FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6 ANO MDICO COM VISTA ATRIBUIO DO

GRAU DE MESTRE NO MBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO

INTEGRADO EM MEDICINA

FILOMENA ISABEL FARIA DE S

DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DOENA

CORONRIA

ARTIGO DE REVISO

REA CIENTFICA DE ENDOCRINOLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DE:

PROFESSORA DOUTORA MANUELA CARVALHEIRO

MARO 2010

DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DOENA

CORONRIA

ARTIGO DE REVISO

Filomena Isabel Faria de S1

1Aluna da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

sa.filomena@gmail.com

Professora Doutora Manuela Rebelo Carvalheiro2

2 Professora Auxiliar de Endocrinologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de Coimbra

NDICE

RESUMO 1

ABSTRACT 3

ABREVIATURAS E ACRNIMOS 5

INTRODUO 6

DISTRBIOS METABLICOS ASSOCIADOS DIABETES MELLITUS 7

Resistncia Insulina..7

A Sndrome Metablica..8

RELAO ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DOENA CORONRIA 9

Disfuno Endotelial.10

Dislipidmia..11

Trombognese...12

Stress Oxidativo12

Neuropatia Autnoma...14

Contributo Gentico..14

PREVENO DA DOENA CORONRIA EM DOENTES COM DIABETES

MELLITUS TIPO 2 16

Rastreio de Doena Coronria em Doentes Diabticos16

Contributo Gentico...22

Disfuno Erctil...23

Modificao dos Factores de Risco para Doena Coronria e Controlo Glicmico.24

Hipertenso... 29

Microalbuminria..31

Dislipidmia...32

Aspirina e Bloqueadores-Beta...38

Tabagismo..39

Evidncias Nutricionais Recentes..40

No adeso Teraputica Preventiva e Sub-prescrio da Medicao43

ANTI-DIABTICOS ORAIS USADOS NA DOENA CORONRIA 43

TRATAMENTO DA DOENA CORONRIA EM DOENTES COM DIABETES

MELLITUS TIPO 2 47

Isqumia Aguda do Miocrdio..47

REVASCULARIZAO CORONRIA 49

PTCA (Angioplastia Coronria Transluminal Percutnea)..50

Colocao de Stents por Interveno Coronria Percutnea (PCI)...51

Re-estenose Intra-stent..52

CABG - Coronary Artery Bypass Graft surgery (Colocao cirrgica de bypass coronrio por

enxerto).55

Recomendaes das Guidelines Contemporneas sobre PCI...58

CONCLUSES 59

AGRADECIMENTOS 61

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 62

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RESUMO

A diabetes mellitus tipo 2 j considerada uma epidemia mundial. A sua

prevalncia est a aumentar rapidamente tanto em pases desenvolvidos como em vias de

desenvolvimento. Actualmente, h uma tendncia para encarar a diabetes mellitus tipo 2 mais

como uma doena vascular e no tanto como um distrbio metablico, devido ao elevado

risco de eventos cardiovasculares que esta doena acarreta. A doena coronria constitui a

maior causa de morbilidade e mortalidade entre doentes diabticos, manifestando-se, nestes,

geralmente de forma mais difusa e agressiva do que nos no diabticos.

O objectivo deste artigo de reviso esclarecer a relao entre diabetes mellitus tipo 2

e doena coronria, quais os factores que nela esto implicados, bem como os avanos

recentes a nvel de preveno e tratamento da doena coronria em doentes com diabetes

mellitus tipo 2, recorrendo a uma reviso bibliogrfica actualizada do tema para alcanar tal

objectivo.

Existe uma srie de factores intervenientes na relao entre diabetes mellitus tipo 2 e

doena coronria, nomeadamente: disfuno endotelial, dislipidmia diabtica,

hipercoagulabilidade, comprometimento da fibrinlise, hiperagregao plaquetar, stress

oxidativo, neuropatia autnoma e, ainda, um possvel contributo gentico. Em termos de

preveno, para alm da optimizao do controlo glicmico, fundamental implementar uma

interveno multifactorial focada na modificao dos factores de risco para doena coronria.

O tratamento ideal de doentes diabticos tipo 2 com isqumia aguda do miocrdio requer o

uso de teraputicas comprovadas (tais como a aspirina ou bloqueadores-beta), um controlo

glicmico ptimo, o uso de inibidores das glicoprotenas IIb/IIIa e a aplicao do

procedimento de revascularizao mais adequado. A colocao cirrgica de bypass coronrio

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por enxerto continua a ser o procedimento de eleio nestes doentes, contudo, os avanos

tcnicos realizados nesta rea, durante os ltimos anos, tm resultado numa melhoria

significativa da capacidade de revascularizao e segurana crescente no que respeita

realizao de interveno coronria percutnea. Os resultados de estudos actualmente em

curso so aguardados para uma melhor compreenso e comparao da eficcia destes dois

mtodos de revascularizao em doentes com diabetes mellitus.

Palavras-chave: Diabetes mellitus, Doena coronria, Enfarte agudo do miocrdio,

PTCA (Angioplastia coronria transluminal percutnea), PCI (Interveno coronria

percutnea), CABG (Colocao cirrgica de bypass coronrio por enxerto).

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ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus is already considered a global epidemic. Its prevalence is

rapidly increasing in both developed and developing countries. Nowadays, there is a tendency

to face the type 2 diabetes mellitus as a vascular disease rather than as a metabolic disorder,

due to the high risk of cardiovascular events of this illness. Coronary heart disease is the

major cause of morbidity and mortality in diabetic patients and it usually occurs, in these,

more diffuse and aggressive than in non-diabetics.

The purpose of this review article is to clarify the relationship between type 2 diabetes

mellitus and coronary heart disease, which factors are involved in it as well as recent

advances in terms of prevention and treatment of coronary disease in patients with type 2

diabetes, using an update literature review of the issue to achieve this goal.

There is a number of factors involved in the relationship between type 2 diabetes

mellitus and coronary artery disease, including: endothelial dysfunction, diabetic

dyslipidemia, hypercoagulability, impaired fibrinolysis, platelet hyperaggregability,

oxidative stress, autonomic neuropathy and, even, a possible genetic contribution. In terms of

prevention, in addition to optimization of glycemic control is essential to implement a

multifactorial intervention focused on modification of risk factors for coronary heart disease.

The ideal treatment of type 2 diabetic patients who have acute myocardial ischemia requires

the use of proven therapeutic strategies (such as aspirin or beta-blockers), an optimal

glycemic control, the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and the application of the

revascularization procedure more appropriate. The coronary artery bypass graft surgery

remains the procedure of choice in these patients, however, technical advances in this field,

during the last few years, have resulted in a significant improvement in the ability of

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revascularization and increasing security concerning to the performance of percutaneous

coronary intervention. The results of on-going studies are expected to better understand and

compare the effectiveness of these two methods of revascularization in patients with diabetes

mellitus.

Key-words: Diabetes mellitus, Coronary heart disease, Acute myocardial infarction,

PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty), PCI (Percutaneous coronary

intervention), CABG (Coronary artery bypass graft surgery).

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ABREVIATURAS E ACRNIMOS

ACC = American College of Cardiology

ACCORD = Action to Control

CardiOvascular Risk in Diabetes

ADA = American Diabetes Association

ADVANCE = Action in Diabetes and

VAscular disease: preterax and diamicron

modified r