Esclerose múltipla

e outras

doenças

desmielinizantes

Esclerose Múltipla (EM)• Doença neurológica progressiva;

• Envolve a substância branca do SNC;

• É a causa mais comum de incapacidade em adultos jovens;

• Caracteriza-se por uma tríade de: Inflamação, Desmielinização e Gliose (formação de cicatrizes);

• Lesões estão espalhadas por todo SNC, com predileção pelo nervo óptico, tronco cerebral, medula espinhal e substância branca periventricular;

• A evolução varia de uma doença benigna e com poucos sintomas a um distúrbio rápido, progressivo e incapacitante.

EPIDEMIOLOGIA• É aproximadamente 3x mais comum em mulheres do que em homens

• Inicio típico entre 20 e 40 anos (um pouco mais tarde nos homens)

• Gradientes geográficos foram observados, com taxas de prevalência crescentes em latitudes mais altas. Mais observada no norte europeu , EUA e Canada e

pouco observada na África Equatorial e no Oriente Médio

• Deficiência de Vitamina D está associada ao aumento do risco de EM

ETIOPATOGENIA• A causa da EM não é conhecida

• Podem contribuir para a patogênese da desmielinização: Suscetibilidade genética Mecanismos auto-imunes Infecções Viróticas

• Há uma leve atrofia e alargamento dos sulcos cerebrais, com aumento do 3º ventrículo e dos ventrículos laterais

• Lesões antigas > Áreas acizentadas e irregulares• Lesões recentes > Áreas rosadas

• Placas da EM, áreas descoradas, são encontradas no tronco cerebral e no cerebelo

• Externamente, a medula geralmente está normal, mas pode apresentar-se diminuída ou edemaciada em diversos segmentos

• Lesões cerebrais tendem a agrupar-se em torno do 3º ventrículo e ventrículos laterais

• As lesões da EM(placas) variam, em tamanho, de 1 ou 2 mm a vários centímetros

• Pode-se encontrar placas na substância cinzenta, nos nervos, quiasma ou tratos ópticos. Lesões no corpo caloso não são raras

• A destruição da mielina na lesão é variável, com um grau menor de dano aos neurônios, proliferação de células gliais, alterações nos vasos sanguíneos e preservação “boa” da estrutura fundamental

• Lesão inicial ou aguda

Hipercelularidade acentuada, com infiltração de macrófagos e astrocitose, acompanhadas de inflamação perivenosa com presença de linfócitos e plasmócitos

Perda quase que total de oligodendrócitos e a gliose é extensa

• Remielinização em placas de EM, geralmente é aberrante e incompleta, e é consequência da diferenciacao de células precursoras comuns aos Astrócitos II e Oligodendrócitos

• Áreas de mielinização incompleta (“placas sombras”) são evidentes em algumas lesões crônicas.

Síndrome de Devic (Neuromielite Óptica)

• Caracteriza-se pelo início agudo de neurite óptica bilateral e mielite transversa, simultaneas ou não, em um paciente que não apresentou anteriormente sintomas de EM;

• Mais comum no Japão e na Ásia que na Europa e nos EUA;

• Não há nenhum tratamento estabelecido, mas o tratamento sintomático das espasticidade e dos dintomas vesicais ou intestinais é útil.

• Sintomas: Perda marcante da Visão (NO) Alterações de sensibilidade Fraquesa muscular Espasticidade Incoordenação Ataxia Incontinência urinária e fecal

•Difere-se da EM e de outras doenças: Distúrbio agudo da medula e dos nervos ópticos, sem características

do tronco cerebral , cerebelares e medula;

Patologia: Necrose e cavitação da medula, com paredes vasculares mais espessas e ausência de infiltrados inflamatórios;

Não há lesões desmielinizantes no cérebro, tronco cerebral ou cerebelo.

Doença de Balo(Esclerose Concêntrica)

• É considerada uma variante da EM

• Não pode ser diferenciada clinicamente da EM

• Diagnóstico é feito pela Patologia

• Zonas desmielinizadas são Hipercelulares e contêm Macrófagos

• Sobrevida ruim de menos de um ano

Zonas concêntricas de substância branca mielinizada e desmielinizada

Doença de Marchiafava-Bignami

• É a desmielinização do Corpo Caloso, sem inflamação

• Alterações do Estado mental, Crises convulsivas, e Sinais neurológicos multifocais

• Necrose da zona medial do Corpo Caloso, variando de, amolecimento e descoramento até cavitação e formação cística.

• As orlas Dorsal e Ventral são poupadas

• As lesões formam pequenos focos simétricos que se estendem e tornam-se confluentes

• Mais de 100 casos relatados, mas provavelmente é mais comum

• Diagnóstico difícil antes da morte

• Causa não é conhecida

Sintomas e achados inespecíficos

• O Corpo Caloso pode sofrer um infarto em consequência da oclusão da artéria cerebral anterior

• Sinais e Sintomas: Perda de memória Confusão mental Estados maníacos, paranóides ou delirantes Depressão Apatia extrema

• Doença lenta e progressiva e leva à morte em 3 a 6 anos

• Há uma rara febre agudo, durando dias ou semanas

Mielinólise Pontina Central (MPC)• Destruição simétrica das bainhas de mielina na base da Ponte

• As manifestações clínicas variam desde casos assintomáticos ao coma

• Hiponatremia, Alcoolismo crônico (?) e Desnutrição

• Anormalidades do comportamento; Oftalmoparesia; Paralisia Bulbar e Pseudobulbar; Hiper-reflexia; Quadriplegia; Convulsões e Coma

• Evolução rápida, com morte em alguns dias ou semanas

• Tratamento inclui a correção criteriosa da Hiponatremia com solução salina normal e restrição a água livre, correção das anormalidades metabólicas e reabilitação intensiva

Manifestações Clínicas

Sistema MotorFraqueza Muscular 65 – 100

Espasticidade 73 – 100

Reflexos (Hiper-reflexia, Babinski, abdominais ausentes) 62 – 98

Sistema SensorialDistúrbio do sentido

vibratório/posicional 48 – 82

Distúrbio do tato, dor/temperatura 16 – 72

Dor (moderada/intensa) 11 – 37

Sinal de Lhermitte 1 – 42

Sistema CerebelarAtaxia (membros/marcha/tronco) 37 – 38

Tremor 36 – 81

Nistagmo* 54 – 73

Disartria* 29 – 62

*de causa cerebelar

Nervos Cranianos/Tronco CerebralNeurite Óptica 36 – 38Distúrbios Oculares 18 – 39V, VII e VIII NNCC 5 – 52

V : Neuralgia do TrigêmioVII: FraquezaVIII: Vertigem / Hipoacusia

Sistema AutonômicoDisfunção Vesical 49 – 93Disfunção Intestinal 39 – 64Disfunção Sexual 33 – 59Outras anormalidades 38 – 43

Sistema Cognitivo/PsicológicoDepressão 8 – 55Euforia 4 – 18Anormalidades Cognitivas 11 – 59

Perda de MemóriaLento processamento

Demais SistemasFatigabilidade

Muito prevalenteRelacionada a graus menores de esforço físicoSem relação com idade do paciente ou

incapacidade física

Importante!Evanescência dos sintomas

Remissões dos sintomas

Critérios Diagnósticos1. Exame físico: anormalidades objetivas no

SNC2. Comprometimento de:

a) Vias piramidaisb) Vias cerebelaresc) Fascículo longitudinal mediald) Nervo ópticoe) Colunas posteriores da medula espinhal

Critérios Diagnósticos3. Exame físico e anamnese: comprometimento

de duas ou mais áreas do SNCa) Se apenas mostrar uma lesão, utilizar RM

para documentar a segunda lesãoRM: 4 lesões na substância branca OURM: 3 lesões, sendo 1 em localização periventricular

b) Uso de Potencial Evocado para documentar segunda lesão.

Critérios Diagnósticos4. Padrão clínico

a) Dois ou mais episódios distintos de exacerbação afetando áreas distintas do SNC, tendo, cada um, duração mínima de 24hs e ocorrendo em intervalo de pelo menos 1 mês.

b) Progressão gradual da incapacidade por 6 meses, associada do aumento clínico da síntese de IgG no LCR (ou de RM para documentar disseminação no tempo se nova lesão em T2 for vista 3 ou mais meses após uma síndrome clínicamente isolada).

Critérios Diagnósticos5. Quadro neurológico não atribuível a outra

patologia

Critérios DiagnósticosEM definida: cinco critérios preenchidosEM provável: cinco critérios preenchidos,

apesar deApenas uma anormalidade objetiva apesar de

dois episódios sintomáticos;Apenas um episódio sintomático apesar de

duas ou mais anormalidades objetivasSob risco de EM: critérios 1, 2, 3 e 5

preenchidos. Apenas uma anormalidade e apenas um episódio sintomático.

Potenciais EvocadosMedem a atividade elétrica encefálica e da

medula espinhal.Inespecíficas para EM.Retardo acentuado: desmielinização?Realizado de acordo com a área testada

Visuais: eletrodos em lobo occipitalAuditiva: eletrodos em lobo temporalSomatossensorial (braço e perna): eletrodos

em lobo parietal

LCRAumento do nível de IgG (Imunidade

humoral)

RM

T1 SC

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

T1 CC

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

T2

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

FLAIR

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

Diagnóstico DiferencialEncefalomielite Disseminada Aguda

Precedida por infecções ou vacinaçõesFebre, meningismo e cefaléia são comuns

Mielopatia Associada ao HIVRealizar sorologia

NeurossífilisSorologia do soro e LCR

Leucoencefalopatia Multifocal ProgressivaEstado de imunossupressão

Diagnóstico DiferencialLúpus Eritematoso Sistêmico

Anti-Sm, Anti-DNA (atividade)Síndrome de Sjogren

Mucosas secasDoença de Behçet

Úlceras orais /genitais; Neoplasias

TratamentoEpisódios Agudos/Iniciais de desmielinização

Glicorticóides (Metilprednisolona). Efeitos colaterais: ganho ponderal, retenção

hídrica, hipopotassemia, acne, labilidade emocionalPlasmaférese

Casos refratários à corticoterapia

TratamentoAgentes Modificadores da Doença

Diminuem a freqüência dos episódiosReduzem a intensidade dos episódiosInterferon-β.Acetato de GlatirâmerNatalizumabe

PrognósticoIncapacidade neurológica progressivaPrognóstico de incapacidade

Manifestação clínica Neurite óptica ou sintomas sensorias Sintomas piramidais

RM do encéfalo no 1º evento desmielinizante. RM normal: < 20% de risco de EM em 10 anos. 3 ou mais lesões: 70 – 80% de risco de EM em 10 anos

ÓbitoConseqüência direta: raro Complicação.

Evolução Clínica RRMS: Esclerose Múltipla Remitente RecorrenteSPMS: Esclerose Múltipla Progressiva SecundáriaPPMS: Esclerose Múltipla Progressiva PrimáriaPRMS: Esclerose Múltipla Progressiva Recorrente

Critérios Diagnósticos1. Exame físico: anormalidades objetivas no

SNC2. Comprometimento de:

a) Vias piramidaisb) Vias cerebelaresc) Fascículo longitudinal mediald) Nervo ópticoe) Colunas posteriores da medula espinhal

Critérios Diagnósticos3. Exame físico e anamnese: comprometimento

de duas ou mais áreas do SNCa) Se apenas mostrar uma lesão, utilizar RM

para documentar a segunda lesãoRM confirmatória: 4 lesões na substância branca OU 3 lesões, sendo 1 em localização periventricular

b) Uso de Potencial Evocado para documentar segunda lesão.

Critérios Diagnósticos4. Padrão clínico

a) Dois ou mais episódios distintos de exacerbação afetando áreas distintas do SNC, tendo, cada um, duração mínima de 24hs e ocorrendo em intervalo de pelo menos 1 mês.

b) Progressão gradual da incapacidade por 6 meses, associada do aumento clínico da síntese de IgG no LCR (ou de RM para documentar disseminação no tempo se nova lesão em T2 for vista 3 ou mais meses após uma síndrome clínicamente isolada).

Critérios Diagnósticos5. Quadro neurológico não atribuível a outra

patologia

Critérios DiagnósticosEM definida: cinco critérios preenchidosEM provável: cinco critérios preenchidos,

apesar deApenas uma anormalidade objetiva apesar de

dois episódios sintomáticos;Apenas um episódio sintomático apesar de

duas ou mais anormalidades objetivasSob risco de EM: critérios 1, 2, 3 e 5

preenchidos. Apenas uma anormalidade e apenas um episódio sintomático.

Potenciais EvocadosMedem a atividade elétrica encefálica e da

medula espinhal.Inespecíficas para EM.Retardo acentuado: desmielinização?Realizado de acordo com a área testada

Visuais: eletrodos em lobo occipitalAuditiva: eletrodos em lobo temporalSomatossensorial (braço e perna): eletrodos

em lobo parietal

LCRAumento do nível de IgG (Imunidade

humoral)

RM

T1 SC

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

T1 CC

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

T2

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

FLAIR

Fem., 11 anos, portadora de imunodeficiênciaprimária. Maio de 2007: cefaléia holocraniana refratária a tratamento convencional, evoluindo com episódios de crises convulsivas do tipo parcial motora

RM

Diagnóstico DiferencialEncefalomielite Disseminada Aguda

Precedida por infecções ou vacinaçõesFebre, meningismo e cefaléia são comuns

Mielopatia Associada ao HIVRealizar sorologia

NeurossífilisSorologia do soro e LCR

Leucoencefalopatia Multifocal ProgressivaEstado de imunossupressão

Diagnóstico DiferencialLúpus Eritematoso Sistêmico

Anti-Sm, Anti-DNA (atividade)Síndrome de Sjogren

Mucosas secasDoença de Behçet

Úlceras orais /genitais; Neoplasias

TratamentoEpisódios Agudos/Iniciais de desmielinização

Glicorticóides (Metilprednisolona). Efeitos colaterais: ganho ponderal, retenção

hídrica, hipopotassemia, acne, labilidade emocionalPlasmaférese

Casos refratários à corticoterapia

TratamentoAgentes Modificadores da Doença

Diminuem a freqüência dos episódiosReduzem a intensidade dos episódiosInterferon-β.Acetato de GlatirâmerNatalizumabe

PrognósticoIncapacidade neurológica progressivaPrognóstico de incapacidade

Manifestação clínica Neurite óptica ou sintomas sensorias Sintomas piramidais

RM do encéfalo no 1º evento desmielinizante. RM normal: < 20% de risco de EM em 10 anos. 3 ou mais lesões: 70 – 80% de risco de EM em 10 anos

ÓbitoConseqüência direta: raro Complicação.