Manifestações Clínicas Manifestações Atípicas
Neurológicas- Encefalopatia, meningite asséptica, encefalite- Hemorragia intracraniana, trombose- Mono ou polineuropatia, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de BellGastrointestinais- Hepatite aguda/fulminante- Colelitíase acalculosa- Pancreatite aguda- Diarréia febrilRenais- Síndrome Hemolítico-Urêmica- Insuficiência RenalCardíacas- Miocardite, pericardite- Distúrbio de conduçãoRespiratórias- SARA- Hemorragia pulmonarOutras- Rabdomiólise- Rotura esplênica espontânea
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Manifestações Clínicas Gestação
Sem evidências de teratogenicidade Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade Imunidade passiva
Proteção sorotipo-específica Dengue Hemorrágica no lactente por infecção 2ª por
outro sorotipo
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Manifestações Clínicas Quando suspeitar de Dengue
Febre com duração de até 5 diasPresença de pelo menos dois dos seguintes sintomas:- Cefaléia- Dor retro-orbitária- Mialgia- Artralgia- Prostração- ExantemaDeve ter estado em área de transmissão de Dengue nos últimos 15 dias
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Diagnóstico Clínico-Epidemiológico Prova do Laço
Pode ser positiva na forma Clássica e na FHD Laboratorial
Leucopenia, trombocitopenia, elevação de AST, linfocitose atípica
Hemoconcentração (Hematócrito > 120% do basal) → FHD/SCD
Crianças: > 42%; Mulher: > 44%; Homens: > 50% Coagulograma
↑ TP, TTPA e TT; ↓ Fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator IX, antitrombina e alfa-antiplasmina
Confirmação Isolamento Viral (PCR)
Primeiros dias da doença (período febril/virêmico) Sorologia (ELISA)
IgM (após o 6º dia da doença) IgG (em amostras pareadas – conversão sorológica)
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Diagnóstico Diagnóstico Diferencial
Influenza Enterovírus Sarampo Rubéola Mononucleose Sepse Meningococcemia Malária Leptospirose Febre Tifóide Febre Amarela
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Tratamento Base
Monitoramento contínuo Reposição hídrica adequada Reconhecimento precoce dos Sinais de Alerta
Dor abdominal intensa e contínua
Extremidades frias/cianose
Vômitos persistentes Taquisfigmia filiforme
Hipotensão postural Agitação/Letargia
Hipotensão arterial Redução da diurese
P.A. convergente (< 20 mmHg) Hipotermia súbita
Hepatomegalia dolorosa Hemoconcentração súbita
Hematêmese/Melena Desconforto respiratório
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Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva (OMS)
Grupo A Sem sinais de alerta ou manifestações hemorrágicas
Sorologia/confirmação para todos (não epidêmico) e por amostragem (epidêmico)
Tratamento ambulatorial → REIDRATAÇÃO ORAL + Sintomáticos Evitar SALICILATOS e antiinflamatórios
Orientação (Sinais de Alerta) Reavaliação → 1º dia sem febre
Grupo B Manifestações hemorrágicas espontâneas e/ou Prova do
Laço positiva Sem repercussão hemodinâmica ou sinais de alerta
Sorologia/confirmação e Hemograma em TODOS
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Tratamento
SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013.
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Tratamento
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Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva
Grupos C e D Transfusão de Plaquetas
Hemorragia Visceral Importante com Trombocitopenia < 50.000
Trombocitopenia < 100.000 Sem evidências para o uso de Corticosteróides na SCD Manejo do Choque → Reabsorção do Plasma
Extravasado Queda adicional do Hct mesmo com a suspensão da H.V. Hipervolemia, Insuficiência Cardíada, Edema Pulmonar e
etc. DIURÉTICOS
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Manejo Clínico Hidratação
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Grupos A e B (aumento do Hct < 10% do valor basal)
Criança: Reposição líquida de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar) + reposição de perdas com SRO.Adulto: 60 a 80 ml/kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros).
Grupo B (aumento do Hct > 10% do valor basal
Criança: SRO 50 a 60 ml/kg em 4 a 6 horas. Se necessário, HV com SF 20 ml/kg em 2 horas.Adulto: 80 ml/Kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros). Se necessário, HV (1/3 SF + 2/3 SG a 5%) – ½ do volume nas primeiras 4 a 6 horas.
Grupo C Criança: Expansão com SF de 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais.Adulto: 25 ml/kg (1/3 SF + 2/3 SG 5%) em 4 horas.
Grupo D Criança: Expansão com SF 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais.Adulto: 20 ml/kg/horas com SF (repetir até 3 vezes)
Manejo Clínico Pacientes de Alto Riso
SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013.
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Lactentes com idade inferior a 1 anoPacientes obesos ou com sobrepeso
Pacientes portadores de doença de base (Ex: talassemia, deficiência de G6PD, cardiopatia
e etc.)
Manejo Clínico Critérios para Internação Hospitalar
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Preocupação excessiva da família ou impossibilidade de acompanhamento
Há baixa ingestão de líquidos ou o paciente alimenta-se malSangramento espontâneo
Plaquetometria < 100.000 cél/mm3 e/ou Hematócrito elevado (10 a 20%)
Piora clínica na defervescênciaDor abdominal intensa e vômitos
Desidratação significativa exigindo reposição endovenosa de fluidos
Sinais de choque
Conclusão Dengue
Doença auto-limitada de bom prognóstico na maioria das vezes
Diagnóstico e tratamento (reposição hídrica) precoces são os principais determinantes (FHD/SCD)
Com terapia intensiva e suporte: mortalidade < 1% Óbitos: Choque prolongado, hemorragia profusa, excesso
de fluido e insuficiência hepática aguda com encefalopatia
Vacinas em estudo Vírus vivo atenuado e Quiméricas com cepa de Febre Amarela
Vacina Tetravalente (4 sorotipos da Dengue) Controle do vetor em áreas endêmicas + Educação Viagens para áreas endêmicas → Utilizar medidas
protetoras contra os vetores
SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013.
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Caso Clínico
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Identificação: Y. F. C. O., 7 anos e 11 meses de idade, escolar, natural e
procedente de Santa Maria da Vitória – BA. Queixa Principal
“Fezes enegrecidas, há 5 dias.” História da Doença Atual
No dia 03/03/2009 paciente iniciou quadro de cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, a qual melhorava com uso de Paracetamol e que persistiu por 2 dias e esteve assintomática no dia 05/03. No dia 06/03 paciente iniciou quadro de febre aferida (38 a 39,0°C) refratária à antitérmicos, associada a náuseas e mialgia global, comparecendo ao PS local aonde recebeu prescrição de Nimesulida, Ibuprofeno, Sulfametoxazol + Trimetoprim e Metoclopramida (receituário com a mãe), havendo defervescência após 2 dias, quando a paciente apresentou epigastralgia e queda do estado geral. No dia 08/03 paciente foi internada em hospital local e durante internação houve piora da epigastralgia, e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas (melena?), pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03 paciente recebeu alta com orientações para uso de Amoxicilina, Nimesulida, Polivitamínico + Polimineral, Ibuprofeno e AAS tamponado.
Caso Clínico: Dengue
Camila Venuto
Caso Clínico HDA
Paciente evoluiu em domicílio com piora da diarréia/melena, astenia, vômitos e piora do estado geral no mesmo dia da alta hospitalar, retornando e sendo reinternada (10/03). Paciente evoluiu em internação hospitalar com trombocitopenia e utilizou Ceftriaxona e foi tansferida ao HMIB no dia 12/03/2009 (informações do relatório médico de transferência).
Antecedentes Pessoais: Alérgica à Dipirona e à AAS (SIC) 1 internação aos 3 anos por baixo peso e hiporexia
Antecedentes Familiares: Pai (Hipertrigliceridemia); Irmão (Convulsão Febril aos 2
anos) Antecedentes Sociais:
Reside em casa em região urbana, com esgoto à céu aberto. Mãe relata epidemia de dengue na região de origem (vários
da família já receberam este diagnóstico)
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Caso Clínico Exame Físico:
Ectoscopia BEG/REG, hidratada no limiar e algo hipoativa. AR, ACV, ABD, NEURO e EXT sem anormalidades.
HD: 1) GECA? 2) Melena A/E
CD: Dieta obstipante + H.V. de manutenção Holliday 120%
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‘ 07/03 10/03 11/03 12/03 13/03 14/03Hg 11,8 12,3 9,5 10,8Htc 35 37 28,5 32,7Plaq 112.000 54.000 130.000 79.000 65.400 167.000Leuco 4.200 11.000 6.600 5.000 4.000Bast 10 4 1 2 0Seg 68 56 41 44 30Eos 2 0 2 3 2Linf 16 35 47 48 61Mono 4 5 7 3 7Vhs 10 17 50Ur/Creat 36/0,7 21/0,5 17/0,4TGO/TGP 22/19 55/ 65/40Na/K 140/3,5 143/4,4Fal/GGT 227/41LDH 738Amilase 92INR 1OUTROS EAS:
Ptot 2+,Pióc 10Cil. Gran.
Sangue oculto nas fezes 4+
EAS normal
Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar
13/03/2009 Epigastralgia importante + hiporexia + melena Hipocorada, hipoativa. ABD: RHA reduzidos, tenso e com dor difusa à palpação
profunda. HD;
HDB + Dor Abdominal A/E Anemia Trombocitopenia Peritonite? Dengue?
Sorologia CD:
Dieta Zero + Omeprazol + H.V. Holliday 100% + Parecer da CIPE Exames Laboratoriais
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Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar
14/03/2009 Dieta liberada + Melhora da epigastralgia Melena persistia CIPE descartou condições cirúrgicas
HD: HDA (Púrpura Trombocitopênica?) Infecção Viral? Efeito Adverso dos AINE’s?
17/03/2009 Assitomática + Omeprazol + Melhora do aspecto fecal EDA: Duodenite erosiva com nodosidade leve Sorologia para Dengue: IgM e IgG positivos. HD:
Dengue + Efeito Adverso dos AINE’s
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Referências Bibliográficas SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN,
Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.
ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.
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Thiago Taya Kobayashi
Caso Clínico: Dengue
Camila Venuto
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoDENGUE PERINATAL!
O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos,desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.
[Perinatal dengue].Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.
Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo Integral!
Clicar Aqui!
Recém-nascido com dengue apresenta sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase
convalescente da dengue