HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA NO ABDOME AGUDO

YILON LIMA CHENG

FORTALEZA

2018

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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA NO ABDOME AGUDO

ORIENTADOR: DR. OLAVO NAPOLEÃO DE ARAÚJO JÚNIOR

FORTALEZA

2018

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Monografia submetida ao Hospital Geral de Fortaleza como parte dos requisitos para a conclusão de Residência Médica em Cirurgia Geral

SUMÁRIO

1. RESUMO..................................................................................................4

2. INTRODUÇÃO.........................................................................................5

3. OBJETIVOS.............................................................................................6

4. METODOLOGIA......................................................................................7

5. RESULTADOS.........................................................................................8

6. CONCLUSÃO.........................................................................................15

7. REFERÊNCIAS......................................................................................16

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença ulcerosa péptica (DUP) é causada por um desequilíbrio entre a produção de conteúdo gástrico ácido e a barreira mucosa. A terapia com inibidores de bomba de prótons ou bloqueadores H2 tem diminuído a incidência de novas lesões, porem a incidência de complicações permanece inalterada. O diagnóstico precoce do quadro com as devidas medidas terapêuticas são essenciais para melhores resultados. Aqui, abordaremos o quadro geral de doença ulcerosa péptica e suas complicações. OBJETIVO: Orientar a abordagem inicial ao Abdome Agudo relacionado à doença ulcerosa péptica na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza e disseminar conhecimentos para acadêmicos e residentes. METODOLOGIA: O presente trabalho é parte integrande de um manual organizado pelos concludentes das residências de Cirurgia Geral e Digestiva do HGF em conjunto com preceptores do hospital. Cada capítulo foi baseado em fontes renomadas da literatura cirúrgica mundial bem como artigos científicos recentes. RESULTADOS: A fisiopatologia da DUP é multifatorial, sendo seus dois principais fatores a infecção pela bactéria Helicobacter pylori e o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (AINE). A perfuração ocorre em 2-10% dos pacientes com DUP e é responsável por 70% dos óbitos associados à doença. Os principais fatores de risco incluem historia previa de ulceras, infecção pelo H. pylori, tabagismo, uso de antiinflamatórios e corticoides. Em geral, a idade do paciente está entre 40-60 anos. A apresentação típica consiste na tríade: dor abdominal súbita, taquicardia e hipotensão. O exame inicial a ser realizado na suspeita de qualquer abdome agudo perfurativo é a rotina radiológica do abdome agudo. Persistindo duvida diagnostica, a investigação deve ser completada com tomografia computadorizada do abdome. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras patologias que causam dor abdominal súbita, levando a peritonite. O tratamento de pacientes com abdome agudo perfurativo por doença ulcerosa peptica deve ser iniciado logo após dado o seu diagnóstico devido a sua elevada mortalidade e taxa de complicações. Há varias abordagens disponíveis, e o estado clínico do paciente deve ser levado em consideração no momento de estabelecer um plano terapêutico. A terapia clássica consiste de laparotomia com rafia da ulcera. Outras abordagens envolvendo ressecções ou videolaparoscopia tambem podem ser usadas. CONCLUSÃO: Um fluxograma para diagnóstico e propedêutica do Abdome Agudo por doença ulcerosa péptica na Emergência foi desenvolvido, de forma a orientar o diagnóstico.

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INTRODUÇÃO A doença ulcerosa péptica (DUP) é causada por um desequilíbrio entre a produção de conteúdo gástrico ácido e a barreira mucosa. Já foi a indicação mais comum de cirurgia do estômago, diminuindo devido ao advento dos anti-secretores gástricos. A terapia com inibidores de bomba de prótons ou bloqueadores H2 tem diminuído a incidência de novas lesões, porem a incidência de complicações permanece inalterada.(1,2) As complicações mais comuns são hemorragia, estenose péptica e perfuração, sendo essa ultima a que apresenta a maior taxa de mortalidade.(10) O quadro clinico, na maioria dos casos, costuma ser típico, mas pode variar a depender de patologia crônica ou aguda e de comorbidades do paciente. O sangramento é mais comum e é a principal causa de hemorragia digestiva alta não-varicosa. O diagnóstico precoce do quadro com as devidas medidas terapêuticas são essenciais para melhores resultados. Aqui, abordaremos o quadro geral de doença ulcerosa péptica e suas complicações.

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OBJETIVOS

Geral • Compor um manual para organização e sistematização de diagnóstico e

condutas em casos de Abdome Agudo na Emergência Cirúrgica do Hospital Geral de Fortaleza.

Específicos • Descrever, de forma sucinta, a anatomia, fisiopatologia, epidemiologia,

diagnóstico e conduta no abdome agudo por úlcera péptica. • Orientar a propedêutica diagnóstica em casos de Abdome Agudo,

elencando os principais sinais e sintomas de cada doença, bem como os exames a serem solicitados.

• Disseminar conhecimentos sobre Emergência Cirúrgica para estudantes de Medicina, médicos e residentes de Cirurgia.

• Elaborar um fluxograma para a Abordagem Inicial na suspeita de úlcera perfurada.

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METODOLOGIA

Este trabalho surgiu como iniciativa por parte dos concludentes das Residências de Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva do Hospital Geral de Fortaleza, bem como de cirurgiões egressos da residência de Cirurgia Geral deste Hospital com o objetivo de formar um Manual para orientar a propedêutica inicial ao Abdome Agudo na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O Manual é composto por 14 capítulos, distribuídos entre os concludentes. Foram elencados os principais temas referentes a doenças prevalentes dentre os pacientes admitidos na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O presente capítulo, juntamente com o de nome “Abdome Agudo na Sala de Emergência”, serve de introdução ao Manual, apresentando as principais causas de Abdome Agudo e a propedêutica diagnóstica inicial. Para a confecção do capítulo, procuramos adotar linguagem direta e concisa, além de apresentar o conteúdo de forma breve e dinâmica. A intenção é fornecer um panorama inicial dos assuntos de forma que o leitor possa ter uma visão geral, aprofundando seus conhecimentos nos capítulos específicos de cada doença. Foram utilizados tanto fontes consagradas da literatura médica cirúrgica quanto artigos recentes, de forma a permitir um embasamento teórico e impedir que possíveis vícios da prática diária pudessem contaminar o texto do capítulo. Após a escrita do esboço inicial, todos os participantes enviaram seus textos para uma revisão inicial realizada por um dos membros, encarregado da organização e estruturação do livro. Foram dadas orientações de forma a homogeneizar a composição dos capítulos e direcionar a escrita para os objetivos do Manual. Após a primeira revisão, os autores receberam os capítulos de volta com sugestões. Uma vez realizadas as alterações sugeridas, os textos foram enviados para a apreciação dos revisores específicos de cada tema, escolhidos dentre preceptores das residências envolvidas. Uma vez concluída a segunda revisão, essa versão do texto foi enviada para revisão ortográfica, diagramação e demais trâmites envolvidos no processo de publicação.

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RESULTADOS

O texto a seguir apresenta a versão final do capítulo (a introdução corresponde à introdução dessa Monografia).

Anatomia e Fisiopatologia

O estômago é um órgão localizado no abdome superior, ocupando o epigástrio e o hipocondrio esquerdo sendo dividido em cárdia, fundo, corpo, antro e piloro. É limitado superiormente ao diafragma, lateralmente ao baço e fígado e inferiormente ao cólon transverso.(13) É um órgão bastante vascularizado. Sua irrigação é oriunda de 4 artérias, sendo a principal delas a artéria gástrica esquerda, que tem origem no tronco celíaco. As outras 3 artérias são: a artéria gástrica direita e a gastroepiploica direita (originadas da artéria gastroduodenal) e a gastroepiploica esquerda (originada da artéria esplenica). A drenagem venosa ocorre para 3 veias: veia porta através das veias gástricas, veia mesenterica superior através da gastroepiploica direita e veia esplênica através da gastroepiploica esquerda.(13) A fisiopatologia da DUP é multifatorial, sendo seus dois principais fatores a infecção pela bactéria Helicobacter pylori e o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (AINE), resultando na quebra da barreira mucosa.(4,13) A doença ocorre quando há um desequilíbrio entre os mecanismos de defesa (camada mucosa, secreção de bicarbonato e rápido turn-over de células) e as secreções ácidas, desencadeando agressão da parede gastrointestinal. O mecanismo que envolve a bactéria não foi bem esclarecido, mas ela é encontrada em 70-90% de pacientes com úlceras e seu tratamento está relacionado com cicatrização da úlcera e diminuição da recorrência.(8) Já os AINE inibem a atividade da ciclooxigenase da mucosa e reduzem os níveis de prostaglandinas, consequentemente interferindo na camada mucosa protetora.(7,8) Quando a ulcera perfura, inicia-se um processo inflamatório que se divide em 3 fases. A fase 1 consiste de peritonite química com contaminação da cavidade peritoneal devido ao extravasamento de secreção gástrica pelo local perfurado. A fase 2 consiste de um estágio intermediário entre 6-12 horas do inicio do quadro, o conteúdo irritativo gastroduodenal é parcialmente diluído por exsudato peritoneal, levando a melhora parcial do quadro de dor. Na ultima fase, após 12-24 horas, ocorre infecção intra-abdominal.(4)

Epidemiologia

A perfuração ocorre em 2-10% dos pacientes com DUP e é responsável por 70% dos óbitos associados à doença. A incidência anual de perfuração duodenal é de 7-10 casos/100.000 adultos.(2,4,8) Os principais fatores de risco incluem historia previa de ulceras, infecção pelo H. pylori, tabagismo, uso de antiinflamatórios e corticoides. Dentre eles, há 2 grupos que se destacam: o primeiro grupo é de pacientes jovens, do sexo masculino e tabagistas. O outro é de idosos com múltiplas comorbidades e história associada de uso de anti-inflamatórios não-esteroidais. Em geral, a idade do paciente está entre 40-60 anos.(3,4)

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Apesar do conhecimento sobre a fisiopatologia da DUP, do tratamento para H. pylori e do advento dos inibidores de bomba de protons, em números relativos, não houve redução do numero de cirurgias para ulceras pépticas perfuradas, nem da mortalidade. Atualmente, no Hospital Geral de Fortaleza, são realizadas em média 35 cirurgias por ano devido a perfuração gastroduodenal. A mortalidade se encontra entre 6-10% mesmo em casos tratados cirurgicamente(2), podendo em idosos chegar a até 50%.(4,9) São 4 fatores independentes que levam a maior mortalidade: idade maior que 60 anos, tratamento tardio (> 24h após inicio do quadro), choque a admissão (considerada por pressão sistêmica menor que 100 mmHg) e presença de comorbidades(1,2,7) (tabela 1). As ulceras gástricas apresentam risco de malignidade em até 5% e também são associadas a maior mortalidade quando comparadas com as duodenais.

Tabela 1 Fatores associados a aumento da mortalidade.

Quadro Clínico e Exame Físico

O paciente que mais comumente se apresenta com abdome agudo por perfuração gastroduodenal é um adulto entre 40-60 anos do sexo masculino(4,10). É importante resgatar na história do paciente dados como o diagnostico e tratamento prévio de ulcera péptica e o uso de AINE. A apresentação típica consiste na tríade: dor abdominal súbita, taquicardia e hipotensão. Inicialmente, na perfuração, o paciente relata dor importante, principalmente em região epigástrica. Em algumas horas, começa a fase de peritonite química, por extravasamento de conteúdo gastroduodenal para a cavidade, traduzindo em piora da dor. Após, normalmente entre 6-12 horas do inicio do quadro, pode haver melhora parcial da dor, e, em uma fase mais tardia, há sepse franca, com febre e hipotensão, além de distensão abdominal.(7) Além disso, em até 50% dos casos há história de episódios de náuseas ou vômitos. No exame físico, taquicardia é o mais comum(4). Na fase inicial, podemos encontrar rigidez abdominal, também chamada de "abdome em tábua".(10) Quando a irritação peritoneal é intensa, muitos pacientes evitam se movimentar devido a piora da dor. Em apresentações mais tardias, pode haver hipotensão, febre e distensão abdominal. Os ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos ou abolidos. Com a evolução do quadro, o paciente apresenta sepse e entre 5-10% deles se apresentam com choque e pressão arterial média inferior a 80 mmHg.(12) Em pacientes idosos ou imunocomprometidos, esses achados podem estar ausentes.(10) Outros achados podem estar presentes, a depender do grau de contaminação da cavidade, da capacidade de bloqueio peritoneal do processo

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Principais fatores de aumento de mortalidade

Idade > 60 anos

Inicio tardio de tratamento

Pressão arterial média < 100 mmHg à admissão

Presença de comorbidades

e do tempo de apresentação do paciente. O sinal de Jobert (perda da macicez a percussão na projeção hepática) pode ser identificado em alguns casos, levando a pensar em pneumoperitônio que deverá ser, preferencialmente, confirmado por exame de imagem. Dor irradiando para a escapula direita pode indicar coleção subfrenica com irritação diafragmática. Contração da diurese está presente tardiamente devido a hipotensão e hipovolemia.

Exames Laboratoriais

Geralmente, costumam ser inespecíficos. Pode ser visto leucocitose com desvio a esquerda, e a solicitação de outros exames é útil para afastar outros diagnósticos.(10) Em casos duvidosos, os níveis séricos de amilase e lipase são importantes para afastar ou corroborar um dos diagnósticos diferenciais mais comum, a pancreatite aguda. Em toda mulher em idade fértil com quadro de abdome agudo, é essencial confirmar não se tratar de gravidez ou uma de suas complicações. Nesses casos, o exame a ser solicitado é o beta-HCG. O diagnóstico definitivo deve ser baseado em uma anamnese detalhada e num exame físico criterioso, e, persistindo dúvida diagnóstica, pode ser auxiliado por exames de imagem. Quando o paciente se apresenta já com peritonite difusa ou generalizada, pode haver insuficiência renal e distúrbios hidroeletroliticos, além de acidose metabólica.(12) Isso acontece devido a translocação massiva de líquido, leucócitos e proteínas do sangue para a cavidade abdominal como resposta ao processo infeccioso-inflamatório. A diminuição destes elementos na corrente sangüínea provoca hemoconcentração que pode levar a um choque hipovolemico. Exames que avaliam a coagulação, como tempo de protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), são uteis para identificar precocemente pacientes com alterações hemostáticas e sua realização é recomendada.

Exames de Imagem

O exame inicial a ser realizado na suspeita de qualquer abdome agudo perfurativo é a rotina radiológica do abdome agudo que consiste em radiografia de tórax em ortostase, de abdome em decubito dorsal e em ortostase com incidência anteroposterior. Quando não é possível colocar o paciente em posição de ortostase, substitui-se por decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. O objetivo é evidenciar pneumoperitoneo que seria visto como ar livre intraperitoneal, sendo o quadrante superior direito o local visto com maior frequência (figura 1). É um exame barato e que apresenta sensibilidade que chega a ate mais de 80% a depender da quantidade de gás livre intraperitoneal.(4) É importante lembrar que a ausência de pneumoperitoneo na radiografia não exclui a possibilidade de perfuração de víscera oca. Além disso, há outros achados que podem levar a falso-positivo e devem estar em mente no momento da avaliação, como síndrome de chilaiditi (alça de intestino delgado interposta entre o fígado e a cúpula diafragmática) e distensão de alças.(13)

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A ultra-sonografia também pode diagnosticar gás ou liquido livre, porem é examinador dependente e é geralmente prejudicada pela presença de distensão de alças. Nos casos em que persiste duvida diagnóstica, o exame mais indicado é a tomografia computadorizada.(12)

Figura 1 Radiografia de tórax com pequeno pneumoperitoneo demonstrado pela ponta de seta. A tomografia é o método mais sensível para detectar pneumoperitoneo, podendo inclusive localizar o sítio da perfuração em até 80% dos casos.(6,10,12) O exame idealmente deve ser realizado com contraste oral e venoso. O diagnóstico é baseado nos seguintes achados: presença extraluminal de bolhas gasosas próximo a parede do órgão acometido, presença de ar livre pela cavidade, defeito focal na parede.(6) Além disso, achados como espessamento segmentar de víscera e barramento de gordura perivisceral podem indicar processo inflamatório em andamento. A tomografia também ajuda ao permitir o diagnostico pre-operatório de liquido livre intracavitário ou de abscessos.

Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras patologias que causam dor abdominal súbita, levando a peritonite. Dentre elas, é importante destacar a pancreatite aguda devido ao seu tratamento predominantemente não-cirúrgico.(10) Apesar de não ter perfuração de víscera oca, o exame fisico na pancreatite pode se assemelhar devido ao grau de irritação peritoneal. Para diferenciar, anamnese detalhada buscando dados que aumentem a probabilidade de pancreatite, como historia de colelitíase ou abuso de alcool, é importante. Uma manifestação rara da perfuração acontece quando o conteúdo gastrointestinal se desloca pela goteira parietocólica direita até a fossa ilíaca direita, resultando em peritonismo local e periapendicite.(11) Isso leva a um quadro que se

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assemelha aos sintomas de apendicite aguda e é chamado de síndrome de Valentino. Outras condições que também fazem parte do diferencial estão agrupadas na tabela 2 a seguir

Tabela 2 Possíveis causas de dor abdominal que devem ser lembradas na suspeita de abdome agudo.

Tratamento

O tratamento de pacientes com abdome agudo perfurativo por doença ulcerosa péptica deve ser iniciado logo após dado o seu diagnóstico devido a sua elevada mortalidade e taxa de complicações. Há varias abordagens disponíveis, e o estado clínico do paciente deve ser levado em consideração no momento de estabelecer um plano terapêutico. Sepse é frequente e um dos principais fatores relacionados ao óbito, portanto avaliação dos seus sinais e tratamento correspondente é mandatório. Essas medidas incluem punção de acesso venoso periférico calibroso para expansão volêmica, coleta de culturas, antibioticoterapia de amplo espectro e controle do foco infeccioso. Tais condutas podem reduzir a mortalidade significativamente.(7,9,10) Em pacientes com sintomas localizados e em bom estado geral, é possível uma abordagem conservadora conhecida como método de Taylor. Essa terapia consiste em aspiração nasogástrica, antibioticoterapia, inibidor de bomba de prótons, hidratação venosa e tratamento para H. pylori. Isso se deve ao fato de que as perfurações podem fechar espontaneamente em 40% a até 80% dos casos.(4,5) Para seguir nesse tratamento, é necessário realizar estudo contrastado do estômago e do duodeno para confirmar que não há extravasamento.(10) Uma das vantagens da abordagem conservadora é evitar uma cirurgia abdominal e suas comorbidades associadas. Quando o paciente tem idade acima de 70 anos ou se apresenta tardiamente ( > 12h), o tratamento conservador está associado a maior taxa de complicações e mortalidade(4,11), sendo então indicado cirurgia. A cirurgia convencional se inicia com uma incisão mediana. Deve-se então identificar a perfuração (figura 2). O local mais comum é a parede anterior da primeira porção duodenal (60%), mas também pode acontecer em outras regiões, como no antro gástrico (20%).(4,11) A localização pode ser difícil, como na parede posterior do estômago. Nesses casos, a perfuração só é vista após acessar a retrocavidade através do ligamento gastrocólico.

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Diagnóstico diferencial de úlcera péptica perfurada

Pancreatite aguda

Apendicite

Colecistite

Diverticulite

Cólica renal

Infarto agudo do miocárdio

Dissecção de aorta

A etapa seguinte consiste em fechamento da perfuração. O fechamento simples é efetivo e pode ser realizado de mais de uma maneira. Uma delas consiste em sutura simples com pontos separados. Além disso, pode ser utilizado um patch de omento livre (patch de Graham) ou pediculado. A aposição do patch reduz o risco de deiscência da sutura e acelera a cicatrização da úlcera.(4) Em úlceras gástricas, é necessário realizar biópsias anteriormente a sutura devido ao risco de neoplasia (4-14%).(7,12) Após a sutura, é possível testar o reparo feito pelo "teste do borracheiro". É colocado soro fisiológico na cavidade abdominal e logo após insuflado ar através de uma sonda nasogástrica. A perfuração foi devidamente fechada quando não há aparecimento de bolhas. A lavagem da cavidade abdominal com soro fisiológico aquecido é rotina. Já a aposição de dreno sentinela no local de sutura não diminui a incidência de coleções intracavitárias e portanto não é obrigatória.(4)

Figura 2 Perfuração gástrica em antro gástrico próximo ao piloro demonstrado pela seta branca.

A videolaparoscopia é ferramenta descrita no tratamento da ulcera péptica perfurada desde a década de 1990. Tem como vantagens diminuição da dor pós-operatória e do tempo de internação hospitalar, além de menos complicações como infecção de sitio cirúrgico e hérnia incisional. As desvantagens são maior tempo cirúrgico e maior índice de deiscência.(7) Como não foi demonstrado diferença na taxa de mortalidade entre a cirurgia aberta e a laparoscópica, a escolha entre elas deve levar em consideração a experiencia do cirurgião e as condições do serviço.(4,10,12) Em casos de úlceras grandes (> 2 cm), tecidos muito friáveis ou deiscência de rafia primária, a opção mais segura pode ser a ressecção local.(7,10),11 A abordagem pode ser uma gastrectomia subtotal ou uma exclusão pilórica com gastroenteroanastomose para reestabelecer a via alimentar.

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No manejo pós-operatório, a manutenção da sonda nasogástrica tem o intuito de descomprimir o estômago e diminuir o desconforto abdominal para o paciente, porém não teve beneficio comprovado em estudos.(4) Seu uso não é obrigatório e deve ser restrito a casos selecionados. Quando utilizada, deve ser mantida até redução da estase gástrica e retorno da peristalse. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, manutenção de terapia com antibióticos e inibidor de bomba de prótons tambem fazem parte do suporte pós-operatório.(10) A complicação mais comum é relacionada ao aparelho respiratório, como atelectasia e pneumonia, seguido de infecção de sitio cirúrgico.(4,9) O tempo de internação médio após a cirurgia é de 5-7 dias.(4,5)

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CONCLUSÃO

A confecção do capítulo permitiu a organização do seguinte fluxograma para sistematização da Abordagem Inicial na suspeita de ulcera perfurada.

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REFERÊNCIAS

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