DOENÇA ULCEROSA

PÉPTICA

CLÍNICA CIRÚRGICAFACULDADE DE MEDICINA – UNIC

XXIII

AILLYN FERNANDA BIANCHI

ANATOMIA

ANATOMIA

DRENAGEM LINFÁTICA

ANATOMIA

ANATOMIAINERVAÇÃO

IRRIGAÇÃO E DRENAGEM

ANATOMIA

Serosa: camada externa formada pelo

peritôneo.

Muscular própria ou Externa:

composta por 3 camadas de musculo

liso.

Submucosa: tecido conjuntivo rico

em colágeno.

Mucosa: composta por epitélio

superficial, lâmina própria e muscular da

mucosa.

MORFOLOGIA GÁSTRICA

Constantemente agredida por fatores nocivos endógenos e exógenos.

BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3

níveis:

1) Camada de mucobicarbonato.

2)Células epiteliais superficiais.

3) Oxido nítrico.

A MUCOSA

Ocorrem em condições:

1) Basais

2) Estimulada CEFÁLICA

GÁSTRICA

INTESTINAL Célula parietal, secretora de ácido e fator

intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas. Nela se expressam receptores para histamina, gastrina e acetilcolina que são estimulantes da secreção ácida.

FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA

DUODENODUODENO

Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no duodeno:

Se localizam na parede dos primeiros centímetros de

duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a

papila de Váter.

Secretam grande quantidade de muco alcalino.

A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão

pelo suco gástrico.

FISIOLOGIA

Está relacionada com:

- Secreção diminuída de bicarbonato.

- Aumento na secreção noturna e

diurna de ácido.

- Aumento da carga ácida duodenal.

FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA DUODENAL

ÚLCERAS PÉPTICAS

Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com

diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na

parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ).

OBS: lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!!

CONCEITO

A EROSÃO representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo subjacente.

EROSÃO X ÚLCERA

Idade entre 55-65 anos. Sexo feminino. Uso de AINEs. Comum na população não branca. Classes socioeconômicas inferiores. Estase gástrica. Gastrite. H.pylori. Tabagismo. Etilismo. Uso de corticóides.

FATORES DE RISCO PARA UG

Idade entre 30-50 anos.

Sexo masculino.

H. pilory.

Tabagismo.

Etilismo.

AINEs.

FATORES DE RISCO PARA UD

Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela bactéria Helicobacter pylori.

A segunda causa mais frequente é o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINE).

Ácido.

Causas não ácidas.

PATOGÊNESE

INFECÇÃO PELO H. pylori

- 90% das úlceras duodenais e 75% das gástricas.

- Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos antibióticos.

- Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e bicarbonato, resultando um meio ambiente alcalino).

- Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia gástrica no duodeno, etc.

PATOGÊNESE

A INFECÇÃO PELO H. PYLORI ESTÁ ASSOCIADA À:

Distúrbios gastrintestinais superiores comuns.

Aparece na maioria dos pacientes com úlceras

duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90%).

Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem

a ser usuários de AINE.

A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico

mostra evidências de infecção prévia pelo H. pylori.

PATOGÊNESE

1° - Produção de produtos tóxicos que causam lesão tecidual.

2° - Indução de uma resposta imune no local.

Níveis de gastrina aumentados, com um resultante aumento na secreção ácida.

MECANISMOS

Causa mais comum depois do H. pylori;

Mulheres com mais de 50 anos;

O risco aumentado de sangramento e de ulcerações é proporcional à dosagem diária de AINEs;

Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos tomam diariamente AINEs;

As úlceras aparecem uma a duas semanas após a ingestão dos AINEs.

AINES

Mais frequentemente encontradas no estômago.

A gastrite não é frequentemente encontrada com

uma úlcera induzida pêlos AINEs, ocorrendo em

aproximadamente 25% das vezes.

Quando o emprego do AINEs é suspenso as

úlceras geralmente não recorrem.

ÚLCERAS INDUZIDAS PELOS AINES

Doença de Crohn.

Sífilis.

Inatividade pancreática.

Infecção por Candida.

Doença maligna.

Estase gástrica pelo atraso no esvaziamento gástrico.

CAUSAS NÃO ÁCIDAS

ÚLCERAS GÁSTRICAS

• Ulceras gástricas tipo I:

60% das ulceras, estão na curvatura menor, não estão associadas a secreção excessiva de ácido, ocorrem até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica e a antral, não são associadas a anormalidades nas mucosas duodenais.

• Úlceras gástricas tipo II:

Estão no corpo do estômago em combinação com uma ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva acido.

ÚLCERAS GÁSTRICAS

• Ulcera gástrica tipo III:

São pré-pilóricas, também se comportam como duodenais e estão associadas a hipersecreção de acido gástrico.

• Úlceras gástricas tipo IV:

Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor, próxima a junção gastroesofágica, tem baixa incidência menor que 10%, e não estão associadas a produção aumentada de acido.

ÚLCERAS GÁSTRICAS

É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas pancreáticas.

Os tumores são chamados de gastrinomas• São múltiplos em quase 50% dos casos;• 2/3 são malignos; • 25% estão associados a NEM 1.

o O diagnóstico é pelo débito basal:

>15 mEq/h

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

4 milhões de ocorrência por ano.

Anualmente são feitas 130 mil operações.

Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso crescente de AINE.

Definiu-se a úlcera comouma doença infecciosa por conta da forte associação com o H. pylori.

EPIDEMIOLOLGIA

DOR ABDOMINAL

PERFURAÇÃO

SANGRAMENTO

OBSTRUÇÃO

QUADRO CLÍNICO

HISTÓRIA + EXAME FÍSCO = LIMITADOS!!!

PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal superior

Teste de helicobacter pylori

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Método mais confiável (90% de chance de diagnosticar

uma malignidade)

úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e

arredondadas.

“ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e para realizar teste para H. pylori ”

DIAGNÓSTICO

RAIO X DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR

Usa- se Bário.

Possibilita determinar : localização profundidade penetração da úlcera

DIAGNÓSTICO

TESTE PARA H. PYLORI

NÃO INVASIVO!! SOROLOGIA:

ELISA – IgG

Especificidade de 90%

Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia

DIAGNÓSTICO

TESTE PARA H. PYLORINÃO INVASIVO

TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE: Capacidade do HP de hidrolisar ureia.

Sensibilidade/ especificidade > 95%.

Realizar após 4 semanas da terapia evitar falso +

Teste de escolha para determinar erradicação.

TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE

DIAGNÓSTICO

TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO

ENSAIO RÁPIDO DA UREASE:

Método de escolha se for empregado uma endoscopia

Especificidade de 98%

Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino

Resultado disponíveis em horas

DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI

INVASIVOHISTOLÓGICO:

Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia

Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e gravidade da lesão)

Especificidade de 99%

Amplamente disponível.

DIAGNÓSTICO

TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO

CULTURA:

Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia.

Especificidade 100%.

Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca disponibilidade).

3 a 5 dias para dar o diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

TESTE PARA H. PYLORIRESUMO:

Se não realizar EDA SOROLOGIA (escolha inicial)

Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas)

Após tratamento TESTE RESPIRATÓRIO DA UREIA até 4 semanas após.

TRATAMENTO

TRATAMENTO CLÍNICO

OBJETIVO: Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação

do H. pylori ou neutralização da acidez.

Aliviar sintomas e evitar recidivas.

Evitar AINEs, tabagismo, café e álcool.

TRATAMENTO

TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P: Cicatrização + prevenção de recidiva Esquema TRÍPLICE : 2 antibióticos (amoxilina +claritomicina)

+ 2 semanas 1 Inibidor de bomba (omeprazol)

+ 6 semanas com omeprazol.

TRATAMENTO

Antiácidos : Neutralização da acidez. Acidez pH Breves períodos (ação SINTOMÁTICA).

Antagonistas do receptor de H2 Secreção ácida. Ajudam a cicatrização da úlcera. Famotidina é o mais potente e cimetidina o

menos potente.

TRATAMENTO Inibidores da bomba de prótons: São os mais potentes na inibição da secreção

ácida Facilitam a cicatrização da úlcera

Não devem ser usados em combinação com antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois precisam do meio ácido para serem ativados.

COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA

OBSTRUÇÃO

PERFURAÇÃO

COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA

Complicação mais comum da úlcera duodenal (parede posterior).

Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave),

melena e/ou anemia (+leve).

Quadro grave – identificar rápido.

Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.

COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA

Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA (avaliar risco/ vaso visível risco maior).

Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO ( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades de sangue; perda maior a 2000ml ou queda do hematócrito em até 25%).

COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO

É a principal complicação da úlcera gástrica

Livre = peritonite química.

Tamponada= barrada por um órgão adjacente.

Principal etiologia da perfuração : AINES (> 60 anos )

COMPLICAÇÕES

PERFURAÇÃO

Quadro clínicos: dor abdominal intensa e abrupta, abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão, taquicardia e taquipneia.

Rx abdome = pneumoperitônio. TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça.

Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos pacientes .

COMPLICAÇÕES OBSTRUÇÃO

ETIOLOGIA: cicatrização crônica do duodeno e piloro.

Confirmação por EDA.

Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal, desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica .

75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera.

PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS PARA A

DOENÇA ULCEROSA

PÉPTICA E SUAS

COMPLICAÇÕES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a

descontinuação da terapia clínica.

4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas

INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA –

PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO.

Intratabilidade como indicação operatória pacientes

cuja terapia medicamentosa não consegue erradicar o

H. pilory ou que não podem suspender o uso de AINE.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

Objetivo da cirurgia prevenção da secreção do ácido

gástrico.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA

VAGOTOMIA

Débito do ácido em 50%.

VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA

Débito do ácido em cerca de 85%.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA TRONCULAR

Realizada através da secção dos nervos vagos D

e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da

junção gastroesofágica.

Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa

duodenal.

Associação Vagotomia Troncular + Drenagem.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA TRONCULAR

Incisão mediana xifo-umbilical.

Resulta em atonia gástrica.

2 complicações com retirada do piloro:

- Gastrite alcalina ou biliar.

- Síndrome de dumping.

VAGOTOMIA TROCULAR POR PILOROPLASTIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA SUPERSELETIVA

Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal.

Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade

gástrica.

Não requer procedimento de drenagem.

É escolhida no ambiente eletivo.

Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada

para úlcera pré-pilóricas.

Provoca menos complicações pós-operatórias.

Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.

Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo estômago e outras vísceras abdominais.

Seletiva: remove inervação vagal do estômago, mas poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos abdominais.

Superseletiva: secciona somente as pequenas ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico. Nervos de latarget.

VAGOTOMIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA

VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA

Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção

ácida, a gastrina.

Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são

mais eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva.

Porém, mais agressiva.

Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia:

Gastroduodenostomia (BILLROTH I).

Gastrojejunostomia (BILLROTH II).

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA

Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia

serem eficazes no tratamento das úlceras,

não são empregadas com frequência.

20% dos pacientes submetidos à antrectomia

desenvolvem complicações.

Mortalidade para antrectomia – 2%.

Tipo Localização Tratamento

I de Johnson Pequena curvatura Antrectomia (BILLROTH I)

II de Johnson Associada ulcera duodenal Vagotomia e BILLROTH II

III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia e BILLROTH II

IV (ALTA) Junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal e Y de roux

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA ÚLCERA GÁSTRICA

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Raramente utilizada.

Empregada mais para pacientes com doenças

malígnas subjacentes ou para pacientes que

desenvolvem ulcerações recorrentes após

vagotomia troncular e antrectomia.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

8 – 20% dos pacientes que desenvolvem

complicações de sua úlcera péptica.

DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL

SANGRAMENTO

PERFURAÇÃO

OBSTRUÇÃO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

ÚLCERA DUODENAL

INTRATÁVEL

Incapacidade de uma úlcera para

cicatrizar após uma tentativa de terapia durante

8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar

recaída após a terapia ter sido suspensa.

Vagotomia de células parietais.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA DUODENAL

SANGRANTE

Vagotomia troncular + Piloroplastia e oclusão

por sutura em U do vaso sangrante.

Tratamento endoscópico bem-sucedido em

75% - IMEDIATO!

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA DUODENAL

PERFURADA

Fechamento c\ tampão e tratamento de

H. pylori com ou sem vagotomia de

célula parietal.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA DUODENAL

OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO

Indicação cirúrgica mais incomum.

É mais comum nas úlceras duodenais e nas úlceras

gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno.

Na obstrução proveniente de processo benigno

vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia

(Billroth II) + tto para H.pylori.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA GÁSTRICA

INTRATÁVEL

TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da

úlcera.

Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.

Sem necessidade de Vagotomia Tipo I não é dependente do

ácido gástrico.

TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA GÁSTRICA

SANGRANTE

TIPO I - Gastrectomia distal +

anastomose à Billroth I.

TIPO II ou III – Gastrectomia distal +

Vagotomia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA GÁSTRICA

PERFURADA

TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis Gastrectomia

distal + anastomose à Billroth I.

Instáveis Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H.

pylori.

TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais

fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular +

piloroplastia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERA GÁSTRICA

OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO

Tipo II ou III Gastrectomia + vagotomia

= tto para H. pylori.

TIPO IV Deve ser excisada!

Difícil tratamento.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

o > ou = 2 cm.

o Mais frequentes na curvatura menor.

o Maior incidência de malignidade – 10%.

o Tendência à gerar complicações Perfuração –

Sangramento.

o Terapia clínica – 80% eficaz.

o 20 % Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo

II e III.

ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS

Sangramento.

Infecção .

Retardo do esvaziamento gástrico.

Alterações fisiológicas.

Síndromes pós gastrectomias Sd. DUMPING E

ALÇA AFERENTE.

As taxas de morbidade e mortalidades são

altamente baixas.

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

SÍNDROME DE DUMPING

Pós – gastrectomia secundária à

ressecação gástrica.

Formas Tardia X Precoce.

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

SÍNDROME DE DUMPING

SÍNDROME DE DUMPING

PRECOCE

+ frequente.

Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido.

20 – 30 min após refeição.

Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.

Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações +

taquicardia + diaforese + etc.

Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II.

Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados.

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

SÍNDROME DE DUMPING

TARDIO

2 - 3h após refeição.

Esvaziamento gástrico rápido + liberação rápida de

carboidratos para o ID.

Sintomas semelhantes aos de uma crise

hipoglicêmica confusão mental, tonturas,

taquicardia, etc.

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os

seus conteúdos.

Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal.

Geralmente é encontrada na forma crônica.

Desconforto epigástrico + cólicas.

Na maioria dos casos a obstrução é parcial P intraluminar aumenta p/

esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando

em vômitos biliosos.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA problema mecânico e não funcional.

COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS

GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et

al). Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro:

Elsevier, 2006.

SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al.

Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática

cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

Zaterka, Schlioma. Gastroenterelogia: Ulcera Péptica. Ed

Moreira Jr. Unicamp.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS