Post on 18-Apr-2015
Insuficiência cardíaca
Germano E. Conceição-Souza
• Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor
• Doutor em Cardiologia pela FMUSP
• Coordenador da Liga de Insuficiência Cardíaca da FMUSP
• Diretor Executivo do IBEMED - Instituto Brasileiro de Ensino Médico
• Delegado do CREMESP – Zona Oeste - SP
Março - 2011
Conflitos de interesse
São Paulo, 12 de março de 2011
Tenho potencial conflito de interesses na forma de: patrocínio de transporte e /ou hospedagem em
congressos ou ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria farmacêutica.
Indústrias com as quais mantenho potencial conflito de interesses: Merck Serono e Astra Zeneca
Saliento, entretanto, que tal potencial conflito de interesses em nada influirá na presente apresentação.
Conceito
• Deficiência do sistema cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou altas.
• Retenção hidrossalina• Ativação neuroendócrina e pró-
inflamatória• Redução da capacidade aeróbica• Redução da sobrevida
IsquemiaIsquemia Doença ValvarDoença Valvar HASHAS MiocardiopatiasMiocardiopatias
DISFUNÇÃO VENTRICULARDISFUNÇÃO VENTRICULAR
Atividadesimpática
AtivaçãoNeuro hormonal
Citocinas(IL-1, IL-2, IL-6, TNF))
Endotelina
Isquemiareperfusão
Remodelamento
Apoptose
Stressintracavitário
Fisiopatologia da IC
Secreção de BNP na IC
Coração normal
Miocárdio distendido e sobrecarregado de volume na IC
BNP
BNP
BNP
BNP Concentration and Severity of Heart Failure
Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-85.
BN
P C
on
ce
ntr
atio
n (
pg
/mL
)
186 ± 22
791 ± 165
2013 ± 266
Mild(n=27)
Moderate(n=34)
Severe(n=36)
0
500
1000
1500
2000
2500
Heart Failure Severity
Remodelamento
Critérios diagnósticosFramingham
Sinais Maiores– DPN ou ortopnéia– Ingurgitamento
jugular– Estertores finos nas
bases– Cardiomegalia– EAP– B3– RHJ– Perda de ≥4,5Kg em 5
dias, em resposta ao tto
Sinais Menores– Dispnéia aos esforços– Tosse noturna– Edema de MMII– Hepatomegalia– Derrame pleural– FC>120bpm– Diminuição da capacidade vital (<1/3 da registrada)
Definida:
2 sinais maiores
1 sinal maior e 2 menores
Classificação (I) – ACC/AHA
• Estadio A – Alto risco / sem cardiopatia estrutural
• Estadio B – Com cardiopatia estrutural / sem sintomas
• Estadio C - Com cardiopatia estrutural / com sintomas
• Estadio D – Falência do tto. farmacológico
Classificação (II) - NYHA
• CF I – Sem limitação aos esforços habituais
• CF II – Limitação discreta aos esforços habituais.
• CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais
• CF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repouso
Exames de Avaliação inicial -ICC• Avaliação Clínica
– Sistólica x diastólica– Etiologia– Estadio e CF– Prognóstico
• ECG• RX Tórax• Ecocardiograma• Lab
– Hemograma– Função tireoidiana– Bioquímica– BNP
Exames complementares(2)
• Cintilografia miocárdica– Viabilidade– Isquemia– Ventriculografia
• Cineangiocoronariografia• Swan Ganz• RNM cardíaca / PET Scan• Ergoespirometria• Biópsia endomiocárdica• Holter 24h• EEF
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
Tratamento da ICCDisfunção Ventricular
Inibidores da Enzima Conversora ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos
Assintomático Sintomático Intensa Refratária
Beta - Bloqueadores
Espironolactona
Digoxina
Diuréticos
Otimização da Medicação
Ressincr. Cardíaca/Ins Mitral/Transplante
Restrição de Na 4 g 2 gRestrição Hídrica
Eplerenone
Clínica de Insuficiência CardíacaEstrutura
Clínica de ICC
Unidade de Internação Hospitalar
Atendimento local• Posto médico• Domiciliar
Laboratório deInvestigação
Hospital dia
AmbulatórioMédico
AmbulatórioMultidisciplinar
Efeito Atividade Física na Hospitalização e Capacidade Física na Insuficiência Cardíaca
0
30
60
90
0
3
6
9
12
15
18
21
%.ano-1
Ml/kg/minAntes Período de intervenção
Hospitalização Vo2 peak
P<.001
P<.001
Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842
Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração leva à incapacidade de expelir
e/ou acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de pressão causando limitação funcional e necessitando
intervenção terapêutica imediata.
I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005
Insuficiência cardíaca descompensadaDefinição
IC DE NOVOIC Crônica
Descompensada
Apresentações:
Edema Pulmonar
IC com baixodébito
Choque Cardiogênico
• Infarto do miocárdio
• Arritmias
• Destruição valvar
• Miocardite
• Crise hipertensiva
• Cirurgia cardíaca
• Má aderência
• Infecção
• Isquemia coronária
• Tromboembolismo
• Arritmias
• Anemia
TIPOS E CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADAbaixo débito cardíaco, elevada resistência vascular sistêmica e
elevadas pressões de enchimento ventriculares
Insuficiência CardíacaCausas de Descompensação
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
nãoaderência
Isquemia trat inad arritmia Hipertnão contr
não def.
Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41
Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca
Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca
Baixo DC“Cold”
Baixo DC“Cold”
Intolerância ao esforçoFadiga, SonolênciaPA convergenteHipotensão posturalPulso alternantePalidez, Perfusão ruimExtremidades friasHiponatremiaInsuficiência Renal
Intolerância ao esforçoFadiga, SonolênciaPA convergenteHipotensão posturalPulso alternantePalidez, Perfusão ruimExtremidades friasHiponatremiaInsuficiência Renal
Congesto“Wet”
Congesto“Wet”
Dispnéia, OrtopnéiaDesconforto abdominalEstase JugularEstertores pulmonaresHepatomegaliaRefluxo HepatojugularAsciteEdema de mmii
Dispnéia, OrtopnéiaDesconforto abdominalEstase JugularEstertores pulmonaresHepatomegaliaRefluxo HepatojugularAsciteEdema de mmii
Classificação hemodinâmica
Congestão em Repouso
BaixaPerfusão
em Repouso
Sim (B)Não (A)
Quente & SecoPCWP normal
IC normal (compensado)
Frio & Úmido PCWP elevada
IC reduzido
Frio & SecoPCWP Baixa/normal
IC reduzido
Drogas InotrópicasDobutamineMilrinone
Levosimendana
Normal RVP Alta RVP
Não
Sim
Quente & ÚmidoPCWP elevada
IC normal A Maioria dos Pacientes
VasodilatadoresNitroprussiatoNitroglicerina
NeseritideLevosimendana
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12
(C)(D)
Critérios de indicação-TC
• ICC CF IV, arritmia incessante ou angina refratária
• ICC CF III c/ fatores preditivos de mau prognóstico.
• Alto risco de morte súbita.• Sem perspectiva de outro tratamento.• Ausência de contra-indicações
ICC - Expectativa de Vida
00
2525
5050
7575
100100
66 1212 1818 2424 3030 3636
Meses de SeguimentoMeses de Seguimento
%
SOLVD (CF II / III) CONSENSUS (CF IV) Ch. Card.
00
Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC
Clínicos• Etiologia da
miocardiopatia (D.Chagas,
mioc.isquêmica)• Classe funcional• Capacidade de exercício• Frequência cardíaca em
repouso
• Presença de B3
• Tamanho da cavidade
ventrícular• Pressão arterial
Hemodinâmicos• FEVE• FEVD
• PD2 VE=PCP
• Pressão átrio direito
• Consumo máximo O2
(VO2 máx)
• Índice cardíaco• Resistência vascular
sistêmica• Pressão arterial média
Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC
Bioquímicos
• Noradrenalina
plasmática
• Renina plasmática
• Fator natriurético
atrial
• Sódio sérico
• Potássio sérico
• BNP
• IL-1, IL-6, TNF
Eletrofisiológicos
• TV
• Freqüência de
arritmias
ventriculares
• Períodos de
assistolia
• FA / Flutter
Etiologia
Freitas H (tese de doutoramento). Mansur A, Bocchi EA
12010896847260483624120
Pro
babi
lidad
e1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Outras
HA
Isquemico
Chagas
IDC
Tempo ( meses)
Log Rank p < 0,0001
Breslow p < 0,0001
Tratamento atual da IC
Tratamento Cirurgico da ICC
TransplanteTransplante
1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera
1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera
Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória
Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória