Doença coronária

Medicina II

R Palma Reis

Abordaremos (1)• 1. Dados Epidemiológicos

– Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo– Factores de risco de DAC– Estratégias de prevenção da DAC

• 2. Expressão clínica da DAC– Pelo grau de oclusão– Situações dinâmicas– IMS; Angor com coronárias normais– Factores não ateroscleróticos de DAC

Abordaremos (2)• 3. Avaliação do doente coronário

– Situação aguda – o doente com dor torácica– Situação crónica – o d. com angor de esforço e

com enfarte antigo

• 4. Princípios de terapêutica da DAC– Angor estável– Síndromes coronárias agudas– Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio

• 5. Terapêutica cirúrgica da DAC

Dados Epidemiológicos

Portugal

Média Europeia

Mortalidade padronizada por doença do sistema circulatório

Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000

250

300

350

400

450

500

550

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Mortalidade padronizada por doença isquémica do coração

Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000 Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000

Portugal

Média Europeia

7070

8080

9090

100100

110110

120120

130130

140140

150150

160160

170170

180180

19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005

Mortalidade padronizada pordoença vascular cerebral

Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000 Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000

5050

100100

150150

200200

250250

300300

19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005

Portugal

Média Europeia

Esperança de vida à nascença

66

68

70

72

74

76

78

80

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal

EU average

060101 +Life expectancy at birth, in years

PortugalMédia europeia

E A NÍVEL MUNDIAL?

2020: DAC - mortalidade total aumenta

• Envelhecimento da população mundial• Aumento da população urbana• Agravamento de alguns factores de risco

“comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes, obesidade, dislipidemia...

• Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em desenvolvimento

• DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidadeWhite Book, World Heart Federation, 1999

Idade

Estria Gorda

Placa Fibrosa

Placa complicada

P. 3ªP. 3ª

P 2ªP 2ª

P 1ªP 1ª

Progressão da Aterosclerose

Factores de Risco de DAC

Modificáveis Não Modificaveis

Tabagismo

Hipertensão

Lipidos

Obesidade

Diabetes

Inactividade Física

História familiar Sexo

Idade

Cálculo do risco de D vascular a 10 anos

Score - SEC -2003

Estratégias de intervenção

Lógica

Estratégia de Alto Risco- 1

40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 % superiores de Risco Combinado da distribuição da Colesterolemia, HTA e Tabagismo

Aumento do Risco Vascular

Estratégia de Alto Risco - 2

% Redução Risco Absoluto DAC com a redução do colesterol total

Colesterol sérico (mg/100ml)

Risco Relativo-50

-25

-7.5

150 200 250 300

4

2

10.70

Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)

Estratégia Populacional - Lógica

Risco Individual eRisco Populacional

Distribuição PADistribuição PA Risco

Indiv.RiscoIndiv.

Acidentes VascularesAcidentes Vasculares

Aci

deen

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Mór

bido

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n)A

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(n)60

50

40

30

20

10

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30

20

10

0

40

30

20

10

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40

30

20

10

0100 120 140 160 180 200100 120 140 160 180 200

PA Sistólica (mmHg)PA Sistólica (mmHg)

Ris

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%)

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)D

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%)

(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)

ESC/ESH/EAS consensus

(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)

ESC/ESH/EAS consensus

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

Estratégia Populacional

Frequência

F. Risco - PA / Colesterol na população

Valor médio População

Estr. Populacional

E. Alto Risco

HTA

Colesterol

Qual é o caminho?

Abordagem Global

Estratégia Estratégia Populacional Populacional

EstratégiaEstratégiaAltoAlto

RiscoRisco

NormasNormasGeraisGerais

S.PúblicaS.Pública

TratamentoTratamento

RastreioRastreioda da

PA / Colest.PA / Colest.

Expressão clínica da DAC

Expressão da DAC e grau de oclusão

• Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses

• Grau de obstrução– < 50 % - Assintomática– 70 – 80 % - Angor de esforço– 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio

Situações dinâmicas• Angor de espasmo

– Clínica– ECG– Abordagem terapêutica

• Placa instável– Angor em crescendo – Angor instável– Enfarte agudo

Angor com coronárias normais

• Também chamado síndrome X

• Tipicamente– Mulheres de meia idade, com angor variável e

sem FR;– PE positiva +- Cintigrafia;– 1/3 HTA e HVE;– Fisiopatologia – D micro-vascular?

Isquemia miocárdica silenciosa

• Por falta de receptores / sensibilidade à dor– Mais frequente em idosos, diabéticos e após

transplante cardíaco– Pior prognóstico

• Isquemia insuficiente para dar dor– Associados a isquemia sintomática

– Melhor prognóstico

Causas não ateroscleróticas de isquemia miocárdica

• Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED,

Artrite Reumatoide

• Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia

• Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção

Ao ou coronária

• Embolos coronários – endocardite

• D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala

• Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica

• Hematológicas – policitemia, trombocitose

• Outras - COCAÍNA

Avaliação do doente coronário

Dor torácica - Síndrome coronária?• Obter:

– História clínica detalhada• Antecedentes• Tipo de dor• Factores de risco

– ECG

– Enzimas (troponina, CK, MB)

• D. Coronária tem DD com:– Dor musculo-esquelética

– Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta

Evolução do ECG no EAM

Evolução enzimática após EAM

Avaliação do doente com EAM

Classes de KillipClasse Clínica Mortalidade

I Sem sinais de estase < 5%

II Estase < 50 %; S3 ~ 20 %

III Estase > 50 %; EPA ~ 40 %

IV Choque ~ 90 %

Avaliação do doente com angor estável

• Clínica– É angor?– Factores de risco (teoria Baysiana)– Oclusão fixa / espasmo ou ambos?

• Exame objectivo – Normal• ECG, ECO – Normais• Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade

Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica

Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica

Avaliação d. com enfarte antigo• Clínica

– Capacidade funcional

– Angor pós enfarte?

– Intervencionar Factores de Risco

• ECG / Rx torax• Ecocardiograma – dimensões e função VE• PE – capacidade funcional e isquemia de esforço• Coronariografia - eventualmente

Princípios de terapêutica da DAC

Angina Mecanismo

Gastos O2 Entregas O2

Inventário de Meios Terapêuticos

1. NITRATOS

2-BLOQUEANTES

3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO

4. CIRURGIA

Obstrução

Espasmo

Nitratos

> IdadeEsforço fixo

Outros fac. riscoOutrs obstruções

< IdadeRepousoEsf. VariáveisStressS/ fac.riscoFen. RaynaudF. Estase

ICT (Indíce card/tor) > 50%DPCOIDOSOD.V.Perif.

C/CIS/CI

ß Bloq.

Ant. Ca++ Ef. Sec.

Ef. Secundários < DOSEMudar A..Ca+

Control.Não Control.

+ ß Bloq. + Ant. Ca++

Control.Não Control.

N. Control.Control

Ant. Ca++

Control.

Coronariografia

Terapêutica Discriminativa da Angina Terapêutica Discriminativa da Angina

Síndrome coronária aguda - Terapêutica

T rom b ó liseP T C A d ire c ta

S up rad esn iv e lam en top e rs is te n te d e S T

P T C A , C A B GT era p . M é d ica

In ib G P IIb /IIIaC oron ar iog ra fia

A lto R isco

P rov a e s fo rçoC oron ar iog ra fia

2 ª trop on ina n eg

2 ª m ed içã o tro po n ina.

B a ixo R isco

A A S , he pa rin a B P M ,B lo q b e ta , N itra tos

S e m su pra de sn iv .p e rs is te n te d e S T

A A S

E C G n orm a l oua típ ico

Evidências de benefícios de Fármacos na Prevenção da CAD

Intervenção Prevenção 2ª Prevenção 1ª

Terap. anticolesterolemica Classe 1 Classe 1

Terap. antihipertensiva Classe 1 Classe 1

Terapêutica da Diabetes Classe 1 Classe 2

A. A S Classe 1 Classe 2

Bloqueadores Beta Classe 1 --

I .ECAs Classe 1 --

Anticoagulantes orais Classe 1 - 2 --

Terap. Hormonal Subst. Classe 3 Classe 3

Terapêutica invasiva da DAC

• Angioplastia (PTCA)

• Cirurgia (CABG)

Resultados da angioplastia (1)

Resultados da angioplastia (2)

Revascularização cirúrgica (1)

Revascularização cirúrgica (2)

Da aorta...

...à coronária

Revascularização cirúrgica (3)

Mamária

interna