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PATRicIA LElA BORTOLASSI
ESTUDO SOBRE A EFICAclA ENTRE DOIS APARELHOS NA
HIPERINSUFLA<;:Ao PULMONAR NO POS-OPERATORIO DE
CIRURGIA CARDiA CA.
Monografia apresentada como requisito
parcial a obteny8o do grau de
especialista em Fisioterapia
Cardiorespiratoria do Selor de eleneias
da Saude da Universidade Tuiuti do
Parana.
Orientador: Esperidiao Aquim
Co-orientador: Francisco Sens Junior
CURITIBA
2001
SUMARIO
RESUMO ...
INTRODUyAo ...
1.EMBASAMENTO TEORICO ..
2.MATERIAL E METODOS ...
3.APRESENTAyAO DOS DADOS ..
4.RESULTADOS ...
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. ..
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RESUMO
o P6s-operat6rio de Cirurgia cardfaca altera a medmica respiratoria
favorecendo 0 aparecimento de complic8c;:oes pulmonares devido a hipoventilac;:ao.
o trabalho de hiperinsufla,ao pulmonar realizado pela Fisioterapia respiratoria
no perfodo pos-operat6rio de cirurgia cardfaca po de diminuir estas complic8c;:oes.
INTRODU~AO
Este trabalho tern como objetivo salientar a importancia de um tratamento
direcionado aos pacientes P. 0 de cirurgia cardiaca ende sera com parada a
eficacia enlre 2 (dois) aparelhos ( Reanimador de Muller e Ambu) na hiperinsuflac;aopulmonar.
Os pacientes submetidos a cirurgia cardfaca apresentam no pos-operatorio
altera90es pulmonares que na maiaria das vezes sao devido a condiyoes previas
freqCJentemente encontradas, como doen9a pulmonar obstrutiva crbnica ,
tabagismo, obesidade, congestao pulmonar em consequencia da insuficiemcia
cardiaca e fatares inerentes a pr6pria cirurgia como anestesicos, sedativQs,
circular.;:8o extracorp6rea, toracotomia ou esternotomia e do proprio estado
hemodinamico do paciente sobre a func;ao pulmonar que podem deprimir a
ventilayao.
Os pacientes apresentam alterayao da dinamica toracica, em consequencia
da dar , presenya de drenos e outros fatores ja citados acima que comprometem a
dinamica ventilatoria, levando a diminul9ao do drive respiratorio, diminuiyao de
volumes e capacidades pulmonares ( hipoventilayao pulmonar ), alterayao na troca
gasosa, favorecendo aD aparecimento de atelectasias e infecyoes pulmonares.
Cabe ressaltar que, no pos-operatorio de qualquer cirurgia ocorrem altera90es
fisiopalol6gicas pulmonares que predispoem a todas as complicac;oes descrilas
anteriormente.
Par esses fatores ressalto a importancia de um trabalho Fisioterapico
direcionado a esses pacientes evitando maiores complicayoes que serao beneficas
tanto para 0 paciente quanto para 0 hospital, pois diminui 0 tempo de permanencia
desles na uno ultimo fator a ser considerado e a efeito que as alterayoes hemodinamicas
do paciente podem ter sobre a funyao pulmonar. Embora os dados hemodinamicos
propriamente ditos nao sejam usados para definir a adequayao do transporte de
oxigemio, eles sao importantes para mostrar caminhos terapeuticos que pod em
melhorar a trans porte de oxigenio. Apos a circulayao extracorporea ocorre aumento
da resistencia vascular pulmonar, sendo postuladas diversas etiologias como a
ausencia de ventilayao pulmonar durante a CEC, a embolizayao aerea proveniente
do cora,8o direito e a vasoconstri,8o vascular pulmonar devido a libera,ao de
mediadores vasoativos. As drogas utilizadas durante a cirurgia tambem podem Ter
efeito sobre a pres sao e resistencia vascular pulmonar.
Uma diminui9ao na oxigenavao arterial usual mente e considerada como
refletindo alterac;:oes na relac;:ao ventila9ao: perfusao e piora da funvao pulmonar.
Devido a esses fatores impoe-se uma avaliac;:ao concomitante das fun90es
cardiovascular e pulmonar para que 0 resultado final seja satisfatorio.
1. EMBASAMENTO TEORICO
No pos-operat6rio de qualquer de cirurgia ocorrem alteray6es fisiopatol6gicas
pulmonares que predispoem a complica90es podendo incapacilar 0 doenle para sua
vida diaria. Em contra partida as cirurgias video assistidas parecem determinar
alteragoes mais discretas, a que S8 refletiria numa menor incidencia de
complic8r;oes pulmonares no p6s-operat6rio.
As repercuss6es da cirurgia cardiaca sabre a fisiologia dos 5ubsistemas devem
ser entendidas como varia90es previstas de suas fungoes, case permanec;:am dentro
dos limites preestabelecidos.
Uma complic8c;ao pos-operatoria e definida como uma segunda doeng8
inesperada que ocorre ate Irinta dias depois de uma cirurgia, altera 0 quadro clinico
do paciente, necessitando consequentemente de intervem;ao terapeutica quer
medicamentos ou nao.
Segundo Cukier A, Nakatani J. , Morrone N.(1998) "As complica90es
pulmonares apresentam-se como a Segunda complica~o mais frequente no periodo
pas operatorio sendo suplantadas somente pelas cardiacas"
Deve-se levar em considerac;ao se 0 paciente possui alguma patologia
concomitante como por exemplo DPOC (doen~ pulmonar obstrutiva cronica) que
constitui um fator de risco clinico importante no pos-operatorio facultando 0
desenvolvimento de pneumonia. No pre-operatorio ao analisar exames
complementares observamos que um radiograma de torax anormal bem como
sinais de obstruc;:ao na esperometria pre-operatoria tambem sao capazes de
predizer maior ocorrencia de pneumonias no pos-operatorio.
Outre aspecto que merece destaque no p6s-operat6rio de cirurgia cardiaca ea analgesia de fundamental importancia para 0 conforto do paciente para obtenC;8o
de sua celaborac;:ao no pos-operat6rio.
A tendencia de subvalorizar a queixa de dor, talvez pelo receio injustificado de
que 0 uso liberal de analgesicos possa levar a dependencia fisica ou emocional,
pode transformar a pos-operat6rio em trauma pSicologico grave em um momenta em
que a euforia e a satisfa980 pel a supera980 da cirurgia deveriam prevalecer. Mesmo
sob 0 ponto de vista estritamente fisico, a dor no pos-operatorio e prejudicial a
convalescenc;a normal par causar vasocanstriC;8o, hipertonia muscular, taquicardia
por estimulo bulbar, podendo gerar graves arritmias e reten<;ao de secre<;6es na
arvore brbnquica.
5e a inciseD cirurgica estiver muito proxima do diafragma dificulta a tosse e
eliminageo de secre90es devido a dor, podendo evoluir para um quadro grave de
insuficiencia respiratoria aguda onde verificam-se os seguintes mecanismos
fisiopatologicos: fechamento das vias aereas, diminui9ao da capacidade residual
funcional com colapso pulmonar e atelectasia, evolu9ao de infec90es bacterianas do
trato respiratorio superior e/ou inferior, inadequa9ao da rela9ao ventilageo perfuseo,
diminui9ao da ventilageo alveolar causada pelos anestesicos e analgesicos que
diminuem a resposta ventilatoria e a hipercapnia. A hipercapnia surge como
resultado do processo respiratorio ineficiente. Pode, por si so, diminuir ainda mais a
for9a dos musculos respiratorios ou causar fadiga. Isto aumenta muito 0 risco de
morbidade e mortalidade, por falencia respiratoria aguda correlacionada com a
hipercapnia.
Muitas vezes 0 usa de oxigemio suplementar, broncodilatadores por via
inalatoria e certas medic;oes nao sao capazes de reduzir a insuportavel carga
imposta aos musculos causada pel a retenc;ao de secre90es e atelectasia.
Existem outros fatores como edema intersticial e disten9ao abdominal
elevando 0 diafragma que contribuem para a diminui9ao dos volumes pulmonares.
As maiores complica90es ocorrem no P.O. imediato em conseqOencia de
varios fatores que podem alterar a ventilac;ao apos a cirurgia, como medicagao pre
anestesica, efeito prolongado do anestesico au do agente bloqueadar e medicaC;<3o
para diminuir a dor.
A inadequac;ao da fun gao muscular respiratoria devido processos cirurgicos
leva a alteragoes pulmonares, 8lem de aumentar demasiadamente, 0 trabalho dos
musculos respiratorios. Estas altera90es pulmonares podem levar a complicagoes
como: broncoespasmo que necessite de intervenc;ao terapeutica , atelectasia com
repercussao clinica , infecg<3o traqueobronquica , pneumonia , insuficiencia
respiratoria aguda , hipoventilagao , intuba9ao orotraqueal ou ventilagao mecanica
prolongada , au seja , par mais de 48 horas. Eo considerado par muitos autores como
complicac;ao pulmonar 8 presen98 de febre sem causa determinada, a embolia
pulmonar, 0 derrame pleural e as fistulas.
E necessaria cuidado com as camplicagoes pulmonares como a atelectasia
que ocorre com frequencia superior a 60% no P.O. de cirurgia cardiaca e pode ser
extensa e muitas vezes imperceptlvel a radiografia de torax ou ate mesmo aausculta pulmonar .
Os pacientes submetidos a cirurgia necessitam de um tratamento para
au men tar a volume pulmonar, redistribuir a ventilaC;80, melhorar as tracas gasosas e
prevenir atelectasias.
Apos a atelectasia ser revertida, a ventilaC;80 e as tracas sangLifneas
normalizadas, diminui a risco das complicayoes prolongando a sobrevida.
o tratamento baseia-se em cuidados de Fisioterapia respiratoria basicos,
como a mobilizac;ao precoce e 0 posicionamento adequado do paciente, bern como
a uso de mascaras com press80 expiratoria final positiva, para se tentar abrir as
alveolos
A atuaC;8o da Fisioterapia com suas tecnicas expansivas, intervindo 0 mais
precocemente possivel, tem condiyaes de beneficiar os pacientes em termos de
melhora da sua funC;80 respirat6ria, qualidade de vida, alem de reduzir custos.
A expans80 pulmonar consiste, basicamente, na dilatayao volumetrica dos
pulmoes. Isto ocorre suavemente em cada inspiraC;80, a medida que 0 fluxo aereo
penetra pelas vias aereas e insufla , fisiol6gicamente , os pulmoes.
Reexpansao pulmonar significa atuar, manual e/ou mecanicamente, em areas
ou zonas pulmonares que nao estejam dilatando fisiologicamente a contento.
Qualquer alterayao na dinamica ventilat6ria , que impec;a ou restrinja os
pulmoes de realizarem a seu trabalho de expansao , adequadamente , exprime
cientificamente a necessidade de intervenc;ao da Fisioterapia Respiratoria
2. MATERIAL E METODOS
Fai realizado urn trabalho a respeito da hiperinsuflar;ao pulmonar em p6s
operat6rio de cirurgia cardiaca Selecionar pacientes provenientes do Servigo de
Cirurgia Cardiaca do Hospilal de Fraturas XV, com 0 objetivo de analisar entre dois
aparelhos ( Reanimador de Muller e Bolsa Reanimadora denominada neste trabalho
como Ambu ) qual 0 mais eficaz em hiperinsufla980 pulmonar no P. 0 de Cirurgia
Cardiaca
Foram avaliados pacientes de ambos as sexos, com idade entre 40 a 70
anos, divididos em grupos iguais escolhidos aleatoriamente, onde 0 grupo I serafeilo um Irabalho com 0 Reanimador de Muller e 0 grupo II sera utilizado 0 Ambu.
Fai feita avaliaCY80 fisioterapica (ficha em anexo ) de todos as pacientes
selecionados > mensurando-se a pica do fluxo no P.O. apos 0 tratamento com
Reanimador de Muller ou Ambu.
Para realizar 0 tratamento fisioterapico 0 pacients ficou na POSiCY80sentado
com a cabega apoiada para melhor fix8cy.30da mascara na rosto do paciente. Foram
associ ad as manobras de desobstrugao bronquica, padroes ventilatorios, estimulo
diafragmatico e estimulo de tosse.
A mensuragao do fluxo expiratorio foi feita com 0 Peak Flow, urn aparelho que
tem par finalidade mensurar a pica do fluxo atraves de uma expiragao forgada .
Para mensurar a pica do fluxo a paciente ficou na posigao sentado. Com 900
de tronco para membros para realizar a prov8.
Foram dadas orientagoes pedindo ao paciente que realize uma inspiragao
for9ada, chegando a capacidade pulmonar tolal ( CPT ), coloque 0 aparelho ( Peak
Flow) na boca e realize uma expirac;ao forgada.
Segundo estas orientag6es foram realizadas tres provas pegando 0 maior
valor como para metro.
Os valores normais do Peak Flow sao de acordo com idade, altura e peso de
cada paciente, sendo assim os valores estao apresentados individualmente em cada
ficha de avaliagao.
o tratamento foi realizado duas vezes ao dia sendo tanto com Reanimador de
Muller ou Ambu tres vezes de dez repetigoes, durante 0 tempo de permanencia do
paciente no hospital. Respeitando as primeiras vinte e quatro horas de P.O.
BOlSA REANIMADORA ( AMBO ) - Bolsa/reservat6rio de ar que pode ser
enriquecido com Qxigenio, que quando pressionada libera quanti dade de ar e/au ar
e oxigemio contida nela, tendo como finalidade oferecer aD paciente suporte
ventilat6rio de forma nao invasiva .
PEAK FLOW - Aparelho que mensura 0 fluxo de ar expirado dos pulm6es em
litres/min.
REANIMADOR DE MOllER - Forma simples e segura de ofereeer ao paciente de
forma nao invasiva suporte ventilat6rio. Este aparelho e usado pela Fisiolerapia
Respiratoria normal mente em pacientes que fcram entubados e submetidos a
assistencia ventilat6ria mecanica
o R.M. e urn aparelho de caracteristica pneumatica, desenvolvido para operar
com oxigenio medicinal
o aparelho e composto de uma valvula reguladora (mana metro de pressao),
de urn dispositiv~ manual que administra presseo dentro dos pulmoes ( batao da
valvula) , de urn rnicronebulizador e urn injetor .
A pressiio de trabalho do Reanimador de MOiler foi ajustada atraves da
valvula reguladora. Esta pressao regulada foi diretarnente responsavel pel a
intensidade de pres sao endotraqueal gerada durante a ventilac;;ao dos pacientes e
nunca excedera a pressao maxima estabelecida, uma vez que existe uma valvula de
protec;;ao que quando a pres sao pre-estabelecida for atingida, 0 que exceder a esta,
sofrera escape atraves da valvula lateral. Esta relac;;ao entretanto segue a proporc;;ao
de 1 para 10, ou seja quando 0 Fisioterapeuta regula no rnanometro 1 kgf/cm, sera
gerado uma pressiio endotraqueal de 10 em de H20.
Quando 0 Fisioterapeuta aciona 0 botao da valvula 0 fluxo de oxigenio
abastece simultaneamente, 0 micronebulizador e 0 injetor. A nevoa gerada pelo
micronebulizador e aspirada pelo injetor e enviada sob pressao controlada para 0
paciente. Na rnedida em que 0 gas e injetado na fase inspiratoria com 0 fluxo
laminar, e produzido urn aumento da pres sao intratoracica que se mantem elevada
por alguns segundos, havendo uma boa distribui980 dos gases sanguineos
favorecendo assim uma melhor relac;:ao ventilac;ao-perfusao.
4. APRESENTA.;:iio DOS DADOS
Este trabalho tem como objetivo provar entre dais aparelhos ( Reanimador de
Muller e Ambu), qual 0 mais eficaz em hiperinsufla9c3.o pulmonar no P. a . de
cirurgia cardfaca.
Os graficos a seguir demonstram atraves de analise estaHstica , qual dos
aparelhos e 0 mais eficaz.
5. RESULTADOS
Todos os pacientes, tanto do grupo 1, quanto do grupo 2, foram submetidos a
cirurgias cardiaca.
Foram selecionados 9 (nove) pacientes tanto do grupo 1 como do grupo 2,
sendo reatizado um trabatho Fisioterapico no P.O. com Reanimador de Muller no
grupo 1 e com Ambu no grupo 2.
Segundo analise estatistica, ambos aparelhos foram eficazes, porem 0 Ambu
apresentou urn percentual maior nos resultados em rela9ao ao Reanimador de
Mutter.
Conclui-se entaD que em P. 0 de cirurgia cardiaca 0 aparelho mais eficaz
para um trabatho de hiperinsufla<;ao putmonar e 0 Ambu.
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RESULTADO FINAL
AMBU inicial final %ipaciente1 1010 1220 20,79%Ipaciente2 880 1020 15,91%Ipaciente3 1020 1240 21,57%Ipaciente4 1135 1430 25,99%Ipaciente5 1040 1300 25,00%Ipaciente6 900 1040 15,56%Ipaciente7 800 970 21,25%Ipaciente8 990 1290 30,30%paciente9 1130 1270 12,39%
8905 10780 21,06%
MULLER inicial final %Ipaciente1 1360 1630 19,85%Ipaciente2 1290 1640 27,13%paciente3 740 935 26,35%paciente4 950 1050 10,53%paciente5 1095 1485 35,62%paciente6 1490 1710 14,77%paciente7 1110 1240 11,71%paciente8 850 1010 18,82%paciente9 1390 1580 13,67%
10275 12280 19,51%
Ficha de Avaliayao Fisioterapica
Pre-operat6rio:
Nome:
Profissao:
Data da avaliagao:
Data da Cirurgia:
Antecedentes:
Tabagismo:
Cirurgias:
P6s-operat6rio
Tempo de cirurgia:
Tempo de intubagao:
Permanencia na UTI'
Exame fisico
PA.. Fe
Inspe9ao Estastica:
Cianose
Sudorese
Batimento da asa do nariz
Uso de musculatura acess6ria
Tiragem
Inspe9ao dinamica:
Tipo de respira9ao
Padrao respiratorio
FR. ..
16
Palpa<;ao:
Expansibilidade
Elasticidade
Tosse
Ausculta Pulmonar
Ficha de Avalia~ao do Peak FlowP.o. Peak Flow Peak Flow
inicial finall'2'3'4'5°
\7
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1 - MOLLER, Andrea P. Fisioterapia em movimenlo. Curitiba: Revista de Fisioterapia
da PUC/PR Editora Universitaria Champagnat, 1999,172 p.
2 - SLUTZKY, Luiz Carlos. Fisioterapia Respiratoria nas Enfermidades
Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. 334 p.
3 - JUNIOR, Costa Auler. Assist,mcia Venlilatoria Mec1mica. Sao Paulo: Atheneu,
1998.464 p.
4 - CUKIER, NAKATANI, MORRONE. Pneumologia - Atualiza\,ao e Reciclagem.
Sao Paulo/Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. 654 p.
5 - COWLAN, Campbell. J. - Cardiologia. Sao Paulo: Santos, 1996. 397 p.
6 - SOC ESP. Pos-operatorio em cirurgia cardiaca de adultos. Sao Paulo: 1998. 12
p.
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