Natividad de Benito

Unidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona10 de Abril de 2018

Infecciones de prInfecciones de próótesis tesis

articulares: un problema articulares: un problema

creciente en personas creciente en personas

mayoresmayores

ImplanteImplante de de prpróótesistesis articulararticular o o

artroplastiaartroplastia ¿¿ququéé eses??

• Operación quirúrgica

– tiene por objeto la reconstrucción de una

articulación

– mediante la resección de las superficies

articulares y la interposición de una prótesis

ArtroplastiaArtroplastia ¿¿parapara ququéé??

• Mejoría de la calidad de vida de los

pacientes

alivio del dolor

restablecimiento de la función articular

mejoría de la movilidad e independencia

mejoría de la calidad de vida

ArtroplastiaArtroplastia ¿¿ddóóndende??

• Localizaciones más habituales

– cadera y rodilla

– hombro, codo, tobillo

– cualquier articulación extraaxial

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kXPc8qtJzco

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kAMuP2MNqUoÇ

ArtroplastiaArtroplastia: : indicacionesindicaciones

• Osteoarthritis is already one of the ten most disabling

diseases in developed countries.

• Worldwide estimates are that 9.6% of men and 18.0% of

women aged over 60 years have symptomatic

osteoarthritis.

• 80% of those with osteoarthritis will have limitations in

movement, and 25% cannot perform their major daily

activities of life.

http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42841/WHO_TRS_921.pdf?sequence=1&isAllowed=y&ua=1

PrPrPrPróóóótesis totales de cadera tesis totales de cadera tesis totales de cadera tesis totales de cadera implantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Españññña (1997a (1997a (1997a (1997----2015)2015)2015)2015)

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad. Instituto de Información Sanitaria

PrPrPrPróóóótesis totales de rodilla tesis totales de rodilla tesis totales de rodilla tesis totales de rodilla

implantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Espaimplantadas en Españññña (1997a (1997a (1997a (1997----2015)2015)2015)2015)

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad. Instituto de Información Sanitaria

Trend in hip replacement surgery 2000-2014, selected European countries (OECD Health Statistics)

Trend in knee replacement surgery 2000-2014, selected European countries (OECD Health Statistics)

1994-1998

2009-2012

• % pequeño (1-3%), pero número absoluto cada vez mayor

• Efectos

• Sobre el paciente: situación catastrófica

• Sistema sanitario: coste

Importancia de las infecciones Importancia de las infecciones

de prde próótesis articularestesis articulares

2524 episodios consecutivos de pacientes con IPA

Cohorte REIPICohorte REIPI• Episodios consecutivos de IPA > 16 años

• Periodo: 2003-2012

• 19 hospitales españoles

p de tendencia lineal= 0.001p de tendencia lineal= 0.001

p de tendencia lineal < 0,05

LocalizaciLocalizacióón de la prn de la próótesistesis

p de tendencia lineal = <0.001

Microbial aetiology of hip Microbial aetiology of hip hemiarthroplastyhemiarthroplasty (HHA) (HHA) infections versus those associated with total hip infections versus those associated with total hip

arthroplastyarthroplasty (THA): impact of antimicrobial (THA): impact of antimicrobial resistanceresistance

A total of 949 cases were included:

• 248 HHA and

• 701 THA infections.

Patients with infected HHAs were more often than infected THA:

• older : median 82 vs. 72 years (p<0.001)

• women : 70.2% vs. 49.4% (p<0.001)

• with underlying diseases : 85.5% vs 58.2% (p<0.001)

• Charlson scores of ≥≥≥≥ 3: 36.3% vs. 17.7% (p<0.001)

• ASA scores ≥≥≥≥ 3: 65.2% vs 33.6% (p<0.001)

ResultsResults

0.07162 (8.8%)13 (5.2%)75 (7.9%)Acute

hematogenous

infection

<0.00171 (10.1%10.1%)7 (2.8%)78 (8.2%)Positive

intraoperative

cultures

<0.001323 (46.1%46.1%)58 (23.4%)381 (40.1%)Late chronic

infection

<0.001242 (34.5%)169 (68.1%68.1%)411 (43.3%)Early

postoperative

infection

Type of prosthetic joint infection (Tsukayama et al)

P valueP valueInfections Infections

associated with associated with

THA implanted THA implanted

during elective during elective

surgery (n=701)surgery (n=701)

Infections Infections

associated with associated with

HHAsHHAs for for

femoral neck femoral neck

fracture (n=248)fracture (n=248)

Hip Hip

arthroplastyarthroplasty

infections infections

(n=949) (n=949)

ConclusionesConclusiones

Los pacientes con infecciones de prótesisparciales (o hemiartroplastias) de cadera (PPC) (por fractura de fémur) son mayores , tienen másenfermedades crónicas y más IPA IPA precocesprecocesque los pacientes con PTC infectadas.

Comparadas con las infecciones de PTC, las de PPC se caracterizan por un mayor predoniminiode BGN, MMR e BGN, MMR e infeccionesinfecciones polimicrobianaspolimicrobianas .

• Examen físico: signos flogóticos locales(tumefacción, eritema y aumento de temperatura)

• En el hemograma destaca una leucocito-sis de 12.000 lpmn/ml con un 85% de neutrófilos.

• La proteína C reactiva es de 33 mg/L.

• Paciente de 72 años, al que se le ha implantado una prótesis total de rodilla izquierda hace 4 semanas.

• Consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución de dolor progresivo de rodilla y febrícula.

¿Qué hacer a continuación?

1. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso

de amplio espectro

2. Hace una gammagrafía con leucocitos

marcados

3. Hacer una artrocentesis

4. Avisar al cirujano para retirar la prótesis lo

antes posible

5. Todas las anteriores

“Cambiar de respuesta es evolución. Cambiar

de pregunta es revolución”

Jorge Wagensberg (1948-2018)

¿Qué tiene este paciente?

1. ¿Una infección superficial?

2. ¿Una infección periprotésica o de prótesis

articular?

• Análisis del líquido

sinovial:

• leucocitos: 32.000/m

m3

• 93% neutrófilos

• Tinción de Gram: No

se observan

microorganismos.

Cultivo pendiente

¿Qué tratamiento iniciamos a

continuación?

1. Ninguno hasta disponer del resultado del

cultivo

2. Tratamiento antibiótico endovenoso de

amplio espectro

3. Retirar la prótesis lo antes posible

4. Desbridamiento quirúrgico sin retirar la

prótesis

5. Ninguno de los anteriores

• Se realizó una artrotomía con desbridamiento

agresivo y retirada del polietileno

• Se obtuvieron muestras intraoperatorias para

cultivo

¿Qué tratamiento antibiótico

empírico iniciaría?

1. Ninguno, esperaría a tener los resultados de

los cultivos

2. Cloxacilina iv + rifampicina oral

3. Levofloxacino + rifampicina orales

4. Vancomicina iv + cefepime iv

5. Ciprofloxacino iv

1. Cloxacilina iv durante 6 semanas

2. Levofloxacino + rifampicina orales 6 meses

3. Cloxacilina iv y luego levofloxacino +

rifampicina oral

4. Vancomicina iv + rifampicina oral

5. Cualquiera de las anteriores es correcta

Cultivos: Staphylococcus aureus solo resistente

a penicilina. ¿Qué tratamiento antibiótico

instaurar?

Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6

Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6

Int J Antimicrob Agents. 2016 Sep;48(3):310-6

Conclusions

• This is the first RCT suggesting that 8 weeks of

L+R could be non-inferior to longer standard

treatments for acute staphylococcal PJI

managed with DAIR

• El paciente se trató 10 días con cloxacilina

2g/4h iv

• Siguió con levofloxacino 750 mg/día oral +

rifampicina 600 mg/día oral hasta completar 8

semanas

• Buena evolución en el último control 2 años

después de finalizar el tratamiento antibiótico

A modo de resumen…

• Las infecciones de prótesis articulares se

producen mayoritariamente en ancianos

• Suponen una catástrofe para el paciente y

conllevan alto costo para el sistema sanitario

• Están aumentando en números absolutos

• Su tratamiento es complejo, no está

estandarizado y requiere un abordaje

multidisciplinar

¡¡Gracias!Gracias!