Post on 15-Oct-2018
Rua do Estilo Barroco, 581 · Chácara Sto. Antônio · São Paulo (SP)(11) 5181-2776
FICHA DE ANAMNESE CORPORAL
www.essencecare.com.br
contato@essencecare.com.br
ENDEREÇO
ESTADO CIVIL
EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR:
HISTÓRICO
INDICAÇÃO
PROFISSÃO MOTIVO DA VISITA (maior queixa)
CELULAR FIXO
TEL
NOME
NOME
DATA
NASCIMENTO
FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE:
SIM, QUAL?NÃO
DIABETESRENALGINECOLÓGICOBRONQUITE
USA LENTES DE CONTATO? SIMNÃOUSA OU JÁ USOU ÁCIDOS NA PELE? SIM, QUAL?NÃO
ANTECEDENTES ALÉRGICOS? SIM, QUAL?NÃOANTECEDENTES CIRÚRGICOS? SIM, QUAL?NÃO
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS? SIM, QUAL?NÃOFAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? SIM, QUAL?NÃO
MEDICAMENTO EM USO OU UTILIZADO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
SIM, QUAL?NÃO
HIPOTENSÃOHIPERTENSÃOGASTROINTESTINALPNEUMONIA
FOBIALABIRINTITERESPIRATÓRIOSÍNDROME DO PÂNICO
CARDÍACOENDÓCRINOORTOPÉDICOEPILEPSIA
HIPOTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMOASMAESTRESS
VASINHOS OU VARIZESANSIEDADE
SEXO MF
TEM ALTERAÇÕES CARDÍACAS? SIM, QUAL?NÃOÉ PORTADOR DE MARCA-PASSO? SIM, LOCAL:NÃO
CICLO MENSTRUAL REGULAR? SIM, OBS:NÃOTEM PRÓTESES METÁLICAS? SIMNÃO
USA ANTICONCEPCIONAL? SIMNÃOUSA DIU? SIMNÃO
ALIMENTAÇÃO: DOCES GORDURA CONDIMENTADA VERDURAS FRUTAS FIBRAS