Faculdade de Saúde Pública-USPCurso de Especialização em Epidemiologia Aplicada

às Doenças Transmitidas por Alimentos

SURTO DE DIARRÉIA RELACIONADA COM ALIMENTOS: UM ESTUDO CASO-CONTROLE,

GENERAL SALGADO - SP, 1999-2000

Daniel Bertuzzi Vilela

Graziela Gonçalves Alvarez

Greice Madeleine Ikeda do Carmo

Coordenação: Almério de Castro Gomes - FSP/USP

Margarida Maria M. B. de Almeida - FSP/USP

José Cássio de Moraes - CVE/SP

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP

I- INTRODUÇÃO

Início: 08/10/1999

Fim: 09/02/2000

10.598 habitantes

235 casos

Sintoma Comum: Diarréia

Fezes: 6 coproculturas, 5 vírus Elisa/Genoma

viral/M.E- negativas

Alimentos e água: exames microbiológicos

negativos (PORTARIA 451/97)

II - OBJETIVOS

Descrever os principais sintomas da doença

Identificar o agente etiológico responsável pela diarréia

Identificar o mecanismo de transmissão

Propor medidas preventivas para evitar o aparecimento de novos casos.

FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES

III - METODOLOGIA

ESTUDO DESCRITIVO

Análise das fichas epidemiológicas, EPI 6, SEADE, Unidade Básica de Saúde, Santa Casa, SABESP, CATI, TAPON, PMGS, CCI, Fórum, Hortas,

Lixão, Esgoto, Pinicão, Córrego, Fotos, Questionário Pré-teste

ESTUDO ANALÍTICOEstudo de Caso-Controle

ANÁLISE DOS DADOS E

RESULTADOS

Localização de General Salgado

Regionais Agrícolas do

Estado de São Paulo

Regional Agrícola de

General Salgado

839902

1005 985

879 859 875825

719

646

519

433380

306

197229

0

200

400

600

800

1000

1200

0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75

Faixa Etária

Po

pu

laçã

o T

ota

l

>7065 a 6960 a 6455 a 5950 a 5445 a 4940 a 4435 a 3930 a 3425 a 2920 a 2415 a 1910 a 145 a 90 a 4

População total do município por faixa etária: General Salgado, 1998

Fonte: SEADE,2000

Pirâmide populacional de General Salgado, 1999

Fonte: SEADE,2000

49

12 10

19

25 26

13 12 10 911 10 9

36 5

0

10

20

30

40

50

60

0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75

Faixa Etária

Nú

me

ro d

e c

aso

s

5,84

1,331,00

1,93

2,843,03

1,49 1,45 1,39 1,39

2,122,31 2,37

0,98

3,05

2,18

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75

Faixa Etária

Po

rce

nta

ge

m d

e c

aso

s

Número de casos por faixa etária: General Salgado, 1999/2000

Incidência de casos por faixa etária: General Salgado,1999/2000

Fonte: SEADE,2000.

ESTUDO DESCRITIVO

1- Serviços de Saúde

Entrevista com os médicos para saber a conduta clínica;

Diagnóstico presuntivo: 50% etiologia bacteriana e 50% etiologia

viral;

Tratamento: Hidratação oral, antiemético, antibioticoterapia. Nos

casos mais graves hidratação endovenosa;

Pouca solicitação de coprocultura e de pesquisa de vírus;

Não encontrada solicitação de análise parasitológica;

Prontuários contendo data e diagnóstico, sem descrição mais

detalhada de sintomas;

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52 53

Semanas epidemiológicas

0

1 0

20

30

40

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60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52

Semanas epidemiológicas

Número de casos DDA por Semanas Epidemiológicas

General Salgado, 1998

Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas General Salgado, 1999

Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

2- REDE PÚBLICA DE SANEAMENTO Informações sobre a rede de abastecimento de água e esgoto; Solicitação do mapa de distribuição da água no município; Localização dos poços sem proteção sanitária; Solicitação das ordens de serviço (Período do Surto); Manganês e SEAQUEST

3- CATI (Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada) Localização das hortas e formas de irrigação; Agrotóxicos utilizados; Índices pluviométrico.

4- FÓRUM Cópia do processo sobre cobrança de tarifas de água e água muito escura.

5- HORTAS Água de irrigação para verduras/legumes e frutas; Distribuição dos produtos.

6-LIXÃO Pesquisa de possível contaminação via insetos

7 - ESGOTO E POÇOS

7 - ESGOTO E POÇOS

Estudo descritivo - Conclusão

Quadro clínico pouco caracterizado médicos

apontam diarréia líquida e recidivante

Ocorrência em crianças, porém atinge todas as idades

Pontos Críticos: Água / Esgoto / Animais

Índices Pluviométricos indicam a relação

entre chuvas e aparecimento do surto

Período de incubação = 1 Semana

Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 1999

Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)

0

1 0

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52

Semanas epidemiológicas

Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 1999

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Jul/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99

Mês

Índ

ice

Plu

vio

mé

tric

o

Hipóteses

Água da rede pública contaminada pelo esgoto

Alimentos contaminados pela água / adubo / manipulação

LEITE:

1. Consumido por uma camada representativa da população

2. Contaminado pela adição de água

3. Contaminado durante a lavagem de equipamento

ESTUDO CASO-CONTROLE

Definição de Caso: Casos são os pacientes notificados pela

unidade básica de saúde em General Salgado entre outubro de

1999 e fevereiro de 2000, que apresentaram no mínimo um quadro

clínico identificado como diarréia aguda.

Definição de controle: Será escolhido um controle para cada

caso, pareando-o pelo sexo, idade, situação sócio-econômica,

moradia e não ter apresentado diarréia no período estudado.

* Os portadores de diarréia crônica não serão inclusos como caso e como

controle

Amostra: 50 casos

Casos: Amostra aleatória simples - sorteio

Casos não encontrados: Sorteados dentre os restantes

“Quais sintomas o Senhor(a) apresentou? Diarréia Diarréia aquosa Diarréia com sangue Náuseas Vômitos Dor abdominal Febre Icterícia Borboriguimos Dor de cabeça Outros___________________

Quanto tempo durou a diarréia? _________diasN° médio de evacuações por dia?_________”

Fonte de Dados Coletados

“ A água que o Senhor(a) consumia na época do surto era? Filtrada Fervida Mineral (Refrigerante) Rede Pública Sem Tratamento”

QUESTIONÁRIO

- 32 questões

- Sintomas e Hábitos Alimentares

“ Como as verduras e legumes são higienizados?

Água Vinagre Cloro Não lava “

Análises Laboratoriais Indicadas *

COPROCULTURA (Cólera, Salmonella sp, Shigella sp, Escherichia coli, Aeromonas sp)

PARASITOLÓGICO (Pesquisa de parasitas oportunistas e Hoffman)

PESQUISA DE VÍRUS (Elisa, Genoma Viral, Microscopia eletrônica)

* Para casos de diarréia aguda ocorridos a partir da data da investigação

IV - RESULTADOS

SI NTOMAS N° DE CASOS %

Diarréia aquosa 42 85,7Dor Abdominal 39 79,6Borborigmos 36 73,5Sintomas Associados * 33 67,3Vômitos 20 40,8Febre 17 34,7Náuseas 16 32,7Dor de Cabeça 15 30,6I cterícia 7 14,3Diarréia com sangue 6 12,2Diarréia leve 4 8,5Perda de peso 3 6,1 * diarréia aquosa + dor abdominal + borborigmos

•Duração dos sintomas = 13,3 dias

•N° de evacuações = 7,8 evacuações/dia

Quadro 1. Distribuição dos sintomas em 49 casos entrevistados

RESULTADOS

49 casos entrevistados, dos quais:

12,2 % (06 casos) foram internados

53,1 % (26 casos) receberam Hidratação Oral

18,4% (09 casos) receberam Hidratação Venosa

30,6% (15 casos) foram recidivantes

RESULTADOS

Intervalo de confiança

Odds Ratio

Alimentos

Leite 0,24 0,08 -

0,67

Carne Bovina 0,47 0,09

- 2,29

Sorvete 0,61 0,25 -

1,46

Frutas 0,73 0,12 -

4,19

Queijo Fresco 0,92 0,39 -

2,20

Lingüiça Caseira 1,18 0,49 - 2,81Verduras 2,85 0,83 -

10,34Água Rede Pública 6,80 1,30 -

47,50

Quadro 2. Risco dos alimentos ingeridos relacionados com a diarréia

V - CONCLUSÃO

•Sintomas: diarréia aquosa, fétida,

borborigmos, dor abdominal e raras febres e

vômitos

•Possível agente etiológico: parasita -

Cyclospora sp ou Criptosporidium sp

•Possível via de transmissão: água

CICLO DE VIDA - Cyclospora cayetanensis

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000

CICLO DE VIDA - Cryptosporidium parvum

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000

Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

Número de casos de (DDA) por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44

Semanas Epidemiológicas

Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 2000

Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Jan/00 Fev/00 Mar/00 Abr/00 Mai/00 Jun/00 Jul/00 Ago/00 Set/00

Mês

MDDA DE GENERAL SALGADO DIR XXII SJRP - 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

Semanas epidemiológicas

Nú

me

ro d

e c

aso

s d

e d

oe

nça

s d

iarr

eic

as a

gu

das

DADOS ADICIONAIS

Coleta de 15 amostras fecais para análise laboratorial

Novo inquérito realizado pela DIR 22 - S. J. Rio Preto (40 casos - setembro 2000)

Ponto comum: Catadores de canaConsumiam água do mesmo lugar

Leite- vendido pelo mesmo produtor

Coleta de morango para análise específicas

Isolamento de Cyclospora cayetanensis em 66,6% dos exames

Resultado negativo para Cyclospora cayetanensis (técnica comum)

1° Surto de Cyclospora

cayetanensis

CONDUTAS

Tratamento dos pacientes -

Sulfametoxazol/Trimetropim

(único medicamento indicado para tratamento de Cyclospora sp)

Campanha educativa

Interdição de principais poços suspeitos e outras

medidas em relação ao sistema de água e esgoto (DIR

22 S. J. Rio Preto e SABESP)

Mapeamento dos Casos do Surto de Diarréia em

Setembro/Novembro de 2000 realizado pela DIR 22 -

S. J. do Rio Preto

Cidade de General Salgado

PRÓXIMOS PASSOS

Coleta de amostras de água em pontos específicos da rede pública e de poços para busca de Cyclospora sp (técnica do PCR - exame no CDC/Atlanta/USA)

Intensificar as análises de rotina (Portaria 36)

Nova Investigação Epidemiológica do surto atual para detecção de

outras possíveis fontes de transmissão e outros patógenos

Campanha Educativa

Novas medidas de combate e controle da diarréiaTrabalho em conjunto:

CVE - Centro de Vigilância EpidemiológicaCVS - Centro de Vigilância SanitáriaIAL - Instituto Adolfo Lutz

CEPCCDTA- Comissão Estadual de Prevenção e Combate à Cólera e às Doenças Transmitidas por Alimentos SMS - General SalgadoDIR XXII - S. J. Rio PretoCATI - Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada (SAA)SABESP - Companhia de Saneamento Básico do Estado de São PauloCETESB - Companhia de Tecnologia de Saneamento AmbientalCDC - Centers for Disease Control and Prevention