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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP
ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA.
FISIOTERAPIA
JULIANE APARECIDA MOMBERG
FISIOTERAPIA E SUA APLICABILIDADE EM CRIANÇAS PORTADORAS DA
MIELOMENINGOCELE
ITAPETININGA – SP
2018
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JULIANE APARECIDA MOMBERG
FISIOTERAPIA E SUA APLICABILIDADE EM CRIANÇAS PORTADORAS DA
MIELOMENINGOCELE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista – FSP – ao curso de graduação em fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Larissa Freschi.
ITAPETININGA – SP
2018
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MOMBERG, Juliane Aparecida
Fisioterapia e sua aplicabilidade em crianças portadoras da
mielomeningocele / Juliane Aparecida Momberg – Itapetininga, 2018, 27 p.
Trabalho de curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia
Orientador: Profª. Dra. Larissa Freschi
1. Mielomeningocele 2. Fisioterapia 3. Espinha bífida
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me abençoado durante esses cinco
anos de graduação.
Aos grandes amores da minha vida, meus pais Sueli e João, por terem
acreditado e me incentivado a chegar até aqui, pela paciência que tiveram comigo e
por sempre estarem ao meu lado, me apoiando nas decisões e por acreditar nessa
nossa conquista.
Ao meu pequeno irmão Gabriel que ainda não entende nada pelo fato de ter
dois anos e nove meses, mas não existe amor mais sincero e que de alguma forma
me incentiva a nunca desistir, tudo por ele.
Aos meus avós João, Margarida, Carmo e Maria Cândida, e toda a minha
grande família, que graças a Deus é sempre muito unida e animada, minha eterna
gratidão a vocês.
Ao meu namorado Rafael, o amor da minha vida, que já está comigo á oito
anos, por sempre acreditar que eu seria capaz, me aconselhando e me apoiando
sempre que preciso, pelo incentivo a nunca desistir e buscar o que eu sempre quis.
Aos meus amigos Jennifer, José Guilherme, Jéssica, Ana, Camila e Lucimara,
pela boa convivência, parceria e união desses anos.
Agradecimento especial a minha professora que escolhi para ser minha
orientadora, Larissa, sem ela esse trabalho não teria se concluído, por toda a
paciência, dedicação e conhecimento que me passou.
As professoras que aceitaram fazer parte da banca examinadora do trabalho
Marina e Natália, minha gratidão a vocês e pela dedicação nos estágios.
E aos mestres destes cinco anos de faculdade, responsáveis por todo o
conhecimento passado, se não fossem vocês, eu não estaria aqui.
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“Só se pode alcançar um
grande êxito quando nos
mantemos fiéis a nós
mesmos”.
FRIEDRICH NIETZSCHE
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RESUMO
Introdução: A mielomeningocele é a forma mais comum e grave da espinha bífida,
na qual as meninges, o líquor e a medula espinhal se projetam na protrusão sacular, através dos arcos vertebrais malformados. Ela pode resultar em variados graus de incapacidade motora e disfunções e a fisioterapia faz parte do processo de reabilitação desses comprometimentos. Objetivo: Verificar as atuações fisioterapêutica em crianças portadoras da mielomeningocele. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados eletrônicas Pubmed, Scielo, PEDro e Bireme. Os artigos encontrados foram selecionados e sintetizados de forma crítica, a fim de discutir as informações obtidas. Resultados: Dos 115 artigos encontrados, foram selecionados 8 artigos que mostraram as seguintes intervenções fisioterapêuticas: exercícios de fortalecimento muscular, alongamentos, treino de marcha com órtese, treino de equilíbrio e tratamento com eletroestimulação. Conclusão: A atuação da fisioterapia em crianças com mielomeningocele é
fundamental, tanto na parte motora como na incontinência urinária, melhorando a qualidade de vida e promovendo a independência. Também se observou a necessidade de mais estudos sobre o tema. Palavras-chave: Mielomeningocele; fisioterapia; espinha bífida; pediatria.
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ABSTRACT
Introduction: Myelomeningocele is a more common and severe form of spina bifida,
in which the meninges, cerebro spinal fluid and spinal cord protrude into the sacral protrusion through the malformed vertebral arches. This is cell in varying degrees of motor incapacity and dysfunctions and physiotherapy is part of the business rehabilitation processes. Objective: To verify the physiotherapeutic performances in children with myelomeningocele. Methodology: A literature review was performed in the electronic databases Pubmed, Scielo, PEDro and Bireme. Results: Of the 115
articles found, 8 articles were selected that were published as physical therapy: muscle strengthening exercise, stretching, walking training with control, balance training and treatment with electrostimulation. Conclusion: The investigation of physiotherapy in children with a myelomeningocele is fundamental, both in motivation and urinary incontinence, improves the quality of life and promotes independence, as well as studies on the subject. Keywords: Myelomeningocele; physiotherapy; spina bifida; pediatrics.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 8
1.1 Defeitos do fechamento do tubo neural ............................................................. 8
1.2 Mielomeningocele .............................................................................................. 9
2. OBJETIVO ............................................................................................................. 13
3. METODOLOGIA .................................................................................................... 14
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 15
Quadro 1 ................................................................................................................ 16
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 20
6. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 24
7. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 25
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1. INTRODUÇÃO
1.1 Defeitos do fechamento do tubo neural
A formação do tubo neural, que ocorre em torno do 22º dia de gestação, é
uma etapa importante para o desenvolvimento do sistema nervoso, sendo ele a
estrutura embrionária que dará origem ao cérebro e a medula espinhal (MACHADO;
HARTEL, 2014). Quando ocorre alguma falha durante o fechamento do tubo neural
embrionário pode ocorrer várias malformações (GAIVA; CORRÊA; SANTO, 2011).
Segundo Bronzeri et al. (2011) acredita-se que a deficiência de ácido fólico
seja o mais importante fator para o desenvolvimento dos defeitos do tubo neural.
Muitos estudam apontam que as gestantes devem ingerir 0,4 mg/dia de ácido fólico,
pois se for uma dieta pobre dessa vitamina aumenta a chance de deficiência no
fechamento do tubo neural. Gestantes que já possuem um filho com a doença
devem tomar 4 mg/dia aos dois meses da concepção e no primeiro trimestre da
gravidez.
A mais comum má formação do tubo neural é a espinha bífida, que pode ser
classificada em espinha bífida oculta e cística. A oculta não é considerada um
defeito ou uma lesão, é uma pequena falha da fusão dos arcos vertebrais, não
havendo protrusão, somente lesão cutânea (GAIVA; CORRÊA; SANTO, 2011).
Já a espinha bífida cística é mais grave, na qual se forma uma protrusão
sacular de origem neural. Ela é classificada de duas formas: meningocele e
mielomeningocele. A primeira forma que é a menos comum e menos grave, é um
defeito no fechamento dos arcos vertebrais e meninges distendidas, formando-se
um cisto na região externa em algum ponto da coluna vertebral contendo o líquido
cefalorraquidiano sem tecido neural, pode ser totalmente ou parcialmente coberta
por pele, podendo ser aberta ou fechada, e com outras patologias associadas
(CELADA et al., 2006).
Na meningocele os nervos não estão prejudicados e são capazes de
funcionar, por isso pouca incapacidade pode estar presente nas pessoas com essa
malformação (GAIVA; CORRÊA; SANTO, 2011). De acordo com Yun-Hal et al.
(2015) na prática clínica, acredita-se que o prognóstico dos pacientes com
meningocele seja excelente e o simples reparo cirúrgico das meninges é suficiente.
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1.2 Mielomeningocele
No primeiro mês de gravidez, os dois lados da coluna se unem para cobrir a
medula espinhal, os nervos e as meninges, mas, por algum motivo, às vezes essa
união não se dá corretamente provocando a mielomeningocele. A medula é a
ligação entre o cérebro e os nervos do corpo, a não se formar corretamente,
comprometerá funções motoras e de órgãos, como bexiga e intestino (SILVA et al.,
2018).
Na mielomeningocele as meninges, líquido cefalorraquidiano e a medula
espinhal se projetam na protrusão sacular na região externa da coluna vertebral,
através dos arcos vertebrais abertos. Ela é considerada uma das formas mais
comum e mais grave da espinha bífida, e pode resultar em variados graus de
incapacidade motora e cognitiva permanente dependendo da localização e do grau
de extensão da medula (ARAZPOUR et al., 2017).
Sua incidência global varia de 0,1 a 10 casos para cada mil nascidos vivos, e
tem associação com regiões de baixo desenvolvimento sócio-econômico. O Brasil é
o quarto país com maior incidência, com taxa de 1,139 a cada mil nascidos vivos. A
etiologia é multifatorial, também associada com baixas condições socioeconômicas,
baixa escolaridade dos pais, idade materna inferior a 19 anos e superior a 40 anos,
hipertermia no início da gestação, hiperglicemia ou diabetes, obesidade e uso de
medicamentos anticonvulsivantes (BIZZI; MACHADO, 2012).
O prognóstico depende do nível da lesão e pode se agravar devido às lesões
adicionais. O diagnóstico pode ser feito no pré-natal através do ultra-som,
ressonância magnética e da dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico,
entre a 14º e a 16º semanas de gestação (HOLANDA et al., 2014).
Logo ao nascer, os pacientes portadores da mielomeningocele terão que se
submeter a uma cirurgia nos primeiros dias de vida, para a correção da protrusão
sacular que estará exposta nas costas do bebê. Nos casos de hidrocefalia
associada, o paciente terá que passar por outra cirurgia para drenar o líquido
cefalorraquidiano do ventrículo lateral até o peritônio. Em muitos casos, mesmo
passando pela cirurgia de correção, algumas crianças irão apresentar deficiências
durante o seu crescimento, incluindo paralisia, problemas ortopédicos, disfunção da
bexiga e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (TANG et al., 2017).
Com o diagnóstico cada vez mais precoce e após pesquisas, surgiu uma nova
técnica cirúrgica para a correção da mielomeningocele, a cirurgia conhecida como
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“céu aberto”, realizada em gestantes com idade gestacional entre a 21º e a 27º
semanas. A cirurgia ocorre com o bebê ainda no útero e de acordo com a posição
do feto. Este procedimento tem por finalidade diminuir as sequelas causadas pelo
defeito no fechamento do tubo neural, e vem sendo muito utilizado, principalmente
na América Latina. Estudos mostram que essa correção diminui a ocorrência de
hidrocefalia e possibilita a melhora da função motora dos membros inferiores.
Existem alguns critérios para a realização dessa cirurgia como a avaliação criteriosa,
idade gestacional, cuidados com a anestesia, tipo sanguíneo e se a disponibilidade
no banco de sangue e uma equipe com multiprofissionais qualificados (SILVA;
CARVALHO, 2015). O surgimento do programa de cirurgia fetal aberta para
mielomeningocele no Brasil tornou-se uma necessidade devido ao alto número de
nascimentos com a doença (MORON et al., 2018).
De acordo com Kural et al. (2015), a mielomeningocele pode ocorrer em
qualquer parte da coluna vertebral, mas na maioria dos casos se desenvolve na
região lombossacral, que é a última região do tubo neural a se fechar, sendo lesões
na região toracolombares menos comuns. Os pacientes com mielomeningocele
cervical e sacral têm um maior comprometimento da função motora (KIM et al.,
2018).
A mielomeningocele é a segunda maior causa de deficiências crônicas do
aparelho locomotor em crianças e além da incapacidade motora, outras
complicações podem estar associadas à doença, como as alterações cognitivas, o
pé torto congênito, malformação de Arnold-Chiari tipo II e a hidrocefalia (SANTOS,
2010).
A hidrocefalia é definida como o aumento dos ventrículos cerebrais devido ao
acúmulo de líquido cefalorraquidiano no cérebro, ocorre em mais de 85% dos
pacientes, e na maioria dos casos está associada também a malformação de Arnold-
Chiari tipo II, que é caracterizada pela descida do tronco encefálico para o forame
magno, podendo levar a compressão do tronco encefálico, que é uma das principais
causa de mortes nessas crianças (ADZICK, 2010).
Pacientes com mielomeningocele geralmente têm múltiplos
comprometimentos em consequência do seu déficit neurológico, e outro problema
comum encontrado na maioria dos portadores da doença, independente do nível da
lesão, é a bexiga neurogênica, presente em média de 90% dos pacientes (WILDE et
al., 2014). Ela é caracterizada pela incapacidade do controle urinário, que é afetado
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pela desordem na inervação do músculo detrusor da uretra externa, e o que pode
levar a insuficiência renal (KAJBAFZADEH; RAD; DIANAT, 2010). Segundo
Kajbafzadeh et al. (2014) a insuficiência renal é a principal causa de morte após os
primeiros anos de vida, sendo que o acompanhamento urológico nesses pacientes é
essencial.
O tratamento inicial na bexiga neurogênica em crianças é baseado em
medicamentos anticolinérgicos e no cateterismo intermitente limpo que mostrou-se
eficaz desde sua primeira introdução e tem sido utilizada pelos pacientes com
disfunção miccional devido os diferentes tipos de etiologias, se caracteriza pelo
esvaziamento completo da bexiga diminuindo riscos de infecções do trato urinário
(ALENCAR et al., 2018).
Além da bexiga neurogênica também pode haver casos de problemas
intestinais, como a incontinência fecal, a constipação e as dores abdominais, que
podem comprometer a qualidade de vida dessas crianças. Os danos do tecido
neural nesses pacientes influenciam a motilidade colorretal, o tempo do trânsito
intestinal, função do esfíncter anal e esvaziamento das fezes (KAJBAFZADEH et al.,
2012).
Nas crianças com mielomeningocele existem diferenças nas medidas
antropométricas quando comparadas a crianças sem comprometimento do tubo
neural (LITTLEWOOD et al., 2003). A doença está diretamente relacionada com
agravos durante o crescimento e segundo Coelho et al. (2009) foram identificados
déficits na estatura em mais da metade das crianças com a doença, e quando
adultos não atingiram a altura esperada.
Além disso, portadores da mielomeningocele também podem apresentar
incapacidades crônicas graves, como paralisia ou deformidades dos membros
inferiores e da coluna vertebral, desordem na sensibilidade, déficit de equilíbrio,
dificuldade de aprendizagem, disfunção sexuais e psicossociais (KAROL; KING,
2000).
A fisioterapia faz parte do processo de reabilitação das incapacidades
crônicas das crianças com mielomeningocele, atuando diretamente na
independência funcional dessas crianças, e na orientação aos pais quanto aos
cuidados diários que devem ser realizados (BRANDÃO; FUJISAWAB; CARDOSO,
2009).
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Os objetivos fisioterapêuticos na mielomeningocele são muitos, incluindo
estímulos a independência funcional durante o desenvolvimento dessas crianças,
prevenir e corrigir as deformidades, úlceras por pressão e deficiências cognitivas,
promover habilidades motoras, ajustes posturais, deambulação independente ou
treinamento do uso de cadeira de rodas e o fortalecimento muscular (SANTOS,
2010).
Diante do exposto, nota-se que os acometimentos da mielomeningocele são
múltiplos, e há comprometimento da função motora e vesical, o que afeta a
qualidade de vida em razão das restrições e adaptações necessárias durante o
crescimento, e a fisioterapia pode atuar para auxiliar a promover a independência e
melhorar a qualidade de vida da criança.
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2. OBJETIVO
Verificar as atuações fisioterapêuticas no tratamento de crianças portadoras
da mielomeningocele.
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3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura, no período de abril a novembro de
2018, utilizando-se as bases de dados Pubmed, Scielo, PEDro e Bireme. As
palavras-chaves utilizadas na língua portuguesa foram: "fisioterapia E
mielomeningocele", "espinha bífida", e "anomalias da coluna vertebral" e na língua
inglesa foram: "physiotherapy AND myelomeningocele", "spinabifida", e "anomalies
of the vertebral column”.
Como critérios de inclusão destacaram-se artigos completos, ensaios clínicos
e artigos publicados nos últimos 10 anos. Foram excluídos estudos de caos e artigos
que não tivessem vínculo diretamente com o tema. Os textos selecionados foram
analisados e sintetizados de forma crítica, a fim de discutir as informações obtidas.
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4. RESULTADOS
Neste estudo de revisão de literatura foram encontrados 115 artigos
referentes aos anos de 2009 a 2018. Destes, 107 artigos foram excluídos por serem
estudos de casos e revisões sistemáticas e de literatura e não estarem de acordo
com os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, restando oito artigos que estão
apresentados em resumo no quadro 1.
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Quadro 1- Intervenções fisioterapêuticas em crianças com mielomeningocele.
Autor/ Ano Título Desfechos Participantes Intervenções e duração Resultados
AIZAWA et al., 2017.
Conventional physical therapy and physical therapy based on reflex stimulation showed similar results in children with myelomeningocele.
Atuação motora.
N=12 crianças 6: Fisioterapia convencional 6: Fisioterapia estimulação reflexa. Idade média de 18 anos.
Fisioterapia convencional: FM (melhora do controle postural e corrigindo posicionamento com dispositivos ortopédicos), de 10 a 30 repetições com contrações isotônicas de flexores de ombros, extensores, abdutores, internos e rotadores externos, flexores de cotovelo e extensores, em posição sentada no tapete ou cadeira. Flexores e extensores do tronco com a criança em posição supina. 10 sessões semanais de 45 minutos de duração. Fisioterapia estimulação: ajuda no início de mudanças posturais. Reflexos mióticos foram obtidos pelo alongamento muscular antes e durante a contração. Receptores cutâneos foram estimulados por contato manual na região cutânea, aproximação ou tração conjunta e diagonal e padrões de movimento rotacional.
Fisioterapia convencional: melhora da função motora grossa de 91,6 para 94,1(2,5%). Fisioterapia estimulação: melhora função motora grossa de 71,6 para 89,6 (18,0%). Realizado avaliação do domínio motor antes e após a intervenção. Ambos os grupos mostraram melhora significativa em todos os itens.
ARAZPOUR et al., 2017.
Effect of Orthotic Gait Training with Isocentric Reciprocating Gait Orthosis on Walking in Children with Myelomeningocele.
Atuação motora.
N=5 Idade entre 7 a 12 anos.
Cada criança foi equipada com uma órtese para melhora da marcha. As crianças receberam: 2 horas de treino de marcha por dia; Durante 5 dias/semana; Por 8 semanas. Também inclusos: Alongamento passivo das extremidades inferiores (30 minutos), fortalecimento dos membros superiores (30 minutos) e treino de equilíbrio com a órtese em ortostatismo e andando (30 minutos).
O treino de marcha com órteses influenciou na capacidade de caminhar. Houve melhora dos movimentos da articulação do quadril, aumento da velocidade da marcha, comprimento do passo, diminuição da compensação lateral e vertical e melhora nos movimentos durante andar em solo plano.
KAJBAFZADEH et al., 2009.
Effect of Pelvic Floor Interferential Electrostimulation on Urodynamic Parameters and
Atuação na incontinência urinária.
N=30 Idade entre 3 a 16 anos G. Controle: 10 G. Tratamento: 20
GT: 18 sessões de IF por 6 meses, 20min./sessão, 3x/semana; GC: Submetido ao mesmo procedimento, mas sem estimulação.
A capacidade vesical e a média da complacência do detrusor tiveram uma melhora no GT; Dos parâmetros do diário miccional, 15/19 dos pacientes
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Incontinency of Children With Myelomeningocele and Detrusor Overactivity.
Todos com incontinência moderada a grave e hiperatividade do detrusor.
Utilizado tipo varredura frequência de 1-20 Hz, duração de 250 microssegundos e tempo de repetição de 6,6s no GT.
adquiriram continência após a terapia com IF, e 9/15 permaneceram continente após 6 meses; Comparando estimulação IF e simulada também teve diferença entre os grupos. No GT, a frequência urinária seguiu o mesmo padrão após a terapia IF.
KAJBAFZADEH et al., 2014.
Functional electrical stimulation for management of urinary incontinence in children with myelomeningocele: a randomized Trial.
Atuação na incontinência urinária.
N= 30 GC: 15 GT: 15 Com incontinência urinária de moderada a grave, entre 3 e 13 anos.
Tratamento com FES (freq. 40Hz) por 6 meses em 15 sessões (15 min. cada e 3x/semana), com tempo de espera e descanso de 2s. Intensidade aumentada até a criança relatar nível forte mas confortável de contrações.
Incontinência diária melhorou após o tratamento; 3/15 pacientes do GT tornou-se completamente seco; 2/15 pacientes no GT e 8/15 pacientes no GC permaneceram inalterados; A frequência de troca de coxim no GT, diminuiu após terapia com FES.
KAJBAFZADEH et al., 2012.
Transcutaneous interferential electrical stimulation for management of neurogenic bowel dysfunction in children with myelomeningocele.
Atuação na incontinência fecal.
N= 30 pacientes com disfunção do intestino. Idade entre 3 a 12 anos. G. Controle: 15 G. Tratamento: 15.
GT: Tratamento com IF por 6 meses,15 sessões, 20 minutos, 3x/semana GC: Submetidos ao mesmo procedimento sem transmitir estimulação. Utilizado frequência de 4Hz, varredura de frequência de batida de 5 a 25 Hz, duração de 250 μs e repetição tempo de 6s com amplitude ajustável (0 a 50 mA).
Sintomas de constipação diminuíram em 11/15 pacientes após terapia; No GT, frequência de defecação aumentou após o tratamento; Fezes tornaram-se normais e persistiu em 11 após o IF; Dor durante a defecação foi relatada em 7 antes do tratamento, mas desapareceu em 4 após terapia. Ambos os parâmetros de manometria anorretal foram melhorados após a estimulação no GT; Pressão do esfíncter e reflexo inibitório retoanal diminuíram.
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KAJBAFZADEH; RAD; DIANAT, 2010.
Efficacy of Transcutaneous Functional Electrical Stimulation on Urinary Incontinence in Myelomeningocele: Results of a Pilot Study.
Atuação na incontinência urinária.
N= 12 pacientes com incontinência urinária neuropática secundária a mielomeningocele Média de idade de 5 anos.
15 sessões de FES, 15 minutos/sessão, 3x/semana durante 3 meses. Com frequência de 40Hz , de 250µs com tempo de espera e descanso de 2s e intensidade de 40 mA. Intensidade aumentada até a criança sentir forte, mas nível confortável de contrações musculares. Em crianças mais novas, ajuste de intensidade de <30 mA.
Na incontinência pontuação melhorou de 3 para 1 em 5 crianças, 3 permaneceram inalteradas; Média de pontuação da incontinência diária melhorou de 3 para 1; Frequência de mudança de coxim foi diminuída de 6 a 2 vezes/dia; Episódios de molhamento noturno foram 3 noite/semana antes da estimulação elétrica, que melhorou para 2 após o tratamento.
SÁ et al., 2014. Age of independent sitting posture acquisition of children with myelomeningocele
Atuação motora.
N= 16 com idade entre 6 meses a 4 anos. 15: Realizou fisioterapia semanalmente. 1: Não realizou.
Acompanhamento no tratamento fisioterapêutico motor em crianças com a doença a partir de 3 meses de vida numa instituição de fisioterapia.
13 das 15 crianças que realizaram a fisioterapia semanalmente adquiriram postura sentada independentemente com média de idade de 16 meses. Apenas 3 crianças não atingiram o objetivo.
WALKER; RYAN; COBURN, 2011.
Does Threshold Nighttime Electrical Stimulation Benefit Children With Spina Bifida?
Atuação motora.
N=15 Idade entre 4 a 12 anos.
Estimulação elétrica noturna para ganho de força muscular. Um par de eletrodos posicionados na coluna lombar e outro par nos glúteos (para pacientes com paralisia lombar torácica / alta). Para pacientes com paralisia lombar / lombossacral, um par foi colocado sobre o glúteo e outro par sobre o quadríceps.
7 pacientes com 9 meses de tratamento melhoraram FM; 2 pacientes de 2 anos melhoraram flexão de quadril; 3 pacientes melhoraram na extensão de joelho. Não teve melhoras em extensão, abdução e adução de quadril e flexão de joelho; Também apresentando pequena melhora na marcha e na continência intestinal, mas sem alterações na função física.
G: Grupo; GT: Grupo tratamento; GC: Grupo controle; IF: Corrente interferêncial transcutânea; FES: Estimulação eletrofuncional; FM: Fortalecimento
muscular.
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Dentre os estudos dessa revisão foram observadas as seguintes intervenções
fisioterapêuticas: exercícios de fortalecimento muscular, alongamentos, treino de
marcha com órtese, treino de equilíbrio e eletroestimulação para fortalecimento
muscular, incontinência urinária e constipação intestinal.
Aizawa et al. (2017) realizaram exercícios de fortalecimento musculatur dos
membros superiores, flexores e extensores de tronco comparando com estimulações
reflexas e Arazpour et al. (2017) realizaram o fortalecimento muscular dos membros
superiores, além disso, fizeram alongamento passivo de membros inferiores, treino
de equilíbrio e marcha com órtese.
Já Walker, Ryan e Coburn (2011) realizaram o tratamento com a
eletroestimulação noturna com o objetivo de aumentar força muscular e tiveram
como resultados o ganho nos músculos flexores de quadril e nos músculos
extensores do joelho.
Um total de 3 estudos realizaram como intervenções a eletroterapia utilizando
as correntes eletroestimulação funcional (FES) e a interferencial transcutânea (IF)
para tratamento da incontinência urinária em crianças com mielomeningocele
associadas à bexiga neurogênica. Kajbafzadeh et al. (2014), Kajbafzadeh et al.
(2009), Kajbafzadeh, Rad, e Dianat (2010), e obtiveram como resultados a melhora
da incontinência urinária após o período de tratamento.
Já Kajbafzadeh et al. (2012) realizaram como intervenção a eletroterapia
utilizando a corrente interferencial transcutânea (IF) no tratamento da constipação
intestinal e observaram como resultado a diminuição da constipação e um aumento
da frequência da defecação nos pacientes.
Sá et al. (2014) observaram em seu estudo que as crianças que realizaram a
fisioterapia semanalmente adquiriram a postura sentada independente, mas não
descreveram a intervenção no estudo.
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5. DISCUSSÃO
Esta revisão de literatura mostra uma escassez de estudos com intervenções
fisioterapêuticas em crianças portadoras da mielomeningocele.
O tratamento fisioterapêutico na mielomeningocele deve estar de acordo com
as fases do desenvolvimento da criança. Em recém nascidos deve-se avaliar
sensibilidade, motricidade, movimentos ativos, anormalidades e reflexos, em
crianças de idade pré-escolar deve ser feita avaliação dos grupos musculares ativos
que poderão promover a independência, induzir o ortostatismo, mesmo que a
marcha ainda não seja atingida, e nas crianças em fase escolar deve-se priorizar
sua independência, podendo-se utilizar dispositivos auxiliares de marcha (LOPEZ;
JUNIOR, 2009).
Alguns artigos dessa revisão tiveram como resultado a aquisição e/ou
melhora de algum dos marcos de desenvolvimento. Sá et al. (2014) acompanharam
o tratamento fisioterapêutico em crianças diagnosticadas com mielomeningocele na
região torácica e lombar e comprovaram a eficácia do mesmo, visto que a maioria
dos participantes que tinham lesão a nível lombar alto conseguiram evolução
adquirindo a postura sentada independente, porém os autores não descreveram os
exercícios que foram realizados na fisioterapia, não possibilitando uma melhor
análise da intervenção e tornando seu estudo uma evidência fraca.
Arazpour et al. (2017) realizaram um estudo utilizando uma órtese de marcha
recíproca isocêntrica (IRGO) nos membros inferiores para auxílio na marcha
associadas ao fortalecimento muscular em crianças com mielomeningocele em
níveis torácicos e lombares. Após receber o dispositivo elas receberam duas horas
de treinamento da marcha por dia, durante cinco dias na semana num período de
oito semanas, a marcha foi avaliada antes e após o término do tratamento. Os
autores observaram melhora dos movimentos do quadril, aumento da velocidade da
marcha e comprimento do passo, diminuição da compensação lateral e vertical e
melhora nos movimentos ao andar em solo plano.
Esse dispositivo pode influenciar a capacidade de caminhar da criança, sendo
um achado de extrema importância para o ganho da independência desses
pacientes, porém mais estudos com maior número de participantes se fazem
necessários investigando o papel dos auxiliares de marcha. De acordo com Fujisawa
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et al. (2011) a importância do uso de dispositivos auxiliares é um dos fatores clínicos
determinantes para a capacidade de desenvolver a marcha nessas crianças.
Santos et al. (2010) também mostraram em seu estudo a importância do
treino de marcha nessa população e enfatizaram que a idade pode influenciar no
prognóstico da marcha, sendo que quanto mais avançada a idade, menor será o
tempo necessário de tratamento para adquirir esta função.
De acordo com Ferreira et al. (2018) a dificuldade da marcha pode estar
relacionada á diversos fatores, como a fraqueza muscular, a falta de equilíbrio e
coordenação, alterações cognitivas e a associação de outros problemas funcionais
que afetem a qualidade de vida, fato que demonstra a importância do fortalecimento
muscular, treino de equilíbrio e coordenação associados ao treino de marcha. Os
autores também relataram que a fisioterapia deve promover funções motoras e
assegurar a máxima independência funcional possível.
Aizawa et al. (2017) propuseram como intervenção uma comparação do
fortalecimento muscular dos membros superiores com estimulações reflexas, a fim
de comprovar o melhor tratamento promovendo ganhos na função motora em
crianças com mielomeningocele e consequentemente melhora na qualidade de vida.
As estimulações reflexas foram obtidas pelo alongamento muscular antes e durante
a contração, isto é, receptores cutâneos foram estimulados por contato manual na
região cutânea, aproximação ou tração conjunta e diagonal e padrões de movimento
rotacional. Ambos os grupos comparados apresentaram ganhos após a intervenção,
comprovando ser um tratamento eficaz.
O fortalecimento muscular também é possível através da eletroestimulação,
Walker, Ryan e Coburn (2011) mostraram isso em seu estudo realizando o
fortalecimento muscular através da eletroestimulação noturna em crianças com sete
anos de idade durante um ano e verificaram uma pequena melhora em movimentos
do quadril e joelho, mas não necessariamente na força muscular. Dos 15
participantes, três pacientes tiveram fraturas e cirurgias inesperadas e não puderam
continuar e um desistiu de completar o tratamento, somente sete realizaram pelo
menos nove meses de segmento. Nenhum participante realizou a intervenção como
planejado e as famílias relataram que o esquema de tratamento era muito intensivo
para ser realizado durante um ano, fatores estes que podem explicar o ganho pouco
expressivo de força muscular.
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Na maioria dos casos de mielomeningocele a bexiga neurogênica é uma
complicação associada, Alencar et al. (2018) realizaram um estudo com a finalidade
de comprovar a eficácia do cateterismo intermitente limpo (CIC) em crianças com
bexiga neurogênica secundárias a condições que afetam a coluna vertebral. A CIC
permite que ocorra o esvaziamento completo da bexiga ajudando a diminuir as
pressões e assim diminuir os riscos de infecções do trato urinário. O estudo teve
como resultado uma pequena melhora na incontinência urinária, os autores alegam
que este tratamento é uma boa ferramenta para alcançar a continência e melhorar a
qualidade de vida desses pacientes.
Em contrapartida, foram verificados três estudos comprovando a eficácia da
eletroterapia na incontinência urinária moderada a grave em crianças com
mielomeningocele. Todos os pacientes foram submetidos a um estudo urodinâmico
antes e seis meses após o início do tratamento, considerando a pressão média e
máxima do ponto de vazamento do detrusor e a capacidade da bexiga. Kajbafzadeh
et al. (2009) avaliaram a ação da eletroestimulação interferencial transcutânea (IF)
na incontinência urinária, tendo como resultado a continência em 78% dos pacientes
imediatamente após as sessões.
Kajbafzadeh, Rad e Dianat (2010) investigaram a eficácia da estimulação
elétrica funcional (FES) nos sintomas miccionais, nove das doze crianças
submetidas à intervenção também apresentaram melhora na incontinência logo após
o tratamento, demonstrando ser um método seguro e efetivo.
Kajbafzadeh et al. (2014) também pesquisaram os benefícios da estimulação
elétrica funcional nessa população e concluíram que essa intervenção é um método
seguro, de modalidade não invasiva, e efetivo nos casos de incontinência urinária. O
número de participantes foi suficiente para comprovar ser uma boa opção de
tratamento e melhorando a qualidade de vida dessas crianças e dos seus
responsáveis.
Kajbafzadeh et al. (2012) mostraram a eficácia da eletroterapia com a
corrente interferencial transcutânea na constipação intestinal. As crianças foram
submetidas à manometria anorretal antes e seis meses após a terapia para
avaliação, considerando o tratamento reflexo inibitório e pressão esfincteriana, o
tratamento foi realizado durante seis meses, em 73% dos pacientes as
características da constipação diminuíram de imediato após a terapia e também
houve aumento das defecações. Conclui-se que esse método é seguro e muito
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eficaz na melhora dos sintomas de constipação e dos parâmetros da manometria
anorretal.
Futuros estudos devem ser realizados com mais opções de tratamento e com
um maior número de participantes mostrando maiores evidências e a importância da
fisioterapia junto a uma equipe multidisciplinar durante todas as fases do
desenvolvimento dessas crianças portadoras da doença.
Perante isso, o principal desfecho da fisioterapia nesses casos sempre será
promover o máximo de independência possível, independente do tipo de tratamento,
visando sempre a funcionalidade e favorecendo sua convivência na sociedade.
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6. CONCLUSÃO
A atuação da fisioterapia em crianças com mielomeningocele é fundamental,
tanto na parte motora, incluindo o fortalecimento muscular, treino de equilíbrio,
marcha e coordenação, alongamentos e mobilizações, assim como na incontinência
urinária e intestinal com o uso da eletroterapia. Essas atuações permitem a melhora
da qualidade de vida e promoção da independência dessas crianças.
Observou-se também a necessidade de um maior número de pesquisas
relevantes e comparações de diferentes tipos de protocolos de tratamento para esse
tipo de doença neurológica.
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7. REFERÊNCIAS
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