I Curso de Oncologia da LIONCO-ES

Aurenivea Cuerci CazzottoOncologia Clínica

Alterações fisiológicas e bioquímicas no paciente

oncológico

• Trombose e câncer• Anorexia e caquexia• Constipação e diarréia• Náuseas e vômitos

• Trombose e câncer• Anorexia e caquexia• Constipação e diarréia• Náuseas e vômitos

Trombose e Câncer • Câncer é um estado pró-trombótico.• Tromboembolismo venoso (TEV) – TVP e TEP (mais comuns)• Eventos arteriais: AVC e IAM• Consequências• 21% de risco de recorrência. • Anticoagulação prolongada – 12% de risco de complicações por

sangramento.• Impacto negativo na qualidade de vida. • Custos• Segunda causa de morte em pacientes com câncer.

Fisiopatologia• Produção de moléculas pró coagulantes pelo tumor (fator

tecidual).• Redução da fibrinólise.• Ativação plaquetária.• Outros fatores: • quimioterapia (aumenta a expressão do FT, fator e Von

Willebrand e fator VIII; diminui os níveis de antirombina, proteínas C e S);

• Cirurgias;• cateter venoso central;• Tipo de tumor: pâncreas, estômago, SNC, ovário, rim, pulmão e

mieloma múltiplo.

Profilaxia

Profilaxia

• Pacientes hospitalizados. • Submetidos à cirurgia (7 a 10 dias; 30 dias se cirurgia

abdominal ou pélvica).• HNF 5000UI SC 2 a 3x/dia ou HBPM 40mg SC 1x/dia• CI: sangramento ativo.• Sem indicação nos pacientes ambulatoriais (exceto mieloma

múltiplo).

• Trombose e câncer• Anorexia e caquexia• Constipação e diarréia• Náuseas e vômitos

Anorexia e Caquexia• Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, causando

lipólise e proteólise, com consequente perda de tecido adiposo e da musculatura esquelética.

• Prejuízo das funções fisiológicas, podendo levar ao óbito.• Sintomas: náuseas, saciedade precoce e fadiga intensa.

Anorexia e Caquexia• Identificar e corrigir causas reversíveis: dispepsia, mucosite,

constipação intestinal, depressão, ansiedade, dor mal controlada, náuseas e vômitos, disfunção tireoidiana, hipercalcemia, hiponatremia, uremia.

• Tratamento: medicamentoso, intervenções nutricionais e acompanhamento psicológico.• Acetato de megestrol: promove aumento do apetite e da ingesta

calórica.• Corticóides: aumento do apetite (dexametasona 4 a 16mg por 2

semanas).• Nutrição enteral e parenteral em casos selecionados.

• Trombose e câncer• Anorexia e caquexia• Constipação e diarréia• Náuseas e vômitos

Constipação • Evacuações dificultosas ou dolorosas, associadas a fezes

endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente associadas à distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro.

Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opióides. Revista Brasileira de

Cuidados Paliativos v.2, n.3, suplem. 1, 2009.

Constipação• Dois ou mais dos sintomas abaixo por no mínimo 12 semanas

(não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses:• Esforço para evacuar.• Fezes endurecidas.• Sensação de evacuação incompleta.• Sensação de obstrução anorretal.• Menos de 3 evacuações por semana.

Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;349(14):1360.

Constipação - causas• Medicamentoas: opióides, inibidores do receptor 5-HT

(ondasentrona), quimioterápicos.• Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hiponatremia, uremia,

hipercalcemia.• Doenças intestinais: estenose actínica, diverticulite.• Doenças neuromusculares: compressão medular, AVC.

Realizar radiografia simples de abdome para excluir obstrução intestinal.

Constipação• Medidas gerais: ingestão de fibras e aumentar ingesta hídrica.• Laxativos: lactulose, óleo mineral, hidróxido de magnésio,

bisacodil.

Diarréia• Mais de 3 episódios de evacuações com fezes amolecidas em

24 horas.• Causas: quimioterápicos (5FU, irinotecano, capecitabina),

radioterapia, C. difficile, dieta enteral.

Diarréia• Avaliação• História e exame físico.• Exames laboratoriais.• Se suspeita de infecção: pesquisa de leucócitos fecais e de toxinas

A e B, coprocultura.• Colite neutropênica: TC.

Diarréia - Tratamento• Hidratação (VO ou IV) e reposição eletrolítica.• Loperamida: dose inicial de 4 mg, seguido de 2 mg a cada 2-4

horas ou após cada evacuação diarreica.• Antibiótico: ciprofloxacino.• Análogos da somatostatina: octreotide.• Colite neutropênica: antibiótico de amplo espectro, GSCF,

SNG, cirurgia.

• Trombose e câncer• Anorexia e caquexia• Constipação e diarréia• Náuseas e vômitos

Náuseas e Vômitos• Metoclopramida, haloperidol.• Ondasentrona, granisetrona.• Dexametasona.• Aprepitante.

Manejo da Dor em Oncologia

Introdução

• A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença.• Dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com câncer

recebendo tratamento, e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.

http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

Definições• Nociceptiva: estimulação direta das terminações nervosas

normais; dano tecidual (inflamação, invasão, isquemia). • Somática: pele e tecidos profundos; metástase óssea, pós

cirúrgica,• Visceral: vísceras torácicas, abdominais e pélvicas; lesões

metastáticas.

• Neuropática: lesão em nervo periférico ou em qualquer ponto do SNC.• compressão ou infiltração tumoral.

Definições• Aguda • início súbito, bem definido, associado a condições traumáticas,

infecciosas ou inflamatórias; • Respondem rapidamente às intervenções na causa e não

costumam ser recorrentes. • Associada à resposta neurovegetativa: aumento da PA,

taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. • Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na

qualidade de vida.

• Crônica• dor persistente por mais de 3 meses,.• adaptação do sistema nervoso autônomo.

Causas• Próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%:• invasão óssea tumoral;• invasão tumoral visceral;• invasão tumoral do sistema nervoso periférico;• extensão direta às partes moles;• aumento da pressão intracraniana.

• Relacionada ao câncer-12% a 29%:• espasmo muscular;• linfedema;• escaras de decúbito;• constipação intestinal, entre outras.

http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

Causas• Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:• pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós mastectomia,• pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor do membro fantasma);• pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia;• pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-

reumatismo (corticoterapia);• pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica;• radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e

lombar.

• Desordens concomitantes-8% a 22%:• osteoartrite;• espondiloartose, entre outras.

http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

Síndromes Dolorosas no Câncer

Hemorragia tumoral Fratura patológica / Dor óssea crônica Obstrução/Ruptura de viscera oca Mucosite Neuropatia / Infiltração meníngea Síndromes Paraneoplásicas

Fisiopatologia

Dor Neuropática Inflamação Lesão de terminais nervosos Lesão do nervo Lesão de medula ou estruturas centrais Atividade anormal dos circuitos

Dor referida Reflexo Autonômico Espinhal

Avaliação e Mensuração Anamnese e exame físico.

Avaliação: Visual Analogue Scale.

Tratamento Princípios Gerais

Pela boca Pelo relógio Pela escada Para o indivíduo

Titulação de dose Uso de adjuvantes Atenção para os detalhes.

Tratamento Terapias adjuvantes

Antidepressivos Anticonvulsivantes Anestésicos Locais Corticosteroides Antiespasmódicos Bifosfonados Quetamina Clonidina Canabinóides

Tratamento Antidepressivos tricíclicos / SSRI

Amitriptilina Fluoxetina Venlafaxina

Anticonvulsivantes Fenitoína Carbamazepina Gabapentina / Pregabalina

Tratamento

Analgésicos Não Opióides Anti-inflamatórios não hormonais Paracetamol Dipirona

Tratamento Opióides

Mecanismo de ação: ligação aos receptores opióides centrais e periféricos.

Vias de administração: VO, SC, IV. Equivalência de dose. Efeitos colaterais.

Tratamento Considerações práticas

Associações Apresentações de liberação prolongada Insuficiência renal Interações medicamentosas CYP3A4 Dor incidental Titulação da dose Revezamento

Emergências Oncológicas

Emergências Oncológicas• Neutropenia febril• Síndrome de lise tumoral• Hipercalcemia• Síndrome de compressão medular• Síndrome da veia cava superior

Neutropenia Febril• Neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1000 com perspectiva de

queda até < 500 nas próximas 48 horas, e • Temperatura axilar >= 38ºC ou >=37,8ºC sustentada por mais

de 1 hora.• Estratificação de risco: escore Multinational Association of

Supportive Care in Cancer (MASCC).

Neutropenia Febril

Característica Pontos

Intensidade dos sintomas – assintomático ou leve Sintomas – moderados ou graves

5

3Ausência de hipotensão 5

Ausência de DPOC 4

Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia

4

Ausência de desidratação 3

Não hospitalizado ao aparecimento da febre

3

Idade < 60 anos 2

Escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC).

Neutropenia Febril• Estratificação de risco• Baixo risco: >= 21 pontos• Alto risco: < 21 pontos

• Etiologia• Gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;

agentes mais comuns.• Gram-negativos: E. coli, Klebsiella e Pseudomonas; quadros mais

graves, sendo o foco do tratamento empírico inicial. • Fungos: Aspergillus, Candida.

Neutropenia Febril• Avaliação inicial e exames complementares• Exame físico detalhado.• Exames iniciais: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos,

EAS• Hemocultura (02 amostras) veia periférica e 02 amostras do

cateter central, caso presente.• Urocultura• Radiografia de tórax.

• Avaliação secundária• TC tórax, abdome e seios da face conforme o quadro clínico.• Cultura de líquidos e secreções de sítios que possam ser o foco

infeccioso.

Neutropenia Febril• Tratamento• Instituição precoce de antibioticoterapia adequada (idealmente

30 min após a entrada no hospital): cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam (consultar CCIH).

• Vancomicina não está indicada para o tratamento empírico inicial. Indicada nos casos em que há suspeita de infeção relacionada ao cateter, infecção de partes moles, mucosite extensa ou instabilidade hemodinâmica.

• GCSF: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, pneumonia, instabilidade hemodinâmica.

Neutropenia febril• Evolução• Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por

72 h seguido de ATB oral (ciprofloxacino 500 mg 2x/dia + amoxicilina-clavulanato 875 mg 2x/dia), desde que neutrófilos > 500/mm³.

• Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o início naqueles pacientes de risco baixo, em excelente estado geral, sem comorbidades, com ingestão adequada via oral e com fácil acesso ao hospital e à equipe médica.

• Ajustar antibiótico e duração do tratamento de acordo com as culturas e antibiograma.

• Persistência de febre por 72 horas ou instabilidade hemodinâmica: associar vancomicina.

• Foco infeccioso não identificado: manter ATB até o quinto dia afebril e neutrófilos > 500/mm³.

• Iniciar antifúngico no caso de febre persistente por 96 horas.

Síndrome de Lise Tumoral

Lise maciça de células tumorais

Liberação de potássio, fosfato e ácidos nucléicos

Ácidos nucleicos convertidos a ácido úrico

Depósito de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais

Insuficiência renal

• Hipercalemia• Hiperfosfatemia• Hiperuricemia• Hipocalcemia• Aumento DHL

Síndrome de Lise Tumoral• Linfomas de alto grau (linfoma de Burkitt) e LLA.• Tumores germinativos.• Câncer de pulmão pequenas células.

Síndrome de Lise Tumoral• Sintomas• Náusea e vômitos• Anorexia• Diarréia• Letargia• Hematúria • Arritmia• Convulsões

Síndrome de Lise Tumoral• Prevenção• Hidratação vigorosa (débito urinário 2mL/kg)• Bicarbonato de sódio (se acidose metabólica).• Alopurinol • Rasburicase

Síndrome de Lise Tumoral• Tratamento• Monitorização cardíaca.• Dosagem dos eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4-6

horas.• Correção das alterações eletrolíticas.• Uso de rasburicase.• Terapia substitutiva renal.

Hipercalcemia

Hipercalcemia• Ocorre em 10% a 30% dos pacientes com câncer.• Mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço, mieloma múltiplo.• Fisiopatologia• Hipercalcemia humoral: secreção de PTHrp (PTH related protein)

aumento da reabsorção óssea e da reabsorção de cálcio nos túbulos distais; 80% casos.

• Metástases ósseas (osteólise) – 20% dos casos.• Aumento na produção de calcitriol – linfoma de Hodgkin.

Hipercalcemia

Leves <12 mg/dL Geralmente assintomáticos

Moderados 12 e 14 mg/dLPoliúria, polidipsia, anorexia, náuseas

e constipação

Graves >14mg/dL

Desidratação com IRA pré-renal,

arritmias, confusão mental, coma.

• Quadro clínico

Hipercalcemia• Diagnóstico Sintomas Dosagem do cálcio sérico (Ca corrigido=

Ca total + [0.8 x (4 – albumina)] Dosagem de PTH, PTHrp e calcitriol*

• Tratamento • Cálcio < 14mg/dL, assintomáticos ou oligossintomáticos

(constipação): não precisam de tratamento imediato hidratação e diminuir ingesta diária de cálcio.

• Sintomáticos e/ou com cálcio >14mg/dL, independente dos sintomas: admissão hospitalar e tratamento imediato.

Hipercalcemia• Tratamento pacientes sintomáticos• Expansão volêmica com solução salina isotônica: iniciar com 200

a 300ml/h, ajustar para manter débito urinário entre 100 a 150 ml/h.

• Diuréticos de alça: furosemida 20 a 40 mg IV a cada 2 a 4 horas. INICIAR SOMENTE APÓS HIDRATAÇÃO ADEQUADA.

• Bifosfonados: ácido zolendrônico 4 mg IV em 15 minutos ou pamidronato 90 mg IV em 90 minutos.

• Calcitonina 4 a 8 UI/kg IM ou SC a cada 8 a 12 horas.• Prednisona 20 a 40 mg/dia.• Hemodiálise

Síndrome de Compressão Medular (SCM)

SCM• Invasão do espaço epidural com consequente compressão

medular.• Aproximadamente 20% dos casos de SCM são a primeira

manifestação da neoplasia.• Distribuição:

Coluna torácica – 60% Coluna lombossacra – 30% Coluna cervical – 10%

Spinal nerves section through thoracic vertebra

Causas• Metástase vertebral (90%) ou intramedular de qualquer sítio

primário.• Mais comuns:

Próstata – 20% Pulmão – 20% Mama – 20% Carcinoma de células renais, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo

Sinais e sintomas• Dor (1º sintoma)• Paresia ou plegia de MMII• Anestesia/parestesia • Disfunção vesical e intestinal (tardia)• Marcha atáxica

Diagnóstico• Ressonância nuclear magnética• Tomografia computadorizada• Radiografia

Diagnóstico diferencial• Espasmos musculares• Doença do disco intervertebral• Estenose do canal espinhal• Abscesso epidural• Hemangioma cavernoso epidural• Hematoma epidural não traumático• Meningiomas e neurofibromas

Spinal cord compression due to Hodgkin's disease

A firm, white epidural mass strangles the cord at the thoracic level.

Epidural spinal cord compression

Sagittal (left panel) and axial (right panel) gadolinium-enhanced spinal MR scan. The scans demonstrate a large epidural lesion compressing the spinal cord (arrows).

Tratamento• Controle da dor.• Prevenir complicações.• Preservar ou melhorar as funções neurológicas.

Tratamento• Opióides • Glicocorticóides• Cirurgia• Radioterapia • Quimioterapia• Movimentação conforme limite da dor.• Profilaxia para TVP (medicamentosa ou mecânica).

Glicocorticóides - dexametasona

Paraparesia ou paraplegia: dose inicial de 96mg IV – 24mg 4x/dia por 3 dias – redução 50% da dose a cada 3 dias.

Mínima disfunção neurológica: 10mg em bolus seguido de 16mg/dia em doses fracionadas.

Tratamento definitivoInstabilidade medular

Subluxação vertebral Progressão da deformidade Destruição anterior e posterior Dor à movimentação

Ressecção tumoral + Fixação cirúrgicaRadioterapia

Tratamento definitivo• Pacientes não candidatos à ressecção radical:

Vertebroplastia + RadioterapiaRadioterapia isolada

Tratamento definitivo• Estabilidade medular

Quimioterapia Radioterapia Descompressão cirúrgica, radioterapia estereotáxica (tumores

radiorresistentes).

Resposta ao tratamento• Status neurológico pré-tratamento• Tipo de tumor

Radiossensíveis (linfoma, mieloma, seminoma, pequenas células, mama, próstata, ovário) – maiores chances de recuperação

SCM em área já irradiada• Cirurgia• Quimioterapia sistêmica• Medidas de conforto isoladas

Conduta na Síndrome de Compressão MedularCâncer de Mama

Dor lombar, torácica posterior, pescoço; dor radicularParesia ou plegia

Disfunção esfincterianaMetástase óssea conhecida?

Suspeita de compressão medular

Avaliação por imagem com preferência pararessonância magnética da coluna vertebral

Repouso absolutoAnalgesia

Corticoterapia com dexametasona 10 mg (ataque) seguida de 4 mg 6/6 hs

Doença epidural ou retropulsão de fragmento ósseo para dentro do canal medula?

Parecer urgente da neurocirurgia

Sim: descompressão cirúrgicaNão: vertebroplastia ou descompressão cirúrgica

Radioterapia prévia: descompressão cirúrgicaColuna estável

Radioterapia

Coluna instável

Coluna estabilizada

Síndrome da Veia Cava Superior

Síndrome da V. cava superior (SVCS)

• Resulta de qualquer condição que obstrui o fluxo através da VCS.

Fisiopatologia

Obstrução ao fluxo

Aumento da pressão venosa central

SVCS

Fisiopatologia• Invasão • Compressão externa • Trombose

Etiologia• Neoplasias intratorácicas: 60 a 85%• Causas benignas: 15 a 40%

• Trombose (cateteres e marcapasso)• Infecção por Histoplasma capsulatum (fibrose mediastinal)• Fibrose pós radiação

Etiologia - neoplasias• Sintoma inicial em até 60% dos pacientes com neoplasia

intratorácica não diagnosticada. • Carcinoma de pulmão não pequenas células – 50%• Carcinoma de pulmão pequenas células – 25%• Linfoma não Hodgkin – 10%

Etiologia – outras neoplasias• Timoma• Tumor de células germinativas • Mesoteliomas• Metástases linfonodais

Sinais e sintomas• Dispnéia• Edema facial• Distensão da veias do

pescoço e parede torácica• Tosse• Dor torácica• Disfagia • Estridor• Rouquidão

• Edema cerebral (cefaléia, confusão mental, coma)• Cianose• Pletora facial• Edema de MMSS

SVC syndrome

Progressively enlarging veins over the anterior chest wall

Diagnóstico• RX tórax

• Alargamento do mediastino• Derrame pleural

• TC de tórax• Exame mais utilizado• Definir o nível e a extensão da obstrução• Identificar circulação venosa colateral• Identificar a causa

• Ressonância magnética• Pacientes com alergia ao contraste• Pacientes sem condições de acesso venoso

Diagnóstico• Histopatológico

• 60% dos pacientes com SVCS causada por neoplasia não têm diagnóstico prévio.

Superior vena cava syndrome from small cell lung carcinoma

A peripheral nodule is visible in the posterior segment of the right upper lobe with adjacent large right paratracheal lymph nodes (white arrows) completely occluding the superior vena cava.

Magnetic resonance imaging (MRI) study demonstrating superior vena cava (SVC) invasion by lung carcinoma

Gradient echo T1-weighted axial MRI image demonstrates a right paratracheal soft tissue mass which appears to invade or invaginate into the SVC, giving the appearance of an intraluminal mass (white arrow).

Tratamento• Alívio dos sintomas• Tratamento da doença de base• Sobrevida: 6 meses

Radioterapia• Tumores radiossensíveis (maioria dos que causam SVCS).• Radioterapia de emergência não é necessária:

• Obstrução desenvolve-se no decorrer de semanas.• Adiar a RXT até que o diagnóstico esteja completo não oferece risco

a maioria dos pacientes (estáveis).• Diagnóstico histológico antes de começar o tratamento.• Uso de stents em pacientes gravemente sintomáticos promove alívio

mais rápido dos sintomas que a RXT.

Radioterapia• Obstrução de vias aéreas• Edema de laringe• Edema cerebral/coma

Stent e RT imediatos

Suporte clínico• Manter a cabeça levantada (diminuir a pressão hidrostática e o

edema).• Remoção de cateteres e anticoagulação• Glicocorticóides (pode reverter sintomas de SVCS causada por

tumores responsivos a esteróide – linfoma e timoma). Não estão indicados em outros tumores.

• Diuréticos

Quimioterapia• Tratamento de escolha para câncer de pulmão pequenas

células, linfoma não Hodgkin e tumor de células germinativas – rápida resposta, melhora dos sintomas em 1 a 2 semanas após início do tratamento.

Stents• Indicado para pacientes com sintomas severos que necessitam

intervenção de urgência.• Pacientes com doença recorrente que receberam QT ou RT

prévia.• Rápida melhora dos sintomas.• Podem ser necessários 2 ou 3 stents em série.• Oclusão total, presença de trombo em área estenosada: não é

CI, porém considerar angioplastia por balão, trombólise direcionada por cateter ou trombectomia mecânica.

Superior vena cava syndrome in a patient with lymphoma

Axial CT scan image of a patient with non-Hodgkin's lymphoma and massive mediastinal lymph node enlargement. The superior vena cava is occluded and kept open by a Porta-A Cath (black arrow).

Superior vena cava stenting for SVC syndrome

A) The venogram shows stenosis of the superior vena cava (SVC) (black arrow). Flow in the markedly dilated azygos vein is reversed (white arrow) due to obstruction of the SVC. B) Venogram after stent placement.

Trombólise• Trombose extensa em uma área de estenose.• Após implantação de stent, para diminuir a taxa de reoclusão.• Aumenta o risco de hematoma, hemorragia gastrointestinal e

epistaxe.

Angioplastia percutânea• Sem benefícios como tratamento isolado.• Dilatação prévia à implantação do stent.

Anticoagulação• Implantação de stent

• Warfarina 1mg/dia – INR<1.6• Clopidogrel + aspirina por 3 meses

• Presença de trombo: anticoagulação sistêmica

Cirurgia• Bypass (pouco utilizado)• Causas benignas

Obrigada!aurea_med@yahoo.com.br