GINECOMASTIAGINECOMASTIA

DEFINIÇÃO DE GINECOMASTIA

HIPERTROFIA DAS MAMAS NO HOMEM = PROLIFERAÇÃO DO TECIDO FIBROGLANDULAR

LIPOMASTIA ( PSEUDO-GINECOMASTIA ) = ACÚMULO DE TECIDO ADIPOSO

ETMOLOGIA DE GINECOMASTIA

TERMO DE ORIGEM GREGATERMO DE ORIGEM GREGA

GYNEGYNE - RELATIVO À MULHER

MASTOSMASTOS - RELATIVO ÀS MAMAS

HISTÓRICO DA GINECOMASTIA

CULTURA EGÍPCIACULTURA EGÍPCIA

PRIMEIRA REFERÊNCIA - FARAÓ SETI

( 1303 - 1290 AC )

CULTURA GREGACULTURA GREGA

( 400 AC )

HIPÓCRATES - DOENÇA DOS SCYTHIAN ( EUNUCOS )

CULTURA ROMANACULTURA ROMANA

( SEC. II DC )

GALENO - TERMO GINECOMASTIA

PAULUS AEGINETAPAULUS AEGINETA DESCRIÇÃO CIRÚRGICA - INCISÃO

(SEC. VII) SULCO INFRAMAMÁRIO

BASEDOWBASEDOW 1O TRABALHO RESPEITOSO

(1848)

DISTRIBUIÇÃO DE FREQÜÊNCIA DA PATOLOGIA MAMÁRIA MASCULINA

Hipóteses Hipóteses diagnósticasdiagnósticas %%

GINECOMASTIAGINECOMASTIA 6565

CÂNCERCÂNCER 2525

LESÕES LESÕES BENIGNASBENIGNAS

1010

CARACTERÍSTICAS GERAIS DA GINECOMASTIA

BENIGNA

FISIOLÓGICA OU PATOLÓGICA ( REQUER DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO )

TRANSITÓRIA OU PERMANENTE

UNILATERAL OU BILATERAL

ASSINTOMÁTICA OU SINTOMÁTICAApóllo

HISTOPATOLOGIA DA GINECOMASTIA

ESTÁGIO INICIAL , PROLIFERATIVO OU FLORIDOESTÁGIO INICIAL , PROLIFERATIVO OU FLORIDO

ALONGAMENTO E RAMIFICAÇÃO DOS DUCTOS GALACTÓFOROS

GERALMENTE SEM A FORMAÇÃO DE ÁCINOS

RARA HIPERPLASIA EPITÉLIO REVESTIMENTO ( 3 A 4 CAMADAS DE CÉL)

FORMAÇÃO PAPILAS

PROLIFERAÇÃO FIBROBLASTOS NO TECIDO CONJUNTIVO FROUXO PERIDUCTAL

INFILTRADO INFLAMATÓRIO

AUMENTO DA VASCULARIZAÇÃO

HISTOPATOLOGIA DA GINECOMASTIA

ESTÁGIO TARDIO , INATIVO ou FIBROSOESTÁGIO TARDIO , INATIVO ou FIBROSO

DIMINUIÇÃO FIBROBLASTOS ,

INFILTRADO INFLAMATÓRIO

VASCULARIZAÇÃO

DUCTOS

- RODEADOS DE TECIDO CONJUNTIVO DENSO

- FOCOS DE ELASTOSE

- PERMEAÇÃO POR TECIDO ADIPOSO

CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA DA GINECOMASTIA *

FORMA NODULAR ( GLANDULAR )

FORMA DENDRÍTICA

FORMA MISTA

(*) Belli , 1978

IMAGENS MAMOGRÁFICAS DE GINECOMASTIAIMAGENS MAMOGRÁFICAS DE GINECOMASTIA

IMAGENS MAMOGRÁFICAS DE PSEUDO-GINECOMASTIAIMAGENS MAMOGRÁFICAS DE PSEUDO-GINECOMASTIA

FISIOPATOLOGIA DA GINECOMASTIAFISIOPATOLOGIA DA GINECOMASTIA

DESEQUILÍBRIO ESTROGÊNIOESTROGÊNIO

HIPERESTROGENISMO ABSOLUTO OU RELATIVO

ANDROGÊNIOS INIBIDORES DA PROLIFERAÇÃO DO TECIDO

FIBROGLANDULAR

ESTROGÊNIOS INDUTORES DA PROLIFERAÇÃO DO TECIDO

FIBROGLANDULAR

ANDROGÊNIOANDROGÊNIO

XX

QUADRO CLÍNICO DA GINECOMASTIAQUADRO CLÍNICO DA GINECOMASTIA

ASSINTOMÁTICOASSINTOMÁTICO

SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO

AUMENTO VOLUMÉTRICO

GRAU VARIÁVEL

PROGRESSIVO

UNI OU BILATERAL

DOR

PEQUENA INTENSIDADE (COMPRESSÃO LOCAL)

Bacco

IMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS DA GINECOMASTIA

ANSIEDADE

TENSÃO

ANGÚSTIA

MEDO

VERGONHA

INIBIÇÃO

MUDANÇAS DO VESTUÁRIO

MUDANÇAS DAS ATIVIDADES

Endocrine problems em adolescent - J Pediatr, 2001

Endocrine treatment of physiological gynaecomastia – BMJ, 2003

Gynaecomastia in the adolescent: a surgical relevant condition – Eur J Pediatr Surg, 2004

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA GINECOMASTIA

FISIOLÓGICAFISIOLÓGICA

NEONATAL

PUBERAL

SENIL

INDUZIDA POR DROGAS ( IATROGÊNICA )

ASSOCIADA A DOENÇA ORGÂNICA

IDIOPÁTICA

HEREDITÁRIAÉrcoles

GINECOMASTIA NEONATAL

SINONÍMIASINONÍMIA - Mastitis Neonatorum

Hipertrofia Mamária do Recém-nascido

DURAÇÃODURAÇÃO - Transitória (14 dias)

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA -

Transplacentária Estrogênios + Progesterona

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO - Nódulo Retroareolar

Palpável ( 60 A 90 %)

Uni Ou Bilateral

Primeiros Dias Após O Parto

Volume Máximo (8 A 12 Dias)

Desaparecendo ( 2 A 4 Semanas)

- Leite De Bruxa

GINECOMASTIA PUBERALGINECOMASTIA PUBERAL

SINONÍMIASINONÍMIA - Mastitis Adolescenticum

Pseudo-mastite da Puberdade

Hipertrofia Mamária da Puberdade

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA - 1/3 a 2/3 - 13 a 14 anos

DURAÇÃO DURAÇÃO - Regressão Espontânea - 12 A 18 Meses

Persistência por 2 Anos - 27 %

Persistência por 3 anos - 7 %

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA - Níveis Estrogênicos Conversão Periférica de Precursores Androgênicos

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO - Início 10 a 12 anos - Geralmente Bilateral

- Nódulo Subareolar (2 – 4 cm)

GINECOMASTIA SENILGINECOMASTIA SENIL

SINONÍMIASINONÍMIA - Hipertrofia Mamária da Senilidade

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA - 25 a 65 % - 50 e 80 anos

DURAÇÃODURAÇÃO - Permanente

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA - Função Testicular

Aumento da Adiposidade com Maior

Conversão Periférica

Aumento da SHBG

DROGAS COM AÇÃO ESTROGÊNICA OU RELACIONADAS AOS ESTROGÊNIOS INDUTORAS DE GINECOMASTIA

ESTROGÊNIOSESTROGÊNIOSEstradiol

Etinilestradiol

Dietilestilbestrol

Estrógenos Conjugados Equinos

SERMSERMClomifeno

CARDIOTÔNICOSCARDIOTÔNICOSDigoxina

Digitoxina

ESTERÓIDES ANABOLIZANTESESTERÓIDES ANABOLIZANTESNandrolona

Cipionato de Testosterona

TOXICOMANIATOXICOMANIA - Maconha , Heroína, Álcool

BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS

Martes

DROGAS QUE INIBEM A SÍNTESE OU A AÇÃO DA DROGAS QUE INIBEM A SÍNTESE OU A AÇÃO DA TESTOSTERONA INDUTORAS DE GINECOMASTIATESTOSTERONA INDUTORAS DE GINECOMASTIA

QUIMIOTERÁPICOS ANTINEOPLÁSICOSQUIMIOTERÁPICOS ANTINEOPLÁSICOS – Busulfan ,Vincristina ,

Vinblastina , Metotrexate ,

Ciclofosfamida , GlivecANTIÁCIDOSANTIÁCIDOS – Cimetidina , Ranitidina

DIURÉTICOSDIURÉTICOS - Espironolactona

ANÁLOGOS DO GnRHANÁLOGOS DO GnRH - Leuprolide

ANTIANDROGÊNICOSANTIANDROGÊNICOS – Flutamida , Glutamina , Nilutamida , Finasterida

PROGESTAGÊNIOSPROGESTAGÊNIOS – Ciproterona , Medroxiprogesterona , Megestrol ,

Gestonorona

ANTIMICÓTICOSANTIMICÓTICOS - Cetoconazol

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES - Fenitoína

D-PENICILILAMINAD-PENICILILAMINA

DROGAS COM MECANISMO DE AÇÃO DESCONHECIDO DROGAS COM MECANISMO DE AÇÃO DESCONHECIDO PARA A INDUÇÃO DE GINECOMASTIAPARA A INDUÇÃO DE GINECOMASTIA

ANOREXÍGENOSANOREXÍGENOS - Anfepramona , Dietilpropiona - Anfepramona , Dietilpropiona

GASTROCINÉTICOSGASTROCINÉTICOS - Cisaprida , Mosaprida , Cleboprida - Cisaprida , Mosaprida , Cleboprida

IMUNOSUPRESSORIMUNOSUPRESSOR - Tacrolimus - Tacrolimus

ANTIMICÓTICOSANTIMICÓTICOS - Griseofulvina - Griseofulvina

TUBERCULOSTÁTICOSTUBERCULOSTÁTICOS - Isoniazida , Etionamida - Isoniazida , Etionamida

INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONSINIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS - Omeprazol , Esomeprazol - Omeprazol , Esomeprazol

ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS - Reserpina ,Metildopa , Inibidores da ECA - Reserpina ,Metildopa , Inibidores da ECA

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - Imipramina , Clomipramina - Imipramina , Clomipramina

ANTIDEPRESSIVOS TETRACÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TETRACÍCLICOS - Maprotilina ,Mirtazapina - Maprotilina ,Mirtazapina

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINAINIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA - Fluoxetina - Fluoxetina

ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS - Clozapina , Olanzapina , Haloperidol - Clozapina , Olanzapina , Haloperidol

PSICOFÁRMACOSPSICOFÁRMACOS - Clorpromazina , Meprobamato , Fenotiazina - Clorpromazina , Meprobamato , Fenotiazina

ANTIEMÉTICOSANTIEMÉTICOS - Metoclopramida , Domperidona - Metoclopramida , Domperidona

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOBLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO - Nifedipina , Verapamil - Nifedipina , Verapamil

BLOQUEADORES DOPAMINÉRGICOSBLOQUEADORES DOPAMINÉRGICOS - Sulpirida , Tiaprida - Sulpirida , Tiaprida

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE GINECOMASTIAAPARECIMENTO DE GINECOMASTIA

EndocrinopatiasEndocrinopatias

I - INSUFICIÊNCIA GONADAL PRIMÁRIA ( CONGÊNITA )I - INSUFICIÊNCIA GONADAL PRIMÁRIA ( CONGÊNITA )

HERMAFRODITISMO VERDADEIRO

PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO

ANORQUIA

SÍNDROME DE KLINEFELTER-REIFENSTEIN-ALBRIGHT

SÍNDROME DE REIFENSTEIN

SÍNDROME DE KALMANN

DOENÇA DE KENNEDY

GINECOMASTIA FAMILIAR DE ROSEWATER-GWINUP-HAMWI

DEFEITOS NA BIOSÍNTESE DA TESTOSTERONA

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE GINECOMASTIAAPARECIMENTO DE GINECOMASTIA

II - INSUFICIÊNCIA GONADAL SECUNDÁRIA ( ADQUIRIDAS )

ORQUITE VIRAL ( CAXUMBA )

ORQUITE GRANULOMATOSA ( HANSENÍASE , TUBERCULOSE )

TRAUMA TESTICULAR

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

TUMORES HIPOTALÂMICOS OU HIPOFISÁRIOS

IRRADIAÇÃO HIPOTALÂMICA OU HIPOFISÁRIA

EndocrinopatiasEndocrinopatias

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE GINECOMASTIAAPARECIMENTO DE GINECOMASTIA

III - ANOMALIA DO RECEPTOR DE ANDROGÊNIOIII - ANOMALIA DO RECEPTOR DE ANDROGÊNIO

IV - SÍNTESE AUMENTADA DE ESTRADIOLIV - SÍNTESE AUMENTADA DE ESTRADIOL

FORMAS INCOMPLETAS DA SÍNDROME DE RESISTÊNCIA AOS ANDROGÊNIOS

HIPERPLASIA DA ADRENAL

CARCINOMA ADRENOCORTICAL

V - AROMATIZAÇÃO PERIFÉRICA AUMENTADAV - AROMATIZAÇÃO PERIFÉRICA AUMENTADA

HIPERTIREOIDISMO

HIPERPLASIA DAS CÉLULAS DE LEYDIG

NEOPLASIAS TESTICULARES

CÉLULAS GERMINATIVAS

ESTROMA GONADALEndocrinopatiasEndocrinopatias

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE GINECOMASTIAAPARECIMENTO DE GINECOMASTIA

VI - PRODUÇÃO AUMENTADA DE hCGVI - PRODUÇÃO AUMENTADA DE hCG

CORIOCARCINOMA DE TESTÍCULO

CARCINOMA PULMONAR (Brocogênico)

CARCINOMA HEPÁTICO

CARCINOMA GÁSTICO

CARCINOMA RENAL

EndocrinopatiasEndocrinopatias

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AO APARECIMENTO DE GINECOMASTIAAPARECIMENTO DE GINECOMASTIA

Condições Não-EndócrinasCondições Não-Endócrinas

NEVO PIGMENTADO GIGANTE

TRAUMA MAMÁRIO CRÔNICO

HEPATITE , CIRROSE

DESNUTRIÇÃO CRÔNICA E REALIMENTAÇÃO

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

AIDS

RETOCOLITE ULCERATIVA

FIBROSE CÍSTICA

DOENÇAS TORÁCICAS CRÔNICAS ( EMPIEMA , TUBERCULOSE , DPOC )

ESTRESSE PSICOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DE GINECOMASTIADIAGNÓSTICO DE GINECOMASTIA

ANAMNESE

EXAME MAMÁRIO

EXAME FÍSICO GERAL

AVALIAÇÃO TESTICULAR

INSPEÇÃO

PALPAÇÃO

EXPRESSÃO

Netuno

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GINECOMASTIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GINECOMASTIA

LIPOMASTIA

PATOLOGIA BENIGNA

CÂNCER

UNILATERAL

INDOLOR

NÓDULO PERIFÉRICO

LIMITES IMPRECISOS

SUPERFÍCIE IRREGULAR

FIXAÇÃO , RETRAÇÃO DO CAM , ULCERAÇÃO

DESCARGA PAPILAR

ADENOPATIA AXILAR

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

hCG

US TESTICULAR

TUMOR NORMAL

Coriocarcinoma Tumor de célula germinativa extra-gonadalNeoplasia não trofoblástica secretora de hCG

RX DE TÓRAX TC ABDOMINAL

Carcinoma broncogênicoCarcinoma renalCarcinoma gástricoCarcinoma hepático

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

LH

T

Hipogonadismo primário ou hipergonadotrófico

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

N ou LH

T

Hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico

PRL

PRL NORMAL

Prolactinoma SNC

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

LH

T

TSH e T4 L

ELEVADOS NORMAIS

Hipertireoidismo Resistência aos androgênios

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

N ou LH

E2

US TESTICULAR

TUMOR NORMAL

Tumor de células de LeydigTumor de células de SertoliTumor de células do cordão sexual

TC ou RNM ABDOMINAL

TUMOR NORMAL

Carcinoma adrenal Conversão periférica

E1 > E2

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA GINECOMASTIA

LH , hCG , E e T normais

Idiopática ou Hereditária

TRATAMENTO CLÍNICO DA GINECOMASTIATRATAMENTO CLÍNICO DA GINECOMASTIA

EXPECTAÇÃOEXPECTAÇÃO

DIHIDROTESTOSTERONA PERCUTÂNEA

TAMOXIFENO

Breast. 13(1): 61-5, 2004

J Pediatric. 145(1): 71-6, 2004

DANAZOL

INIBIDORES DA AROMATASE

Acta Obst Gynecol Scand. 83(8): 699-706, 2004.

Int J Inpot Res. 16(1): 95-7, 2004

RADIOTERAPIA

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GINECOMASTIA

ESTÉTICA / PSICOLÓGICA - (Pseudo-Ginecomastia)

DOR

SÍNDROME DE KLINEFELTER

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM CÂNCER

CLASSIFICAÇÃO VOLUMÉTRICA DA GINECOMASTIA

NÓDULO DE 5 CM OU NÓDULO DE 5 CM OU MAIS DE DIÂMETROMAIS DE DIÂMETRO

NÍTIDA NÍTIDA PROJEÇÃO DA PROJEÇÃO DA

MAMAMAMA

GRAU GRAU IIIIII

NÓDULO COM 2 A 4 NÓDULO COM 2 A 4 CM DE DIÂMETRO CM DE DIÂMETRO

ULTRAPASSANDO OS ULTRAPASSANDO OS LIMITES DA ARÉOLALIMITES DA ARÉOLA

PEQUENA PEQUENA PROJEÇÃO DA PROJEÇÃO DA

MAMAMAMA

GRAU GRAU IIII

NÓDULO DISCÓIDE , DE NÓDULO DISCÓIDE , DE LOCALIZAÇÃO LOCALIZAÇÃO

RETROAREOLAR , RETROAREOLAR , SUPERFÍCIE LISA E SUPERFÍCIE LISA E BORDOS DEFINIDOS , BORDOS DEFINIDOS ,

CONSISTÊNCIA CONSISTÊNCIA FIBROELÁSTICA , SEM FIBROELÁSTICA , SEM FIXAÇÃO , COM 1 A 2 FIXAÇÃO , COM 1 A 2

CM DE DIÂMETROCM DE DIÂMETRO

DISCRETA DISCRETA PROEMINÊNCIPROEMINÊNCIA DA ARÉOLAA DA ARÉOLA

GRAU GRAU II

PALPAÇÃOPALPAÇÃOINSPEÇÃOINSPEÇÃO

MASTECTOMIA MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E SUBCUTÂNEA E RESSECÇÃO DE RESSECÇÃO DE

PELE PELE

MASTECTOMIA MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA + SUBCUTÂNEA + LIPOASPIRAÇÃOLIPOASPIRAÇÃO

MASTECTOMIA MASTECTOMIA SUBCUTÂNEASUBCUTÂNEA

TRAT. CIR.TRAT. CIR.

Ann Plast Surg. Jul;53 (1):17-20, 2004

GINECOMASTIA GRAU I

GINECOMASTIA GRAU II

GINECOMASTIA GRAU III

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

TUMORECTOMIA

LIPOASPIRAÇÃO

MASTECTOMIA COM ENXERTO LIVRE DO CAM

MASTOPLASTIA COM TRANSPOSIÇÃO DO CAM

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

PROGRAMAÇÃO:PROGRAMAÇÃO:

·Marcação Limites da dissecção

·Marcação incisão

·Infiltração de sol. 1:200000 adrenalina em SF0,9%

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

PERIAREOLARPERIAREOLAR

(Webster)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

TRANSAREOLOMAMILARTRANSAREOLOMAMILAR

(Pitanguy)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

PERIAREOLAR EM LINHA PERIAREOLAR EM LINHA QUEBRADAQUEBRADA

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

MaguilevskyMaguilevsky

(1969)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

MaguilevskyMaguilevsky

(1969)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

MaguilevskyMaguilevsky

(1969)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

MaguilevskyMaguilevsky

(1969)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DA GINECOMASTIA

Mastectomia com ressecção de peleMastectomia com ressecção de pele

(Pseudo-Ginecomastia)(Pseudo-Ginecomastia)

COMPLICAÇÕES PRECOCES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GINECOMASTIA

DOR

HEMATOMA

SEROMA

INFECÇÃO

DEISCÊNCIA

NECROSE DO CAM OU DA PELE

Tévere

Ann Plast Surg. 53(2): 97-101, 2004

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GINECOMASTIA

CICATRIZ INESTÉTICA

IRREGULARIDADES DO CONTORNO MAMÁRIO

DEPRESSÃO DO CAM

ENRRUGAMENTOS OU ENTALHES NA PELE

EXCESSO DE PELE

MAL POSICIONAMENTO DO CAM