Escroto Agudo e Retenção Urinária Aguda

Escroto Agudo• Definição

• O aumento súbito, ou em curto espaço de tempo, do volume escrotal, acompanhado de dor.

• Náuseas, sudorese, inquietação e, às vezes, febre, junto com o edema e a dor, compõem o quadro clínico do que se chama Escroto Agudo

• 0,5% dos atendimentos de urgência.

Classificação

• Orquiepididimite/Torção Testicular

• Torção dos Apêndices Testiculares/Edema Idiopático do Testículo

• Hérnias inguinoescrotais/Hidroceles

• Púrpura de Henoch-Schöenlein/Trauma escrotal http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf

Afecções escrotaisencontradas

Número de pacientes Porcentagem

Torção de testículo 74 57,36 %

Torção de anexostesticulares

27 20,93%

Orquiepididimite/Epididimite

13 10,07%

Infarto testicular porhérnia estrangulada

5 3,87%

Infecções escrotais 3 2,32%

Hematocele 3 2,32%

Edema escrotalidiopático

3 2,32%

Doença abdominoescrotal

2 1,55%

Vasculite – Púrpura deHenoch Schoenlein

1 0,77%

Gangrena de Fournier 1 0,77%

Escroto Agudo

Fig. 4 – Hérnia inguinoescrotal

Fig. 3– Hérnia inguinais

Fig. 5 – Realização de Transiluminação em paciente com Hidrocele

Escroto Agudo

Fig. 6 – Ultrassonografia demonstrando ruptura de túnica albugínea pós traumática

Fig. 7 – Trauma testicular com ruptura de túnica albugínea

Torção Testicular• Generalidades

• Quadro de Escroto Agudo deve ser considerado Torção Testicular até prova em contrário• Melhor operar uma orquiepididimite à tratar clinicamente uma torção testicular

• Torção pode ser intravaginal ou extravaginal• Torção Extravaginal ocorre principalmente em recém nascidos• Torção Intravaginal é a mais freqüente e seu pico é na puberdade (fixação incompleta do

testículo/epidídimo aos escroto/em badalo de sino/12% das autópsias)• É a principal causa de dor escrotal aguda: na infância 25% a 30% e na adolescência 60%,

sendo mais comum entre os 12 e 18 anos.• As incidências de torção testicular, torção do apêndice testicular, epididimite e foram 16%,

46% e 35%, respectivamente. • <1% das entradas em emergências• 8,6/100000 homens entre 10-19 anos

TORÇÃO DE TESTÍCULO

Trauma,sexo,exercício e frio > contração cremastérica súbita

Puberdade – influência hormonal (aumento do nível da testosterona e resposta excitatória sexual noturna)

Fatores desencadeantes

Escroto agudo

Torção do cordão espermático• Mais frequente entre 12 e 18 anos

• Perda da fertilidade até 6 horas

• Necrose 6 a 12

Escroto agudo

Torção do cordão espermático

Considerações:

Bilateral em 2% dos casos

Lado esquerdo > direito

Intravagina > Extravagvinal

Anomaliade da suspensão testicular

“Bdalo de sino”

TORÇÃO DE TESTÍCULOTorção de testículo no recém-nato

Aumento de volume de uma das hemibolsas

Tumor escrotal indolor endurecido Coloração violácea não transilumina

Das S & Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recomendations. J Urol 143:231, 1990

TORÇÃO DE TESTÍCULOTorção testicular tardia

Tumor testicular indolorCintilografia testicular normalHistória prévia de quadro agudoEF : testículo endurecido, indolor Histopatologia: necrose isquêmica

Torção Testicular• Quadro clínico

• Dor intensa em bolsa testicular, súbita e não associada com traumas ou exercícios físicosfase arterial

• Sinais de flogose(edema e hiperemia)fase venosa inicial• Náuseas e vômitos10-60%• Testículo pode se encontrar elevado e lateralizado(Angel)• Em geral o epidídimo está mais anteriorizado• Sinal de Prehn• Reflexo cremastérico, em geral, ausente Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998

• Sinal de Angel(testículo horizontal)• Sinal de Prehn(alivio da dor a elevação)• Testis redux• Sinal de Rabinowitz-ausência reflexocremasterico• Transiluminação negativa

• Sinal da Mancha azul – “blue dot”• História de crises anteriores• Fatores desencadeantes• Fatores predisponentes

Torção Testicular

Escroto agudo - Afecções agudas da bolsa escrotal

Sinal de Angel

Sinal de Prehn

Testis redux

Dados auxiliares no diagnóstico da torção testicular

Torção Testicular

Fig. 8 – Torção testicular à direita Fig. 9 – Torção testicular à esquerda

Torção Testicular• Exames Complementares

• EAS

• Mapeamento testicular (Sensibilidade de 90%)• Ultrassonografia com Doppler de Bolsa Testicular(diminuição fluxo 63-

90%)demonstram fluxo 25%• Cintilografiasensibilidade =USG/exposição à radiação Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998

Escroto agudo

Torção do cordão espermáticoDiagnóstico:

-Anamnese-Exame fisico-Inspeção-Palpação-Reflexo cremastéricoLABORATÓRIO- Urina (hematúria e piúria)- Sangue (leucocitose)IMAGENS

- Eco-doopler de testiculos e cordão espermático

- Cintilografia testicular

Escroto agudo

Torção do cordão espermáticoDiagnóstico diferencial:

Condição Início Idade Sensibilidade EAS R. cremastérico Torção cordão agudo puberdade difusa ( - ) ( - ) Torção anexo subagudo pré-puberdade polo superior ( - ) ( + ) Epididimite insidioso adolescência epidídimo ( + ) ou ( - ) ( + )

• Contração cremasterica-Sonda e Lapides 1961 – gravidade grau de rotação• 3-4 voltas : necrose após 2 horas• 1 volta (360º): necrose após 24 horas• 90º: tolerado durante 7 dias

Causas vascularesTorção testicular intravaginal ou extravaginal

Clinicamente é caracterizado por dor aguda, vermelhidão e edema escrotal. No exame físico testículo esta rígido e retraído.

Ecograficamente vai variar com o tempo:Primeiras horas- normalApós 4-6h- aumento de volume e hipoecogenicidade focal ou difusa(edema).Após varias horas-Heterogêneo(lesão irreversível)

Doppler colorido mostra ausência de vascularização. Primeiras 6 horas -100% 6 a 12h-70% Após 24 h- irreversível

Aumento do tamanho, heterogêneo e leve hidrocele reativa

Aumento do tamanho com áreas hipoecóicas mal definidas e ausência de fluxo

Ausência de fluxo ao Doppler

Diagnóstico Diferencial

Torção do apêndice testicular(remanescentes embrionários)DIAG: Nódulo sólido esférico hipoecogênico medindo cerca de 1,0 cm fixo na parede súpero-anterior do testículo e com hiperecogenicidade adjacente.Doppler mostra ausência de fluxo. Tratamento com analgésicos e ATB.

Epidídimo normal.Apêndice aumentado de tamanho com ausência de fluxo.

Orquite aguda: Aumento do fluxo a esquerda.

Orquite focal: Área focal hipoecóica

Epididimite aguda:Aumentado de volume e heterôgeneo.

Epididimite aguda:Aumento do fluxo

Abscesso testicular:Massa heterogênea com aumento de fluxo perilesional.

Torção Testicular

Fig. 10 – Ultrassonografia com Doppler mostrando fluxo em testículo direito e ausência de Fluxo em Testículo esquerdo

Fig. 11 – Cintilografia mostrando má perfusão no testículo direito

Torção Testicular• Tratamento

• Abordagem cirúrgica com distorção (maioria medial para lateral 67%)e fixação do testículo acometido e do contralateral

• Caso testículo necrosado realizar orquiectomia e fixação contralateral + prótese

• Tratamento até 8 horas das manifestações clínicas poucas alterações morfológicas e até 4horas metade dos pacientes terão análise seminal anormal

Bartsch and colleagues (1980)

• Correção após 24h pouca chance de preservação testicular Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998

Escroto agudo - Afecções agudas da bolsa escrotal

TORÇÃO DE TESTÍCULOTempo entre o início dos sintomas e a operação

RETARDO PROIBITIVO DE

53/65(81%)

0 20 40 60

OrquidopexiaprofiláticaAté 2horas

De 2 a 6 horas

De 6 a 12 horas

+ de 24 horas

Torção TesticularFig. 12 A – Torção intravaginal e B – Torção extravaginal

Fig. 13- Torção intravaginal com testículo viável

Fig. 14- Torção intravaginal com testículo inviável

TORÇÃO DE TESTICULOTRATAMENTO

1 - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE• DESTORÇÃO E FIXAÇÃO

• ORQUIECTOMIA

2 - TENTATIVA DE REDUÇÃO MANUAL (externa)com auxilio do doppler e orquidopexia programada

3- ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL

TORÇÃO DE TESTÍCULOTratamento

Exploração cirúrgica, acessos: Inguinal (RN e forma tumoral) Escrotal:

TransversaOblíquaNa rafe mediana

TORÇÃO DE TESTICULOTratamento

Achados operatórios

Tratamento Incisão na rafe ou hemibolsa Abordagem do testículo torcido e avaliação da viabilidade USG / incisão da albugínea Orquiectomia 30-70%(média de 540) Orquidopexia(média de 360) Orquidopexia contralateral-Deformidade Bellclapper/Torção metacrônica

Técnicas de orquidopexia•Orquidopexia à Morse(window

orquiopexy)

•Eversão da vaginal(Lord ou

Jaboulay)

Orquidopexia contralateral obrigatória

TORÇÃO DE TESTÍCULODisfunção Gonadal Pós Torção de Testículo

Pacientes orquiectomizados tem disfunção testicular maior do que aqueles que tiveram atrofia testicular por preservação de um testículo isquêmico de viabilidade duvidosa

FISCH, H., LAOR, E., REID,P.E.et al. Gonadal dysfunction after testicular torsion: luteinizi

TORÇÃO DE TESTÍCULO

Alterações contralaterais:mecanismo neuronal precoce!

TORÇÃO DE TESTÍCULOFollow-up testículos fixados

Atrofia

TORÇÃO DE TESTÍCULOEm resumo:

destorção e fixação precoce e orquidopexia contralateral imediata

orquiectomia nos francamente necrosados e orquidopexia contralateral

na dúvida: preservar (pubere e pré) o ideal: orquido pexia profilática nos pacientes

com evidência de horizontalização testicular e com história pessoal ou familiar de torção gonadal

Torção dos Apêndices Testiculares

• Generalidades• Apêndice testicular – remanescente do ducto Mülleriano• Apêndice epididimário – remanescente do ducto de Wollfian• Acomete principalmente jovens Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007

Fig. 15- Apêndice epididimário torcido

Fig. 16- Apêndice epididimário torcido

Torção dos Apêndices Testiculares• Quadro Clínico

• Vária desde desconforto em região escrotal, até dor forte e súbita semelhante à da torção testicular(cabeça epidídimo e polo superior rim)

• Nódulo palpável em extremidade do testículo ou epidídimo• Sinal do ponto azul• Reflexo cremastérico presente/delimitação do epidídimo mantido• Testículo móvel• Blue Dot sign(0-52%patognomonico)• US com doppler:hiperperfusão do epidídimo com ou sem apêndice testicular

aumentado(hipo ou hiperecoico ou heterogeneo sem fluxo)

Fig. 17- Sinal do ponto azul Fig. 18- Sinal do ponto azul

• Tratamento• Em geral clínico, com analgesia com anti-inflamatórios• Cirurgia caso suspeita de torção testicular ou intratabilidade clínica• Ressecção do apêndice torcido Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007

Orquiepididimite• Generalidades

• Raro na faixa etária pediátrica Siegel and associates (1987)

• Pacientes com menos de 35 anos em geral são devidos à organismos sexualmente transmitidos

• Em crianças e homens mais velhos o patógeno mais comum é a Escherichia coli

Urologia Geral DE SMITH, Infecções Bacterianas do Trato Geniturinário, Hiep T. Nguyen, 2010

• Orquite viral pela caxumba

Escroto agudo

Orquiepididimite agudaBACTERIANAAgente causal mais frequentes:

Até 40 anos: UG e UGN (Clamydia tracomatis)

Após 40 anos: UNG (E. Coli, Klebissiela, Psudomonas e Proteus) VIRAISCoxsackie, Echo, Influenza, o vírus da mononucleose e o mixovírus (parotidite)/trauma/granulomatosa

Obs: Paciente portadores de HIV: Citomegalovírus, Toxoplasmose, M. Tuberculosis e Mycobacterium atypical

Epididimite• Forma mais comum de infecção aguda intraescrotal. • São raras na infância (> adultos jovens). • Agentes mais comuns em crianças são coliformes e micoplasma.

OrquipididimiteEtiologia viral:• A orquite viral: causa mais comum de infecção testicular isolada

( vírus da caxumba: agente etiológico de maior destaque.)• Doença auto-limitada• Complicação da caxumba em 1/5 dos casos• ATROFIA TESTICULAR em metade dos casos e infertilidade 7-10%• Complicação mais comum em cçs >10 anos

OrquipididimiteEtiologia viral:• 30% acometimento bilateral – adolescentes e adultos

jovens, 1/3 destes com AZOSPERMIA• Outros vírus: a) Coxsahie b)Echo c) Influenza d)Mononucleose

Escroto agudo

Orquiepididimite agudaVias de contaminação

Via canalicular descendente (refluxo)mais comum(ducto deferente)

Hematogênica

Linfática

Orquiepididimite• Quadro Clínico

• Edema escrotal• Eritema/hidrocele reacional/cistite/prostatite e uretrite• Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão espermático e abdomen/flanco• Geralmente o processo é indolente• Pode se acompanhar de disúria e febre• História prévia de uretrite, manipulação do trato urinário, descarga uretral favorecem este

diagnóstico• Exame físico pode revelar aumento do epidídimo ou até edema em toda hemibolsa escrotal• Reflexo cremastérico costuma estar presente • Início 1-2 dias

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007

OrquiepididimiteFig. 19 – Orquite à direita com aumento de volume testicular

Fig. 19 – Orquite à esquerda com hiperemia e aumento de volume em bolsa testicular

Orquiepididimite

• Exames complementares• EAS – Leucocitúria e bacteriúria(20-40%)• Urocultura • Ultrassonografia com Doppler

• Aumento de volume testicular e espessamento de epidídimo• Hipervascularização http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf

• Cintilografia

Orquiepididimite

Fig. 21 – Orquite esquerda Fig. 22 – Orquite vista ao Doppler com hipervascularização

Fig. 23 – Epididimite com formação de abscesso

DiagnósticoUS:Epididimite aguda:• Epididimo / testículoaumentado s de volume, heterogénios, hipoecóicos,

hidrocele reactivo, espessamento do escroto, Aumento do fluxo no doppler• Abcesso

Epididimite crónica• Epididimo hiperecóico • Calcificações

Orquiepididimite

• Tratamento• Repouso• Suspensório escrotal• Calor local• Analgesia• Antibioticoterapia apropriadaquinolonas/ceftriaxona e teraciclinas• Cirurgico-epididimite recidivante e abscessos/orquite xantogranulomatosa Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum,

Fig. 24. Suspensório escrotal

Orquiepididimite

• Complicações• Infertilidade• Atrofia testicular• Formação de abscesso• Sepse/fístula escroto-cutânea/epididimite crônica• Perda testicular

• QUADRO 1 - Diagnóstico diferencial entre epididimite e torção testicular

Escroto AgudoEpididimite Torção testicular

Idade sexualmente ativosabaixo de 35 anos

primeiro ano de vida, e puberdade

Dor início gradual súbita, unilateral

Sintomas urinários presente ausente

Sinal de Prehn presente ausente

Reflexo cremastérico presente ausente

Etiologia <35 anos DST ; ViralNeisseria gonorrhoeaeChamydia trachomatis

>35 anos+ freq forma não sexualmente transmitidaRefluxo de urina infectadaEnterobacteriaceae; Pseudomonas

ImunossuprimidosTuberculose, cryptococcus, brucella

Fimose• Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retração sobre a

glande• Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair totalmente o

prepúcio e 90% conseguem aos 3 anos.• 50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a puberdade é

rara.• Fisiológica e patológica

Fimose

• Etiologia: Prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites e balanopostites

• Complicações: RUA, infecção e parafimose e cancro do pênis ?

• Tratamento: corticóides tópicos e circuncisão (7 a 10nos); risco cirúrgico mínimo- 1/5000 anestesias, 1 óbito/200.000 anestesias)

Aderências prepuciais

• Epitélio interno do prepúcio e da glande são inicialmente estratificados escamosos e inicialmente fundidos

• 20% são retráteis aos 6 meses de idade• 10% não serão retráteis aos 3 anos• Acúmulo de esmegma no prepúcio• Não é sinal de infecção!• Massagem entre 12 e 18 meses

Fimose

Tentativas agressivas de exposição causam dor, laceração, abrasão e sangramento

Cicatriz – fimose verdadeira

Parafimose – retração forçada

Fimose

• Inabilidade de retrair o prepúcio• Acúmulo de urina no prepúcio durante a micção

• Parafimose• Redução

Fimose

• Balanopostite• Antibioticoterapia e banho de assento

• Infecção ascendente• ITU• Pielonefrite

• MF do trato urinário

Fimose

• Operação convencional• Plastibell®• Incisão dorsal

• Tratamento medicamentoso• Aplicação de corticóide tópico

Fimose

• Complicações• Sangramento• Infecção• Ulceração de meato• Estenose de meato• Fístula uretro-cutânea• Linfedema• Retenção urinária• Fimose pós-operatória• Necrose peniana

Fimose

• Complicações• Parafimose• Deslocamento do Plastibell®

• Cuidado!• Operação inadequada em paciente com hipospádia ou encurvamento

peniano

Fimose

• Diagnósticos diferenciais• Anasarca• Angioedema• Mordedura de inseto• Celulite• Dermatite de contato• Torniquete por cabelo ou fio

Parafimose• Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retracção do prepúcio

com anel estenótico para trás da glande• Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal• Tratamento: analgesia, gelo local, redução manual e dorsal slip-circuncisão.

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Parafimose:

• Conduta

• Redução manual• Incisão dorsal do prepúcio

• Injeção de hialuronidase

PARAFIMOSE

• Incidência: 5 – 70%.

• Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia.

• Causa: Multifatorial.

• Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor. Inibe o reflexo de Micção Normal.

Mecanismo da micção• Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL.• Músculos: Detrusor(m.liso) Esfíncter Uretral Interno(m.liso) Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético)• Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C) Fibras Eferentes: Somática

Simpático: Relaxamento do Detrusor Viscerais Contração do EUI Parassimpático: Contração do Detrusor Relaxamento do EUI

Fisiologia• A micção normal ocorre em resposta aos sinais aferentes originários

do trato urinário inferior Shefchyk, 2002; Holstege, 2005; Sugaya et al, 2005; Groat, 2006

• O cérebro, a medula espinhal e os gânglios periféricos • Coordenam a atividade da musculatura lisa do detrusor da bexiga e da uretra

com a atividade dos músculos estriados do esfíncter uretral e do assoalho pélvico

Karl-Erik, 2010

Fisiologia• O enchimento da bexiga e a micção envolvem um padrão complexo

de sinais aferentes e eferentes gerados pelas vias:• Parassimpáticos (pélvicos) • Simpáticos (hipogástricos)• Somáticos (pudendos)

Karl-Erik, 2010

• Centros Pontinos: Centro de Armazenamento.

Centro da Micção.

• Fases da Micção: Armazenamento.

Esvaziamento.

Fase de Armazenamento:

0 – 150 mL

150 mL -> Primeiro Impulso

300 mL -> Sensação de Plenitude

Receptores de tensão da bexiga ativados

Ativação do Sistema Parassimpático

Contração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O)

Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático.

Ativação do neurônio motor do EUE.

Inibição do Sistema Parassimpático.

Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.

Fase de Esvaziamento

Diagnóstico de POUR• Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome. MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação. Palpação e Percussão.• Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico. Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto.

• Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.

Fatores de Risco • Idade: pct > 50 anos 2,4x.• Sexo: Homens (4,7%) HPB. Mulheres(2,9%)• Comorbidades: Doenças neurológicas.• Tipo de Cirurgia:Cirurgias em geral: 3,8%.Anorretal: 1 - 52%.Hérnia: 5,9 – 38%.• Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior.• Duração da Cirurgia

Drogas que interferem com a função da bexiga

• Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol. Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor.

• Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato. Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical.

• Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter. Amplitude de contração do Detrusor.

Fluidos Intravenosos• Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco): Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR.

• Cirurgias de Baixo Risco: Não incidência.

Cuidado: Anestesia Regional!Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.

Agentes de Anestesia Geral Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle voluntário da bexiga pelo

córtex.• Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor.

• Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.

Bloqueio do Neuroeixo - ALs• S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga. Raquianestesia:• Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min.• Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg).• Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação.• Als de longa duração : Maior incidência de POUR.• Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido. Peridural:• Incidência de POUR.

Opióides Intratecais• Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais. Estímulo Parassimpático na Região Sacral. Os impulsos aferentes da bexiga para a ME.

• Sensação de Urgência e Contração do Detrusor.• Capacidade da Bexiga e o Volume Residual.

• Depende do Tipo/Dose Opióide.

• Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor. Início: 1hr/ Duração:24hrs• Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar.Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras simpáticas T10 – L2).

Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar

alta de pcts ambulatoriais sem terem urinado.

Opióides Epidurais• Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção.

• Incidência: Morfina IT (13%) Morfina Epidural (38%)

• Nível do Bloqueio: Torácico Lombar -> POUR.

• Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor) Efeito Máximo -> 30 – 120 min Duração-> 10 – 15 hr• Não são dose-dependentes.

Opióides Sistêmicos• Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais que controlam a

contração do Detrusor.

• Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório.

• PCA IV: POUR Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da bexiga.

• Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.

Complicações• Resposta Autonômica: Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias

• ITU: Complicação Direta da POUR persistente. Incidência após cateterização única: 8%.

• Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por mais de 2 hr.

Fatores de Risco

Manejo Clínico

Cateterismo Vesical Perioperatório• Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário.• Respeitar Indicações Cirúrgicas.• Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria).

• Cirurgias Ambulatoriais: NÃO Cateterismo de alívio SOS

• BAIXO risco p/ POUR: NÃO.

• ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso. Monitorização Clínica Rigorosa.

Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas! ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)

Pressão e fluxo de urina no trato urinário

Obstrução Urinária

Redução do fluxo urinário

Hidronefrose

Infecção Perda funcional reversível ou não

Ocorre quando a força de contração detrusora é inferiorà resistência uretral durantea micção ou tentativa de micção

primáriaEtiologia – congênita / adquirida secundáriaDuração – aguda ou crônica

Classificação

Grau – parcial ou completa

Nível – trato urinário superior / inferior

Causa – intrínseca ou extrínseca

Lateralidade – uni ou bilateral

Sintomasassintomática (achado incidental)

quadro clássico de cólica renal

.Cólica – náusea e vômito. Febre = infecção

.Obstrução bilateral – anuriafadiga, edema, anorexia (uremia)

.Obstrução crônica - dor no flanco com estímulo à diurese .Sintomas do trato urinário inferior.Sintomas ligados às causas extrínsecas.Aumento do débito urinário

capacidade de concentração urinária

Dilatação à montante com alterações anatômicas e estruturais no trato urinário, dependendo do local e tempo de obstrução.

Histologia

Hiperplasia e hipertrofia muscularAumento na produção de colágeno

altera o peristaltismodificulta a distensão do órgão

Dilatação tubular e atrofia celular (experim)7 dias – comprometimento distal do nefron14 dias – atrofia cels. túbulos proximais30 dias – perda de 50% da medula renal

(alt. glomerulares)

Repercussão para o trato urinário médio e inferior

(ex) HPB, adenoCa próstata, estenoses (colo vesical, uretra)

Fase “compensada” - hipertrofia muscular trabeculação da parede vesical e pseudo-divertículos "bexiga de esforço"

Fase “descompensada”- queda na contração muscular

dilatação vesical urina residual

Patogênese

UretrocistografiaMiccional (UCM)

(normal)

Colo vesicaluretra prostática

membranosa-esfincter-

uretra bulbarpeniana

Trato Urinário Médio e Inferior estenose de uretra

bexigapseudo

divertículo

estenoseuretra

dilatada

Uretrocistografia Injetora

uretra penianauretra bulbar

estenose

esfincter

Uretrocistografia Injetora

Implicações para o trato urinário superior (ex. – estenose de uretra ou ureter, HPB, JUP,

bexiga neurogênica, litíase)

uretero-hidronefrose progressiva- estase urinária (infecção, litíase)

- refluxo vésico-ureteral

Patogênese

(ex. – HPB)

Implicações para o trato urinário superior

(ex. - HPB)

Patogênese – trato superior

Hiperplasia Prostática Benigna

H P B - UGE Bexiga neurogênica - UCM

Alteração do trato urinário superior

Obstrução intra-uterina

displasia renal e/ou hidronefrosedepende da intensidade e época de aparecimento

do processo obstrutivo

Obstrução pós-natal - hidronefrose

Patogênese

Displasia renal Estenose do meato ureteral (megaureter

primário)

Displasia renal obstrução ureteral total (displasia renal

multicística)

Trato urinário superior estenose JUP

Displasia Renal

Síndrome prune belly

Imperfuração anal

Modelo experimental de obstrução ureteral unilateralRelação trifásica entre FSR e pressão ureteral

1ª fase1 1/2 h

pressão ureteral fluxo sanguíneo renal

dilatação da arteríola aferente

2ª fase3 1/2 h

pressão ureteral fluxo sanguíneo renal

constrição da arteríola eferente

3ª fase5 a 18 h

FSR e pressão ureteral (progressiva)constrição da arteríola aferente

Modelo experimental de obstrução ureteral unilateralRelação trifásica entre FSR e pressão ureteral

Ação de mediadores nas arteríolas glomerulares

Mediadores vasoativos

ProstaglandinasRenina-angiotensinaFator natr. atrialÓxido nítricoEndotelinaTGF-beta

Infiltrado inflamatório mononuclear – fibrose intersticial progressiva

Redução do Fluxo Sanguíneo Renal

Atrofia isquêmica do parênquima

Obstrução UrináriaExames Diagnósticos

Radiografia simples do abdome

Ultrassonografia

Uretrocistografia

Urografia excretora

Tomografia Computadorizada

Ressonância Magnética

Redução do fluxo urinário

Hidronefrose

Infecção Perda funcional reversível ou não

Obstrução urinária Retorno da função renal

. Tempo de obstrução

. Obstrução completa ou parcial

. Uni ou bilateral

. Infecção urinária

. Dinâmica da hidronefrose

. Anatomia do sistema (bacinete extra-renal)

Obstrução UrináriaEstado dinâmico da hidronefrose (reabsorção de urina)

.refluxo piélico-linfático

.refluxo piélico-venoso

.extravasamento peri-renal

Hipertrofia renal compensatória

.hiperplasia e hipertrofia de cels. tubulares

.glomérulos com maior diâmetro

Obstrução UrináriaHidronefrose

Atrofia do parênquima renal

aumento da pressão piélica redução do fluxo sanguíneo renal

Redução funcional

• Fisiologia

Componentes do esfíncter urinário: 2. Musculatura estriada

• Fisiologia

Duas fases:1 – Enchimento vesical e acúmulo de urina

Estímuloreceptores α

Bloqueio dosreceptores β

Ação do nervopudendo

• Fisiologia

Duas fases:2 – Esvaziamento vesical

Inibição daação

esfincterianaAumento depressão

Sensação dedistensão

Relaxamentoprogressivo

Contraçõesvoluntárias

• Classificação

1 – Comprometimento da inervação

Diabetes

Traumas

Infecções

Tumores

Cirurgias

• Classificação

2 – Obstrução infra-vesical

Ureter

LitíaseUretra

• Diagnóstico

1. Quadro Clínico Dor Agitação Anúria Urgência Incontinência urinária Poliúria Tremores Sudorese

• Diagnóstico

2. Exame físico

globo vesical palpáveldistensão abdominal

• Diagnóstico

3. Exames de imagem

• Diagnóstico

4. Cateterismo vesical

• Diagnóstico

5. Estudo Urodinâmico

• Tratamento

1. Imediato (emergencial)

• Tratamento

2. Posterior

a) com necessidade de drenagem

• Tratamento

2. Posterior

• Tratamento

2. Posterior

• Tratamento

2. Posterior

b) sem necessidade de drenagem contínua

Visa facilitar o esvaziamento vesical

Manobras

Credé

Medicamentoso

Betanecol

Cirúrgico

• Tratamento

2. Posterior

Visa diminuir a resistência uretral

Nãoesfincteriana Esfincteriana

Prostática Estenose uretral Litíase Corpo estranho

• Tratamento

2. Posterior

Visa diminuir a resistência uretral

Esfincteriana Musculatura Lisa

Musculatura estriada

• Tratamento

Esfincteriana Musculatura Lisa:

Medicamentoso Cirúrgico

• Tratamento

Medicamentoso

bloqueadores alfa-adrenérgicos

• Tratamento

Cirúrgico

incisão colo vesical, Y-V plastia

• Tratamento

Esfincteriana

Musculatura estriada: Medicamentoso Musculatura Lisa:

Cirúrgico

Ação anti-espástica como:• benzodiazepínicos, • toxina botulínica, • baclofen

• Tratamento

Esfincteriana

Musculatura estriada: Cirúrgico Musculatura Lisa:

Cirúrgico

EsfincterotomiaNeurectomia pudendo

• Identificação de Fatores de Riscos

1. Drogas (idosos)

Antagonistaalfa-adrenérgico

Ativadorescanal depotássio

Inibidores deprostaglandinasAgonistas

beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores

canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicosAnti-depressivos

tricíclicos Anticolinérgicos

Atropina Noradrenalina Isopropamida Hiosciamina

canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicosAnti-depressivos

tricíclicos

Amitriptilina Imipramina Clomipramina

1. Drogas (idosos)

canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicos

Diciclomina Oxibutinina Flavoxato

1. Drogas (idosos)

canal de cálcio Opióides

1. Drogas (idosos)

canal de cálcio Amlodipina Nifedipina

1. Drogas (idosos)

beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticos

Efedrina Pseudoefedrina

1. Drogas (idosos)

beta-adrenérgicos Terbutalina

1. Drogas (idosos)

Inibidores deprostaglandinas

1. Drogas (idosos)

Cromacalina

1. Drogas (idosos)

2. Cirurgias

Ginecológicas Proctológicas Urológicas

Efeito anestésico Dor Retenção no leito Hiperdistensão vesical

3. Restrição ao leito

4. Obstrutivos

Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos

4. Obstrutivos

5. Lesões medulares

6. Outros

ITU Retenção prolongada da

micção

• Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Próstata Cirurgias Retenção prolongada no leito Bexiga Neurogênica

Hipertrofia Benigna da Próstata

65 a 70% evolui para cirurgia;

Cateterismo vesical alívio + droga alfa-bloqueadora;

Cateterismo vesical de demora por 7 dias, com droga alfa- bloqueadora;

Cateterismo vesical de demora por 7 dias com droga alfa- bloqueadoras;

Finasterida*.

* a longo prazo

Cirurgias

Cateterismo vesical de demora em cirurgias de duração superior a 2 horas;

Cirurgias

Cateterismo vesical de demora em cirurgias de duração superior a 2 horas;

Aguardar início da deambulação para retirada do cateter vesical quando > 50 anos.

Retenção prolongada no leito

Cateterismo vesical intermitente;

Retenção prolongada no leito

Cistostomia?

Bexiga Neurogênica

Cérebro

Medula

Centro de Controle Vesical

Bexiga

Esfíncter

Parede Vesical

Bexiga Neurogênica

Motora: Manobras Credé/ Valsalva, Betanecol cloride quando há alguma resposta muscular;

Cérebro

Medula

Bexiga

Esfíncter

Parede Vesical

Bexiga Neurogênica

Motora: Manobras Credé/ Valsalva, Betanecol cloride quando há alguma resposta muscular;

Sensitiva: Forçar a micção periodicamente, manobras Credé/ Valsalva.

Cérebro

Medula

Bexiga

Esfíncter

Parede Vesical

Etiologias

• Obstrução do trato urinário• Problemas neurológicos• Infecções• Cirurgias• Medicações• Constipação http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical

• Fase de Compensação• Estágio de irritabilidade

• Hipertrofia da musculatura vesical• Equilíbrio entre a capacidade expulsiva vesical e a resistência uretral• Bexiga parece ser hipersensível• Primeiros sintomas são os irritativos: urgência e frequência Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

• Estágio de compensação• Aumento da hipetrofia das fibras musculares• Manutenção da capacidade de esvaziamento vesical completo• Paciente inicia quadro de hesitância, diminuição da força e tamanho do jato

Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical • Fase de Descompensação

• Desequílibrio, presença de urina residual• Descompensação aguda

• Tônus do músculo vesical é afetado temporariamente• Alta ingesta líquida• Adiamento voluntário da micção

• Hesitância acentuada, esforço miccional, jato fraco, esvaziamento incompleto e retenção urinária aguda e súbita

Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Descompensação crônica• Desequílibrio entre a capacidade da musculatura vesical e a resistência uretral• Sintomas de obstrução se acentuam• Volume de urina residual aumenta gradualmente• Bexiga distendida – 1000 à 3000 mL• Incontinência por transbordamento Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Quadro clínico – Retenção urinária aguda• Dor e tensão em hipogástrio• Forte desejo miccional• Agitação• Anúria• Tremores• Sudorese• TR: Atonia esfincteriana, endurecimento ou aumentoprostático • Globo vesicalpalpável Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Quadro clínico – Retenção urinária crônica

• Quadro insidioso• Dificuldade miccional• Sensação de esvaziamento vesical incompleto• Esforço miccional• Hesitância• Jato fraco e/ou fino• Oligo/anúria• Urgência • Incontinência urinária• Insuficiência renal• TR: Atonia esfincteriana,HBP, endurecimentoprostático • Globo vesical palpável Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Exames complementares• Exames de imagem

• Cateterização vesical

Exames complementares• Estudo urodinâmico

• Sensibilidade• Complacência• Capacidade• Estudo fluxo-pressão• Resíduo pós-miccional

• Cistoscopia• UCM• EAS, hemograma, bioquímica sanguínea Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Obstrução do trato urinário inferior• Hiperplasia benigna de próstata• Câncer de Próstata• Câncer de bexiga• Câncer de pênis• Estenose uretral• Cálculos urinários

• Corpo estranho em trato urinário inferior

• Tamponamento vesical por coágulos

• Estenose de meato uretral• Fimose

Obstrução do trato urinário inferior

Hiperplasia Benigna da próstataCálculo uretral

Estenose de uretra Corpo estranho em uretra

Estenose meato uretral Fimose

Causas neurológicas• Parto traumático• Infecção do cérebro e coluna

espinhal• Diabetes• Acidente Vascular Encefálico

• Traumatismo Crânio Encefálico e/ou Raquimedular

• Esclerose Múltipla• Doença de Parkinson• Traumatismo pélvico

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Manobras de Valsalva e Credé

Manobra de Credé

Manobra de Valsalva

Auto cateterismo

Indicações do cateterismo intermitente temporário• Retenção urinária pós-operatória:

• Pós-cirurgias de suspensão vesical• Colporrafia anterior• Histerectomia• Cirurgias proctológicas orificiais• Cirurgias neurológicas• Ressecção abdomino-perineal• Retenção puerperal

• Choque medular

http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf

Indicações do cateterismo intermitente a longo prazo• Bexiga neurogênica:

• Arreflexia• Dissinergia• Pressão de esvaziamento elevada• Deterioração do trato urinário superior• Baixa complacência

• Detrusor hipoativo• Reconstruções vesicais que requeiram cateterismo intermitente via

uretra ou via estoma continente

http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf

Medicações• Antidepressivos triciclicos

• Imipramina, amitriptilina e nortriptilina

• Anticolinérgicos• Hiosciamina, oxibutinina, tolterodina e propantelina

• Opióides• Simpatomiméticos (Agonistas alfa-adrenérgicos)

• Efedrina e pseudoefedrina

• Agonistas beta-adrenérgicos• Terbutalina e Isoproterenol Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 56

Outras causas• Infecções

• Inflamação, edema e irritação

• Cirurgias (ginecológicas, proctológicas e urológicas)• Efeito anestésico• Dor• Restrição ao leito• Distensão vesical

• Constipação http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Tipos de cateteres

Cateter de Látex tipo Foley de 02 e 03 vias

Cateter de silicone tipo Foley de 03 vias

Tipos de cateteres

Cateter de Robinson

Cateter de Council

Cateter de Coude

Tipos de cateteres

Cateter de Malecot(urina grossa e espessa)

Cateter de Pezzer

Escroto Agudo e Retenção Urinária Aguda

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