ESTUDO DE CASO: Aplicação da SAE no ensino clínico.

Junho2008

Autoras:

Edileuza R. dos S. Silva

Fernanda C. de Oliveira

Juliana A. Furlan

Luciana Marazzo

Simone D. dos Santos

Susana B. Morais

Wendrians de O. C. Domingues

Orientadora:

Profº Enfª Cristina Catalá

INTRODUÇÃOEstudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de São Paulo durante a realização dos estágios das disciplinas de Semiologia e Semiotécnica e Fundamentação Básica em Enfermagem.

OBJETIVOS

Aplicar a SAE, através da taxonomia NNN, durante o estágio.

Avaliar os benefícios da SAE no resultado da assistência prestada.

METODOLOGIA

Estudo de caso

Coleta de dados: Hospital Público de grande porte do Estado de São Paulo.

Fontes: prontuário do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.

COLETA DE DADOS

ENTREVISTA

PACIENTE: A. L. B. IDADE: 44 ANOS LEITO: 20

I – IDENTIFICAÇÃO

Sexo: Feminino

Situação Conjugal: Casada

Religião: Católica

Grau de Instrução: Ensino Fundamental

Profissão: Do lar

ENTREVISTA

II – ENTREVISTA

Procedência : Residência

Chegada: Deambulando

Fonte de Dados: Paciente e Prontuário

Moradia: Casa

ENTREVISTA

III – HÁBITOS

Sono/Repouso: Sono irregular

Hábitos alimentares: Se alimenta normalmente

Tabagismo: Não

Etilista: Não

Drogas: Não

ENTREVISTA

IV – INTERNAÇÃO

Motivo da internação: Paciente renal crônico encaminhada para tratamento dialítico e cirúrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica).

Hipótese de diagnóstico: Nefropatia crônica bilateral, litiase renal bilateral, calcificação do parênquima renal, cisto complexo intra-pélvico e hérnias abdominais.

ENTREVISTAV – ANTECEDENTES

Alérgico/Reações : Não

Clínico

Paciente: Sim

Renal

Ginecológico: cistos

Hérnias

ENTREVISTAV – ANTECEDENTES

Cirúrgico

Paciente: Sim

Ooforectomia, nefroctomia e hernioplastia.

Deficiências: Não

Medicações em uso: Sim, não soube explicar.

Conhecimento da patologia: Sim

ENTREVISTA

VI – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES :

Paciente acamada não mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansaço e falta de paciência a coleta de dados.

EXAME FÍSICO

Avaliação estado emocional, mental e neurológico.

Nível de consciência: Consciente

Avaliação pupilar: Isocóricas e fotorreagentes

Reflexo motor: Preservado

Observação: Pouco comunicativa e pouco receptiva

EXAME FÍSICO

Sinais vitais:

T: 36,1 ºC

PA: 120 x 80 mmHg

FC:95 bpm

FR:21 mrpm

EXAME FÍSICO

Antropometria

Peso 87:700 g

Altura 1:55 cm

Avaliação das condições nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5)

Observações: No momento inapetente

EXAME FÍSICO Pele:

Descorada

Solução de continuidade: Incisões:

1) Catéter Permicath em subclávia esquerda, 2)Incisão cirúrgica abdominal com pontos totais com sinais flogísticos,

3) Hiperemia em glúteo direito.

EXAME FÍSICO

Visão:

Acuidade visual D: Normal

Acuidade visual E: Normal

Óculos: Não

Lentes de contato: Não

EXAME FÍSICO Cavidade oral:

Alterada: Descorada, pouco hidratada

Dentição: Incompleta

Prótese dentaria: Não

Observações: Língua saburrosa

Audição:

Acuidade auditiva D: Normal

Acuidade auditiva E: Normal

EXAME FÍSICO Pescoço:

Carótidas: Palpáveis

Gânglios: Não palpáveis

Jugular: Não palpável

Mamas / mamilos e axilas:

Mamas: Simétricas e flácidas

Nódulos: Ausentes

Mamilos: Protusos

Axilas-nódulos: Ausentes

EXAME FÍSICO

Aparelho respiratório:

Forma: Normal

Expansibilidade: Simétrica

Ruídos adventícios: Ausentes

Tosse: Ausente

Murmúrios vesiculares: Presentes

EXAME FÍSICO

Aparelho cardiovascular:

Ausculta cardíaca: Realizada

Ritmo: RCR c/ BNF 2T

FC: Normocárdica

Comprometimento vascular periférico: Não

Observação: Ausculta cardíaca prejudicada por mamas volumosas

EXAME FÍSICO Aparelho digestório:

Abdomen

Forma: Globoso

Palpação: Doloroso e distendido

Ruídos hidroaéreos: Diminuídos em QID e QSD

Eliminações intestinais: Pastoso

Observações: Extensa incisão cirúrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo

EXAME FÍSICO

Aparelho genitário

Genitais: Não observado

Observações: Recusou-se, observado presença de secreção sanguinolenta em roupa íntima.

EXAME FÍSICO Aparelho locomotor

Massa muscular: Normal

Tônus muscular: Normal

Força muscular: Normal

Locomoção: Deambula sem auxílio

Ossos: Sem fraturas

Infecção óssea: Não

Observações: Necessita de auxílio para sair do leito

EXAME FÍSICO Avaliação da dor:

Presente

Localização: Abdomen

Descrição da dor: na incisão cirúrgica e nas manipulações

Fatores de melhora: posição no leito e contenção do abdomen

Fatores de piora: movimentos bruscos e manipulações

Intensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)

ASPECTOS MÉDICOS

Diagnósticos Médico:

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS:ITUIRC

DIAGNÓSTICOS CIRÚRGICOS:OoforectomiaNefrectomia bilateralHernioplastia

PATOLOGIA

Infecção do trato urinário

Conceito

Inflamação da bexiga e ureteres

Etiologia

Infecções no trato urinário causadas por microorganismos patogênicos

ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO

Diagnósticos

Infecção do trato urinário

Não foi encontrado no prontuário exames específicos.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Infecção do trato urinário

GENÉRICO: Ampicilina + sulbactam sódica COMERCIAL: Unasym

EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguíneo, linfático e imunológico

CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade

PATOLOGIA Insuficiência Renal Crônica

Conceito

É a deterioração progressiva e irreversível da função renal

Etiologia

Causada por doenças sistêmicas como diabetes, hipertensão, obstrução do trato urinário

ANATOMIA RENAL

DIAGNÓSTICO MÉDICO Insuficiência renal crônica

Tipo de exame Preparo Resultados

U. S. Rins e vias urinárias

Ingerir 6 copos d‘água 1h30m antes do exame e não urinar

Achados ecográficos compatíveis, nefropatia crônica bilateral, litíase renal bilateral, calcificação da parênquima renal direita; cisto complexo intra-pélvico.

DIAGNÓSTICO MÉDICO Insuficiência renal crônica

Exame de sangue:

Aumento da creatinina→ Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl

Ferro Sérico → 65 a 165 mcg/dl

Alteração no hemograma: Leucócitos → Valor normal: 5.000 a 10.000 mm Hemoglobina → Valor normal: 12 a 16 g/dl

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Insuficiência renal crônica

GENÉRICO: Piperacelina + Talzobactama COMERCIAL: Tazocin

EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia

CUIDADOS: Monitorar periodicamente função renal, hepática e hematopoética

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Insuficiência renal crônica

GENÉRICO: Eritropoetina COMERCIAL: Hemax

EFEITOS ADVERSOS: Monitoração rigorosa da hemoglobina e pressão sanguínea

CUIDADOS: Durante a diálise observar hipercalemia e aumento de potássio

DIAGNÓSTICO MÉDICO Cirúrgico

Nefrectomia ou remoção cirúrgica bilateral dos rins requer diálise pelo resto da vida ou transplante para se manter a função renal.

Hérnioplastia: quando foi submetido à cirurgia anterior deu origem a uma hérnia resultante da cicatrização inadequada da incisão.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Cirúrgico

Ooforectomia é a remoção cirúrgica bilateral dos ovários.

Tipo de exame Preparo Resultados

U. S. Transvaginal Sem preparo Formação cística

Diagnóstico por imagem.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

GENÉRICO: Vancomicina COMERCIAL: Vancoson

EFEITOS ADVERSOS: Hipotensão, náuseas, vômito, nefrotoxidade, flebite.

CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura, monitorar balanço hídrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

GENÉRICO: Clexane COMERCIAL: Enoxoparina

EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevações assintomáticas e reversíveis na contagem plaquetária e nos níveis enzimas hepáticas

CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirúrgica

PROCEDIMENTOS

CURATIVOS Cateteres

Permicath Shilley

CURATIVOS

Drenos

Portovack

CURATIVOS

Incisões

Primeira fase – incisão cirúrgica com pontos totais com sinais flogísticos

CURATIVOS Incisões

Segunda fase – Deiscência.

HEMODIÁLISE

Definição

É um tratamento que substitui a função dos rins através da filtração artificial do sangue.

HEMODIÁLISE

Vias

Cateter de Shilley

Acesso central em jugular D

HEMODIÁLISE

HEMODIÁLISE

Problemas que surgem durante a hemodiálise:

Queda rápida da pressão arterial (hipotensão) e câimbras.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

SUS - Níveis de Assistência à Saúde: primária, secundária e terciária;

Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de acordo com Horta;

Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure;

Taxonomia Nanda,NIC e NOC

Processo de Enfermagem

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Dificuldade em se vestir, higiene corporal e íntima.

Déficit no autocuidado para banho / higiene

caracterizado por incapacidade de pegar os

artigos para o banho, incapacidade de lavar o

corpo e incapacidade de secar o corpo

relacionado à dor.

Déficit no autocuidado para higiene íntima

caracterizado por incapacidade de chegar a

cadeira higiênica, incapacidade de levantar-se

da cadeira higiênica e incapacidade de

manipular as roupas para realizar a higiene

íntima relacionado ao cansaço e dor.

Déficit no autocuidado para vestir-se /

arrumar-se caracterizado por incapacidade de

colocar roupas na parte inferior do corpo,

incapacidade de tirar as roupas e capacidade

prejudicada de colocar itens de vestuário

necessários relacionado à dor e desconforto.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Deambula com auxílio, cansaço, dificuldade

respiratória aos esforços e força motora

diminuída em MMII grau 4.

Deambulação prejudicada caracterizado

por capacidade prejudicada de andar

em aclive, capacidade prejudicada de

percorrer as distâncias necessárias e

capacidade prejudicada de subir

escadas relacionadas à dor e limitações

ambientais.

Intolerância à atividade caracterizada

por desconforto aos esforços, relato

verbal de fadiga e dispnéia aos esforços

relacionada a repouso no leito.

Mobilidade física prejudicada

caracterizada pela dificuldade para virar-

se, dispnéia aos esforços e movimentos

lentos relacionados a dor e desconforto.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Lesão em lábio superior em processo

cicatricial.

Equimoses em MMSS.

Hiperemia em região glútea direita.

Integridade tissular prejudicada

caracterizado por tecido destruído e

tecido lesado pele e tecido

subcutâneo relacionado a excesso de

líquidos.

Integridade da pele prejudicada

caracterizada por invasão de

estruturas do corpo e rompimento da

superfície da pele relacionada à

antigas punções.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Ferida cirúrgica (1º Semana) – Com

pontos totais sem sinais flogísticos.

Ferida cirúrgica (2º Semana) –

Deiscência.

Integridade tissular prejudicada

caracterizado por tecido destruído e

tecido lesado pele e tecido

subcutâneo relacionado a excesso de

líquidos.

Recuperação cirúrgica retardada

caracterizada pela necessidade de ajuda

para completar o autocuidado, evidência

de interrupção na cicatrização da área

cirúrgica e relato de dor / desconforto

relacionado à infecção pós-operatória no

local da cirurgia.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Não esta aceitando bem a dieta.

Edema em MMII +1/+4.

Nutrição desequilibrada: menos do

que as necessidades corporais

caracterizado por falta de interesse na

comida, mucosas pálidas e saciedade

imediatamente após a ingestão de

comida relacionada a fatores

psicológicos.

Volume excessivo de líquidos

caracterizado por HT e HB

diminuídos, edema e dispnéia aos

esforços relacionados a mecanismos

regulares comprometidos.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Restrição de sal e hídrica.

Risco de constipação relacionado pela

ingestão insuficiente de líquidos,

mudança nos padrões habituais de

alimentação e higiene oral

inadequada.

Dor.

Dor aguda caracterizado por relato

verbal de dor, evidência observada de

dor e comportamento expressivo

relacionado a agentes lesivos.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Acesso venoso intracath em jugular

direita.

Permicath em subclávia esquerda.

Risco de infecção relacionado pela

destruição de tecidos, defesas

primárias, procedimentos invasivos.

Falha na dentição e higiene oral precária.

Dentição prejudicada caracterizada

pela falta de alguns dentes,

descoloração do esmalte do dente

relacionado pela higiene oral ineficaz.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Dificuldade para dormir.

Privação de sono caracterizado pela

ansiedade, cansaço e irritabilidade

relacionado ao ambiente hospitalar.

Baixa auto-estima.

Risco de baixa auto-estima situacional

relacionado ao distúrbio na imagem

corporal, doença física e prejuízo

funcional.

Risco de solidão relacionado à falta de

energia, isolamento social e privação

afetiva.

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Labilidade de humor

Ansiedade caracterizada pelo pouco

contato visual, irritabilidade e angústia

relacionado à internação.

Eliminação de secreção sanguinolenta pela

vagina.

Defesas primárias inadequadas (pele

rompida, tecido traumatizado, estase de

fluidos orgânicos, mudanças de pH das

secreções)

Diagnóstico NOC NIC

Risco de infecção

Conhecimento: controle de infecção.Integridade do acesso à diálise.

Manter técnica asséptica, sempre que os acessos forem manipulados.Manter curativo oclusivoMonitorar os sinais de oclusão do catéter.Monitorar os sinais e sintomas associados à infecção local e sistêmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.

Diagnóstico NOC NIC

Volume excessivo de líquidos

(Controle de líquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendências Monitorar a situação da hidratação Monitorar indicadores de sobrecarga / Retenção de líquidos ( ex: crepitações, PUC ou pressão em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distensão de veia no pescoço e ascite), quando necessário. Avaliar a localização e a extensão de edema, se presente. Consultar médico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de líquidos.

Diagnóstico NOC NIC

Intolerância à atividade

Autocuidado: atividades da vida diária.

Promoção da mecânica corporal.Promoção do exercício.Promoção ao exercício treino para fortalecimento.

Diagnóstico NOC NIC

Integridade tissular prejudicada (1º semana).

Cicatrização de ferida por primeira intenção.

( Cuidados com local da Incisão ). Examinar local da incisão

na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscência. Observar as características de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrização no local da incisão. Monitorar sinais e sintomas de infecção na incisão.

Diagnóstico NOC NIC

Integridade tissular prejudicada (2º semana).

Cicatrização de feridas por segunda intenção.

Aplicar tiras de aproximação de bordas, quando adequado.Mudar o curativo a intervalos apropriados.Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da incisão, durante o banho de chuveiro ou banheira.Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de incisão.

Prescrição Horário1. Realizar curativo em catéter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com álcool a 70%.

10 h

2. Proteger catéter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogísticos (dor, calor, rubor e edema).

9:30 h

Prescrição Horário

3. Trocar cobertura externa com compressas secas em incisão abdominal e colocar cinta, após o banho.

10 h.

4. Trocar curativo de carvão ativado em deiscência hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(próxima troca em 18/06/08).

10 h

Prescrição Horário

5. Observar, localizar e anotar presença de edema em pálpebras, mãos e em MMII .

08 h.

6. Realizar controle de líquido ingerido e eliminado. 12:30 h

7. Pesar pela manhã em jejum as 6h. 6 h

Prescrição Horário

8. Estimular deambulação por 30 minutos, após as refeições.

10 h , 14 h e 21 h.

EVOLUÇÃO

No 15º D. I. H. por IRC,pós operatório tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, língua saburrosa. Mantendo catéter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogísticos. Deambula com auxílio devido cansaço aos esforços.

EVOLUÇÃO

Abdome globoso e doloroso à palpação, apresenta ferida cirúrgica abdominal com pontos totais e sinais flogísticos na porção inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminuído em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A SAE foi aplicada, porém pela natureza do estágio, só foi possível observar a evolução a cada sete dias. Só não foi possível verificar se a assistência que nós escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Brunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica 10ª edição., Rio

de Janeiro: Guanabara, 2000. Reichmann & Affonso, Enfermagem Médico-cirúgica 3ª edição., São Paulo,

2004. Nursing Diagnosis Association; tradução Regina Machado Garcez, Porto

Alegre: Artmed, 2008 FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais &

Diagnósticos. 6 edição., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002 Manual de Exames, Laboratório Fleury S/C Ltda., 1999 TANNURE, Meire Chucre – GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE,

Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia prático. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008. NOC- Classificação dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North American NIC- Classificação das Intervenções de enfermagem 2003-2004/North

American Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.

OBRIGADA!!!