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Esteves, 1
Congresso Brasileiro de Urologia – Florianópolis/SC – Novembro 2011
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Campinas, SP
Objetivos
Exames de Imagem
• Visão geral
Investigação complementar com imagem
• Quando solicitar e como interpretar
Relevância Clínica dos Achados
Esteves, 2
www.clinics.org.br
Esteves, 4
Avaliação Fertilidade Masculina
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
Exames de imagem:
Visão Geral
Esteves, 5
Ultrassom Abdominal
Escrotal
Transretal
Cintilografia Escrotal
Venografia
Ressonância Nuclear Magnética
Tomografia Computadorizada
2.383 homens queixa
infertilidade
Investigação complementar com imagem
(19,3%)
Exames de imagem:
Visão Geral
Categoria N Exame imagem
solicitado
N (%)
Varicocele 629 52
Infecção 72 5
Endocrinopatia 54 22
Disfunção ejaculatória 28 15
Doenças sistêmicas 11 2
Idiopático 289 26
Imunológico 54 2
Obstrução 359 78
Câncer 11 11
Criptorquidia 342 176
Genético 189 29
Falência testicular 345 42
TOTAL 2.383 460 (19,3%)
Ultrassom: 91% casos
Fonte: ANDROFERT
Exames de imagem:
Quando solicitar ?
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
1) Alterações Endócrinas
Investigar doença intra-cranial
2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia
Investigar obstrução duto ejaculador
Avaliar presença vesículas seminais (agenesia deferentes)
3) Exame físico escrotal anormal ou inconclusivo
Investigar doença intra-testicular ou extra-testicular
Esteves, 7
Exames de imagem: Alts. Endócrinas
Avaliar Dça. Intra-cranial
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
• Testículos reduzidos; virilização anormal; azoospermia
• Níveis séricos FSH, LH e testosterona
• Congênito (sínd. Kallmann, Prader-Willi)
• Adquirido (RT, tumor hipófise, uso esteróides)
RN
M
Esteves, 8
Exames de imagem: Alts. Endócrinas
Avaliar Dça. Intra-cranial
Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary
magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..
HIPERPROLACTINEMIA
• Pode causar hipogonadismo
• Investigação recomendada:
• Valores PRL 2X maior limite normal
• Causas: Tu hipófise, uso medicamentos
RN
M
Esteves, 9
Exames de imagem:
Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 10
Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Vias Urinárias
Agenesia Congênita Deferente:
Anormalidade desenvolvimento duto
mesonéfrico (Wolff):
deferentes, epidídimo, vesículas seminais,
sistema coletor renal
Unilateral:
agenesia renal ipsilateral (40%)
Bilateral:
agenesia renal unilateral (10% casos)
Rim presente:
outras malformações podem existir:
má-rotação, fusão, dça. policística, ectopia
Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with
congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8. Esteves, 11
Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Próstata, Vesículas Seminais
e Dutos Ejaculadores
CBAVD
Agenesia ou hipoplasia vesículas seminais
Obstrução congênita
Cisto prostático
Cisto duto ejaculador
Obstrução adquirida
Iatrogênica
Pós-infecção
USTR
TC/RNM coil endorretal
ODE: ~30% casos AO +
hipospermia Diâmetro A-P (USTR): ≤ 1,5 cm Esteves, 12
Exames de imagem: AO + Hipospermia
Obstrução Dutos Ejaculadores
Vasografia:
Programação cirúrgica: intra-operatório RTU-DE
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 13
Exames de imagem: Exame Físico Anormal
Avaliar Conteúdo Escrotal
US Escrotal:
Varicocele
Hidrocele
Lesões Palpáveis
Cistos e Neoplasias
Microlitíase Testicular
Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107. Esteves, 14
Exames de imagem:
Varicocele
Exames Imagem
Não são indicados de rotina para diagnóstico
Indicação relativa:
Avaliar varicocele subclínica contralateral
Exame físico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prévia
Métodos: US Doppler pulsado
Doppler 9Mhz
Cintilografia
Venografia
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos
diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008 Esteves, 15
Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos
diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008
Acurácia ~90% venografia (padrão ouro):
Critério diagnóstico: Presença refluxo permanente durante
Valsalva (doppler pulsado)
Diâmetro veia: ≥3 mm
Limitações: Sensibilidade 50% e Especificidade 90%
(comparado exame físico)
Não diferencia varicocele clínica e subclínica
Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Avaliação varicocele
subclínica contralateral
Método: Doppler 9Mhz
Critério: Refluxo audível manobra Valsalva
Posição ortostática
Valor incerto:
59-83% pacientes sem varicocele
clínica tem refluxo
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 17
Exames de imagem:
Varicocele: Cintilografia Escrotal
Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas
Esteves, 18
Exames de imagem:
Hidrocele
Hidrocele Coleção fluida entre camadas parietal e visceral
tunica vaginalis
Causas: trauma, pós-ínfecção, pós-operatório
Significado clínico?
Efeito negativo espermatogênese
Aumento P hidrostática
Mihmanli I et al.
Testicular Size and Vascular
Resistance Before and After
Hydrocelectomy. AJR 2004;
183:1379-85
Esteves, 19
Exames de imagem:
Lesões Palpáveis
US Escrotal
Diferenciar lesões intra- ou extra-testiculares
Epidídimo
• Cistos simples e espermatoceles
• Achados rotineiros homens adultos
• Sem significado clínico
Testículo
• Neoplasias Malignas
• Tu céls. germinativas: 90-95% casos
Esteves, 20
Exames de imagem:
Histórico de Criptorquidia
Screening US:
• Risco aumentado câncer testículo: 3-8X maior
• 10% casos Ca testículo (histórico criptorquidia)
• Exame clínico:
dificultado fibrose, sensibilidade
Esteves, 21
Exames de imagem:
Microlitíase Testicular
• Incidência: 1-5% homens
• Definição: ≥5 micro-cálculos (1-3 mm)
• Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)
• Assintomática; não-progressiva; não há tratamento
• Mais comum homens inférteis (5-20%), histórico
criptorquidia, orquite pós-caxumba, S. Klinefelter
• Importância:
associação Ca testículo e neoplasia intratubular céls.
germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens inférteis)
Conduta: biópsia? Seguimento clínico?
Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153–163 (2011)
Esteves, 22
Microlitíase Testicular & Câncer
Meta-análise: Tan et al. Cancer 2010;116:4520–32
Tu Células Germinativas Testículo (TCG):
• homens em geral: 1-10 casos /100.000
• subférteis: 100 casos/100.000
• subférteis + microlitíase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]
Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):
• 50%-100% progridem para TCG
• Prevalência (S. disgenesia gonadal): 11-18%
• SDG + microlitíase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]
Microlitíase Testicular eleva o risco para TCG e NICG entre 15-25X no grupo de homens inférteis
Esteves, 23
Microlitíase Testicular
Indivíduos assintomáticos
Seguimento clínico; auto-exame testículo
Risco: SDG (ex. infertilidade
criptorquidia)
Seguimento com US e marcadores
tumorais anualmente ou Biópsia Testículo
Tumor CG unilateral
Seguimento com US e marcadores;
Biópsia testículo indivíduos q não receberam QT
adjuvante
NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161
Esteves, 24
Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Práticos (1)
10-20% casos tem indicação de investigação
complementar com imagem; US exame mais
utilizado.
Esteves, 25
Principais indicações: 1) Alterações Endócrinas; 2)
Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame
físico escrotal anormal ou inconclusivo.
Achados com relevância clínica: 1) tumores
craniais, 2) cistos/obstrução duto ejaculador, 3)
microlitíase testicular, 4) massas intra-testiculares.
Esteves, 26
Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Práticos (2)
Exames imagem não são indicados para
diagnosticar varicocele (exceto casos
selecionados).
Rastreamento US casos c/histórico criptorquidia
tem valor relativo.
Microlitíase testicular fator risco para câncer
testículo; indicado seguimento clínico incluindo
imagem.