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Infecções e traumas cervicais

INFECÇÕES CERVICAIS

• Introdução:

Infecções das fáscies e espaços cervicais profundos; Incidência diminuída; Raro encontrá-las em cirurgia geral; Preocupante devido a alta morbi-mortalidade.

• Fasciíte necrotizante:- infecção disseminada pelo tecido frouxo, caracterizada pela

necrose do tec. subcutâneo e das fáscias cervicais.- início polpa músculo e pele - infecção disseminar para mediastino- taxa de mortalidade pode chegar a 60%

• Abscesso cervical:- infecção localizada, devido a mecanismos naturais de proteção do

organismo para previnir sua disseminação- reação tissular local formação de uma cavidade

INFECÇÕES CERVICAIS

• Etiologia:

Bastante variada; amigdalite mal tratada; focos sépticos dentários; mordeduras por insetos ou animais; cateteres de infusão venosa; lesões de pele ( por armas e associada a faringe); as bactérias geralmente são Gram + e/ou anaeróbias.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Anatomia

- Superficiais Fáscias cervicais - camada superficial

- Profunda - camada média

- camada profunda

INFECÇÕES CERVICAIS

• Fáscia Cervical Superficial:

- tecido celular subcutâneo;- região zigomática até torax e axila;- envolve mm. Expressão facial e platisma;- separada FCP por espaço virtual (v. jugular

externa).

INFECÇÕES CERVICAIS

• FCP camada superficial:

- circunda os elementos constituintes do pescoço;- envolve mm. esternocleidomastoideo, mm. trapézio e glds. parótida e submandibular.

INFECÇÕES CERVICAIS

• FCP camada média:

- envolve mm. pré-tiróideos, esôfago, faringe, laringe, traquéia e glândula tiróide;

- subdividida em muscular e visceral.

INFECÇÕES CERVICAIS

• FCP camada profunda:

- envoltório completo só que mais profundo;- mm. escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça;- duas camadas: fáscia pré-vertebral e fáscia alar;- plano mais profundo de dissecção cirúrgica.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Espaços Profundo do Pescoço:

- espaços formados entre as fáscias.

• Espaços supra-hioideos:

- espaço submandibular;- espaço mastigador;- espaço parotídeo;- espaço parafaríngeo.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Espaço infra-hioideo:

- espaço visceral anterior ou compartimento visceral do pescoço:

- 3 camadas da FCP;- gld. tiróide, laringe, traquéia e esôfago cervical.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Espaços ao longo de todo o pescoço:

- espaço retrofaríngeo:- divisão visceral CMFCP e a fáscia alar;- base do crânio 1 ou 2 vértebra torácica.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Espaços ao longo de todo o pescoço- espaço perigoso:

- entre a fáscia alar e a pré-vertebral- base do crânio diafragma;

- espaço pré-vertebral;- posterior ao espaço perigoso, fáscia pré-

vertebral e coluna cervical:- base do crânio cóccix.

INFECÇÕES CERVICAIS

• Espaços ao longo de todo o pescoço:

- espaço vascular ou visceral vascular:- formado pelas três camadas da FCP;- feixe vásculo-nervoso principal do pescoço

(aa. carótidas, veia jugular interna e n. vago).

INFECÇÕES CERVICAIS

INFECÇÕES CERVICAIS

INFECÇÕES CERVICAIS

(Dangerous Space)

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Diagnóstico clínico

Quadro clinico:

- dor cervical- torcicolo- febre- sinais flogisticos locais- sintomas compressivos- trismo

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Diagnostico clinico

Ao exame físico:

- edema local- flutuação- crepitação- necrose da pele- secreções* manipulações/infecções odontológicas; alterações de aparelho respiratório.

* taquipnéia, taquicardia, queda do estado geral casos graves, imunosupr.

INFECÇÕES CERVICAIS

Tonsilite necrotizante; provável etiologia de abscessos cervicais.

Afecções dentarias; via de acesso parainfecções cervicais.

INFECÇÕES CERVICAIS

Edema, tumeção e eritema.

Trismo facial.

Necrose de Pele.

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Diagnóstico por imagem:

- definição da terapêutica (coleção??)- “padrão-ouro” : TC cervical- TC de tórax- Rx de tórax- USG

INFECÇÕES CERVICAIS

Observa-se a esquerda abscesso no espaço parafaringeal.

INFECÇÕES CERVICAIS

Rx de tórax e TC de tórax: utilizados para controle de infecções mediastinais e pleurais associadas.

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Tratamento:

- quanto mais precoce melhor- permeabilidade de vias aéreas (IOT/TQT)- antibioticoterapia de amplo espectro- controle sintomático e suporte- cirurgia: sempre relevante.

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Tratamento cirúrgico:

- drenagem local (abscessos)- cervicotomia em colar (fasceite), com cicatrizaçãoaberta; aproximação dos retalhos e lavagem.- suporte em UTI

INFECÇÕES CERVICAIS

Ampla incisão cirúrgica paradrenagem de abscesso.

INFECÇÕES CERVICAIS

Cervicotomia em colar; terapêutica para fasceite cervical. Observar teci-do necrótico.

INFECÇÕES CERVICAIS

.: Complicações

- variam conforme:- eficácia terapêutica- estado imunológico do paciente- virulência

- em geral: sepse, pericardite, mediastinite, pneumonia, trombose de v. jugular, outras...

INFECÇÕES CERVICAIS

TRAUMA CERVICAL• Introdução:

conhecidos há muito tempo pela humanidade: tortura; execuções; guerras e conflitos armados.

“ Todo aquele que sofreu o esmagamento de uma vértebra no pescoço e apresenta insensibilidade nos braços e nas pernas, é um caso perdido; é portador de uma lesão sem tratamento...” Papiro Egípicio de 1700 a.C.

insuficiência respiratória, hemorragia e lesão medular são as causas de óbito precoce em pacientes politraumatizados com trauma cervical.

TRAUMA CERVICAL• Introdução:

Região Frequência %

Tórax 72 27,2

Abdome 146 55,1

Cervical 6 2,3

Toracoabdominal 2 0,6

Toracocervicoabdominal 2 0,6

Abdome + Cervical 1 0,4

Total (Cervical) 9 3,3

Tabela: região atingida em traumatizados no serviço de Cirurgia Geral do HMMC em 1991.

TRAUMA CERVICAL• Anatomia:

http://anatomiaclinica.com/miologia/geral_data/pescoco1.jpg

TRAUMA CERVICAL• Anatomia:

http://anatomiaclinica.com/miologia/geral_data/pescoco2.jpg

TRAUMA CERVICAL• Anatomia:

ROON & CHRISTIANSEN,1979

Do ângulo da mandíbula à base do crânio;

Da cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula;

Da clavícula à cartilagem cricóide.

TRAUMA CERVICAL• Mecanismo de lesão:

Fechado: Associação com lesões cranianas e torácicas aumentam a mortalidade; Risco de trauma raquimedular; Acompanhado de lesões musculoesqueléticas; Exemplos específicos: flexão-extensão, compressão e cisalhamento.

FCMSCSP – AJG, 1998.

TRAUMA CERVICAL• Mecanismo de lesão:

Penetrante: Armas brancas; Armas de fogo: projétil tem a capacidade de saltar, ricochetear, fragmentar-se e embolizar = trajeto imprevisível; Outros ag. perfurantes; Iatrogenia.

FCMSCSP – AJG, 1998.

TRAUMA CERVICAL• Mecanismo de lesão:

Trauma cervicalJun 91 – ago 97

AG. ETIOLÓGIC0

Nº DE CASOS %

PAAF 56 65,11

Arma branca 23 26,74

Vidro 3 3,48

Ac. automobilistico

4 4,67

TOTAL 86 100

Serviço de Cirurgia Geral – HMMC, 1997.

TRAUMA CERVICAL

Cirurgia Geral – HMMC – RJ.

TRAUMA CERVICAL

Cirurgia Geral – HMMC – RJ.

TRAUMA CERVICAL• Quadro clínico:

Dispnéia; Disfagia; Enfisema subcutâneo; Hemoptise; Sd de Cl. Bernard-Horner; Sopro cervical; Rouquidão; Déficit neurológico; Hemorragia significativa; Choque.

TRAUMA CERVICAL• Diagnóstico:

Anamnese minuciosa: dor e seus caracteres, dificuldade em respiração, fala e/ou deglutição;

Exame físico: zonas específicas do pescoço (I, II, III). hematomas pulsáteis; presença de sopros; ausência de pulsos e hemorragia externa; afasia, hemiplegia; desvio de língua, queda do canto da boca indicando lesão de nervos cranianos (neurológica).

TRAUMA CERVICAL• Investigação:

Deve abranger 3 sistemas (respiratório, cardiovacular e digestivo): Laringoscopia; Broncoscopia; Radiografia; TC; Arteriografia e venografia; US-doppler; RM.

TRAUMA CERVICAL• Investigação:

Achados Radiológicos importantes nos traumas cervicais1. Desvio da traquéia;

2. Ar em tecidos moles profundos;

3. Alargamento do espaço pré-vertebral-retroesofagiano;

4. Alargamento do mesdiastino superior;

5. Massa em partes moles;

6. Fratura da primeira costela;

7. Fratura de esterno;

8. Trajeto e localização do agente lesivo;

9. Hemotórax;

10. Apagamento do botão aórtico*;

11. Velamento do hilo pulmonar*.* Achados de lesões de grandes vasos intratorácicos, eventualmente associado à

traumatismos cervicais.

TRAUMA CERVICAL• Tratamento inicial:

ATLS – “hora de ouro”:

A – Vias aéreas e imobilização cervical: Sangue; secreções; corpos estranhos; Tração da língua; Cânula bucal; Enorme cuidado com IOT; Cricotireoidectomia; Traqueostomia apenas em casos de secção total da traquéia.

B – Respiração (ventilação): Desvio da traquéia = pneumotórax hipertensivo.

C – Circulação: Sangramento – controle por pressão direta; cateter de Foley.

D – Déficit neurológico; E – Exposição.

TRAUMA CERVICAL

• Tratamento específico:

1)Lesões traqueais:

fácil diagnóstico: saída de ar pela ferida, dispnéia ou estridor, hemoptise e enfisema subcutâneo;

estudo endoscópico tríplice (laringo, bronco e esofagoscopia); tratamento:

reparo primário + sonda traqueal com balão insuflado distalmente à lesão; lesão maior que 2-3 cm torna necessário a liberação da tireóide e de

estruturas musculares supra-hióideas = mobilização de até 6cm;

TRAUMA CERVICAL

• Tratamento específico:

2) Lesões laríngeas:

Pequenas lesões ou fraturas sem desvio = conservador através da nasoendoscopia; As demais = reparo primário, reaproximação da mucosa da cartilagem tireóidea combinada com reparo cirúrgico aberto.

3) Lesões da traquéia e do esôfago combinadas:

Retalhos musculares vascularizados para separar os reparos da traquéia e as suturas esofágicas;Esofagostomia em lesões extensas é discutível.

TRAUMA CERVICAL

• Tratamento específico:

4) Lesões faringoesofágicas:

rara; quando não tratada precocemente, sobrevida diminuida devido a sepse; sintomas: disfagia, hematemese e odinofagia; sinais: creptação, edema, hematoma e desvio de traquéia; tratamento imediato: reparo primario em um ou dois planos de sutura; tratamento tardio: de drenagem à esofagectomia.

TRAUMA CERVICAL

• Tratamento específico:

5) Lesões da parótida:

devem ser tratados preferencialmente por suturas com fio absorvível; sialoceles ou fistulas respondem bem a aspiração; alternativa para tratamento consiste na fistulização interna através do músculo masseter em direção à cavidade oral, fixando cateter fino; nutrição parenteral total para cicatrização da lesão.

• Principais Estruturas

Tronco arterial braquiocefálico, aa. carótidas, vertebrais e subclávias, vv. braquiocefálicas, subclávias e jugulares; Esôfago, traquéia, laringe e nervos cranianos e periféricos; A availação e o tratamento de estruturas não vasculares são inseparáveis do manuseio das lesões vasculares.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Epidemiologia e Etiologia:

Lesões nas estruturas vasculares do pescoço vêm se tornando cada vez mais frequentes;

Predominantemente encontradas em homens (86%), sendo 70% acontecendo em pacientes na faixa etárias de 20 aos 40 anos;

Maiorias das lesões são resultantes de traumas penetrantes.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Tratamento das Lesões Penetrantes de Pescoço:

Varia de acordo com a zona comprometida;

Diferentes abordagens devido à: diferenças na anatomia o que afeta a exposição cirúrgica e diferenças entre as estruturas anatômicas nas zonas cervicais.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Lesões na Zona I: Localização da lesão, estimativa da trajetória do projétil, sintomas

clínicos e a ausência de pulsos palpáveis fornecem ao cirurgião condições de uma abordagem mais bem orientada e segura;

Achados Clínicos segundo Lim e col:Lesões de traquéia e esôfago são raras;Hemopneumotórax 76%;Hematoma 52%;Fístulas artériovenosas são comuns em lesões penetrantes;Apenas 24% dos pacientes com lesões comprovadas de

artérias apresentavam déficits de pulso.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

Pacientes com trauma na zona I apresentando hemoptise, hematêmese, e ar no mediastino: pesquisar lesão de traquéia e esôfago, através de traqueobronquioscopia e esofagocospia;

Pacientes estáveis, com lesão penetrante devem ser submetidos à atériografia de arco aórtico;

Informações quanto ao local e o tipo de lesão e a sua relação om os ossos do tórax;

Quando a artériografia pré-operatória é contra-indicada e os achados clínicos não ajudam a localizar a lesão, a esternotomia mediana é a melhor abordagem.

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• Lesões na Zona II:

Definição: Lesão penetrante da região II do pescoço são aquelas que penetram pelo platisma com trajetória superior à cabeça da clavícula e inferior ao ângulo da mandíbula;

Quando não penetra o platisma: tratamento local;

Ocorrendo perfuração do platisma: suspeitar de lesão profunda.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

Controvérsias: frente à esse tipo de lesão – manejo seletivo ou exploração mandatória;

3 sistemas anatômicos a serem avaliados no exame físico: Vascular (carótidas), Digestório (esôfago) e Respiratório (traquéia);

Traquéia e carótidas: lesões significativas nessas estruturas geralmente são observadas ao exame físico;

Esôfago: lesões isoladas são mais assintomáticas. Nesses casos, exames de imagem podem revelá-las.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Lesões na Zona III:

Estruturas significativas: artéria carótida interna extracraniana distal e a artéria vertebral;

Maioria dos pacientes: condições estáveis, o que permite um estudo diagnóstico prévio;

Exposição vascular é dificultada pelas estruturas ósseas envolvendo os vasos;

Abordagem seletiva das lesões;

Artériografia é essencial para o manuseio dessas lesões.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Lesão da artéria carótida – Tratamento:

Manobras como intubação nasotraqueal, subluxação anterior da mandíbula podem ser utilizadas para exposição distal;

Lesão próxima a base do crânio: exposição cirúrgica associada a risco de hemorragia. Requerem ligadura ou clipagem;

Artériografia pré-operatória facilitam o planejamento operatório.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Lesão da artéria vertebral:

Maior parte é secundária a trauma penetrante;

Alta incidência de lesões cervicais associadas, consistindo em lesões de ossos, nervos e veias;

Diagnóstico arteriográfico mais comum: oclusão;

Outros tipos de lesões: rotura, lesão intimal e fístula arteriovenosa;

Tratamento: normalmente envolve ligadura( baixa incidência de complicações e dificuldade de exposição cirurgica).

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

Referências Bibliográficas SMITH, L.R. et al. Infections of the Head and Neck. Top Emerg Med, Vol. 25, No. 2, pp. 106–116, 2003

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MÚNERA F, COHN S, RIVAS LA. Penetrating injuries of the neck: Use of helical computed tomography. The journal of trauma injury, infection, and critical care, 58(2): 413-7, feb.2005.

DOCTOR VS, FARWELL DG. Gunshot wounds to the head and neck. Head and neck reconstruction. P.213-218.

GONZALEZ, R.P.; et ol. Penetrating Zone II Neck Injury: Does Dynamic Computed

Tomographic Scan Contribute to the Diagnostic Sensitivity of

Physical Examination for Surgically Significant Injury? A

Prospective Blinded Study. The Journal of TRAUMA_ Injury, Infection, and Critical Care, 54(1): 61-65, jan.2003

Acadêmicos• Henrique Zanardi Martins 0701100

• Higor Kassouf Mantovani 0701099

• Velmor Toesca Baldassim 0701025

• Caio Augusto B. D`Emilio 0701032