INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDARENAL AGUDA

* Hospital Universitário Walter Cantídeo, Universidade Federal do Ceará.

* Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Nefrologia.

Elizabeth De Francesco Daher

EPIDEMIOLOGIA

• 5% das internações hospitalares

• 50% chegam com IRA e 50% desenvolvem no hospital

• 30% dos pacientes da UTI

• Mortalidade de 40% na IRA oligúrica e 11% na não oligúrica.

CLASSIFICAÇÃO

• IRA PRÉ-RENAL- Ambulatório: 70%; - Hospital: 35% - 40%

• IRA RENAL OU PARENQUIMATOSA- Ambulatório: 11%; - Hospital: 55% - 60%

• IRA PÓS-RENAL- Ambulatório: 17%; - Hospital: 2% - 5%

Nash K, Hafeez, A, Hou,S.. Am J. Kidney Dis. 2002; 39:930-936

Kaufman M, Dhakal M, Patel B, Hamburger R. Am. J. Kidney Dis. 1991; 17: 191-198

INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF

• Período: junho - novembro de 2002.

• n = 319.

• Idade: 5 a 94 anos (média: 50 ± 20 anos)

58%

42%

Homens Mulheres

35%

65%

Fortaleza Interior

Procedência:

Serviço de Nefrologia do HGF –2002

Sexo:

INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF

• n = 319.• Setor do

Hospital: 25%

46%

29%

Emergência Enfermaria UTI

Serviço de Nefrologia do HGF -2002

INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF

• 319 casos atendidos pelo Serviço de Nefrologia

223

71

25

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Clínicas

Cirúrgicas

Obstrutivas

Serviço de Nefrologia do HGF -2002

INSUFICIÊNCIA RENAL NA EMERGÊNCIA DO HGF

• IRA: 195 (61%)IRC: 124 (39%)

• Sinais e sintomas na admissão:

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

UremiaAcidoseHipercalemiaOligúriaHipervolemia

(%)

Serviço de Nefrologia do HGF –2002

INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF

• Tratamento: 159

HD: 76 (24%)

HDL: 93 (29%)

DP: 4 (1,2%)

Sem diálise: 160 (50%)

Tempo de internação: 1 a 65 dias (29 ±13dias)

Serviço de Nefrologia do HGF –2002

IRA NA NEFROLOGIA (n=61)

Função renal

normal48%HD

Crônica39%

Óbito13%

IRA NA UTI - HDL(n=55)

Óbito80%

Alta20%

ATENDIMENTO DIALÍTICO NO HGFENFERMARIA X UTI

Serviço de Nefrologia do HGF -1999

IRA POR PICADAS DE ABELHASCASO 1

Pt, masc., 17 anos, admitido na emergência do HGF com dispnéia, semi-consciente, edema generalizado, urina acastanhada, PA = 70 x 40mmHg e taquicardia.

Marcas de picadas de abelhas (mais de 1500) em todo corpo. O ataque ocorreu 5 horas antes da admissão, tendo o paciente ficado inconsciente no solo, com sol a pino.

Realizada hidratação venosa rigorosa e administrados corticóides via EV (hidrocortisona) e anti-histamínicos. Após 24 horas do início do tratamento, a PA era de 140 x 90mmHg. O paciente encontrava-se oligo-anúrico (50mL/24hs), com retenção nitrogenada. Tratamento dialítico foi iniciado.

(Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

IRA POR PICADAS DE ABELHAS

CASO 1 – Exames Laboratoriais durante o internamento:

Dia 1 6 9 18 20 40

Uréia 177 254 268 267 163 52

Creatinina 5,9 9,3 10 7,7 4,4 1,5

Potássio 5,6 5,0 5,1 5,8 3,9 4,1

TGO 1164 128 22 – – –

TGP 214 68 50 – – –

BI 2,41 – – – – –

CPK – 588 – – – –

LDH – 1101 – – – –

(Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

IRA POR PICADAS DE ABELHAS

CASO 1 – Evolução dos níveis de creatinina séricos e do débito urinário:

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 15 16 18 19 20 21 25 26 42

Day

Cre

atin

ine

leve

ls

(mg/

dl)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Urin

ary

Vol

um

e (m

l/24h

)

Urinary volume Creatinine

Dialysis

Hospital DischargeDialysis

Dialysis

(Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

IRA POR PICADAS DE ABELHASFISIOPATOLOGIA:

Toxinas do veneno na corrente sangüínea

Vasodilatação sistêmica↑ Permeabilidade

vascular↓ Débito cardíacoMusculatura

esqueléticaHemácias

HemóliseRabdomiólise

Necrose Tubular Aguda

IRA (renal)

IRA (pré-renal)

Substâncias vasoativas,

cardiotóxicas e nefrotóxicas

↓Perfusão / Isquemia Renal

Ativação do SRAA

↓Taxa de filtração glomerular

Hipotensão

(Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

IRA POR RABDOMIÓLISECASO 1

Pt., masc., 39 anos, admitido na emergência do HGF com quadro de edema em MMII, panturrilhas endurecidas, dolorosas à palpação e com sinais de síndrome compartimental. Os pulsos dos MMII não eram palpáveis. Foram detectados oligo-anúra, urina escura, hipertensão arterial (PA = 160 x 100mmHg) e lesões equimóticas em membro superior direito e nádegas.

Refere hábito de correr com pesos de ½ Kg amarrados em cada perna, 3 vezes por semana. Após a última corrida, ingeriu uma grande quantidade de vinho tinto, tendo discutido com seu irmão, de 80Kg, que caiu sobre ele. Ficou inconsciente por aproximadamente 10hs. Evoluiu com intensa paresia em MMII, que o impedia de deambular.

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISE

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISE

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISE

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISECASO 1 – Exames Laboratoriais durante a hospitalização:

Day 1 2 3 12 15 27 45

Uréia (mg/dL) 195 243 184 95 91 40 35

Creatinina (mg/dL) 8.1 9.9 10.1 3.5 2.8 0.5 1.0

Potássio (mEq/L) 4.9 7.6 5.5 4.7 4.6 4.7 4.4

Sódio (mEq/L) 129 126 133 135 133 131 138

Cálcio iônico (n: 1.12 a 1.32mEg/L)

1.03 0.90 1.06 – 1.36 1.28 1.32

Ácido úrico (mg/dL) – 12.5 6.5 5.5 – –

Hematócrito (%) 32.5 30.5 26.9 18.9 22.8 26.6 30.3

Hemoglobina (g/dl) 11.4 10.0 8.93 6.31 7.51 9.1 10.1

Leucócitos (x103 / mm3) 9.3 8.82 7.98 14.4 8.15 10.9 13.2

Plaquetas (x103 / mm3) 148 136 133 132 112 438 –

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISECASO 1 – Exames Laboratoriais durante a hospitalização:

Day 1 2 3 12 15 27 45

TAP (controle: 13’’) 11.0 – 12.5 – – 14.6 –

TTPA (controle: 28’’) 28.1 – 36.9 – – 22.6 –

TGO – 730 – 75 67 – –

TGP – 480 – 134 – – –

Bilirrubina Direta – – 0.07 – – – –

Bilirrubina Indireta – – 0.59 – – – –

LDH – 3280 3447 1065 – – –

CPK – 26320 39420 653 202 149 –

UrinaHemácias

LeucócitosProteínas

+++++++++

+++++++++

++++++

++++

---

---

(Daher et al. São Paul. Med J./2004)

IRA POR RABDOMIÓLISEFISIOPATOLOGIA:

Ativa citocinas

Rabdomiólise

MioglobinemiaDepleção de

volume

Vasoconstrição das arteríolas

aferente e eferente

Hipoperfusão

Formação de cilindros

Mioglobinúria

Lesão de túbulo

Obstrução tubular ↓ Filtração

glomerular

Cilindros de pigmentosna urina

Biópsia renal cilindros de mioglobina

Rabdomiólise

Leptospirose

• Forma severa (Síndrome de Weil)– Mortalidade varia de 5 a 40%

– Fase inicial idêntica a forma anictérica

– Pode não ter padrão bifásico

– Após 4 a 9 dias surgem:• Febre alta (>40oC)

• Icterícia

• Disfunção renal

• Hemorragias

Manifestações Clínicas

• Síndrome de Weil– Disfunção hepática

• Icterícia rubínica• Transaminases (< 200 U/l), com BD muito

elevada• IRA = pior prognóstico

– Disfunção renal• IRA NÃO OLIGÚRICA• Nefrite intersticial + NTA• Diálise • Reversão completa da função renal

Manifestações Clínicas

• Síndrome de Weil– Envolvimento pulmonar

• Pneumonite hemorrágica• Hemoptise• Insuficiência respiratória; SARA

– Outras manifestações• Epistaxe, petéquias, púrpura, equimoses• Sangramento digestivo• Rabdomiólise• Hemólise• Miocardite; pericardite; arritmia; ICC

LEPTOSPIROSE

Altas N=86

Óbitos N=24

idade (anos) 3917 5219 * arritmias 13% 36% * Insuf. Resp. 12% 32% * oligúria 18% 56% * PAd (mmHg) 6815 6011 * PK mín (mEq/L) 3,20,3 3,60,8 * Pbic (mEq/L) 225 186 * ATB 39% 26%

(Daher E et al. Am J Trop Med Hyg 61: 630, 1999)

Estudo retrospectivo, n= 110

Hospital Universitário Walter Cantídio

Período: Maio/85 a setembro/ 96

Mortalidade: Fatores de risco

*P<0,05

1. PLACEBO-CONTROLLED TRIAL OF INTRAVENOUS PENICILLIN FOR SEVERE AND LATE LEPTOSPIROSIS

Watt, G. et al, Lancet, 1:433-435, 1988.

2. PENICILLIN THERAPY IN ICTERIC LEPTOSPIROSIS (Barbados) Edwards, C.N. et al, Am. J. Trop. Med. Hyg. 39:; 388-390, 1988.

3. EVALUATION OF PENICILLIN THERAPY IN PATIENTS WITH LEPTOSPIROSIS AND ACUTE RENAL FAILURE (Fortaleza) Daher et al. Rev. Inst. Med. Trop. de S. Paulo, 2000.

4. PENICILLIN AT THE LATE STAGE OFLEPTOSPIROSIS: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (Salvador)

Costa et al. Rev. Inst. Med. trop. S Paulo, Maio, 2003.

TRATAR OU NÃO TRATAR COM PENICILINA?

DESMOPRESSIN THERAPY FOR MASSIVE HEMOPTYSIS ASSOCIATED WITH SEVERE LEPTOSPIROSIS

Case ReportPea et al., Am J. Respir. Crit. Care Med, 167:726-728,2003

“Vasopressin was formely used to treat hemoptysis”

Arginina vasopressin (desmopressin, DDAVP)

•Hemophilia A•Tipo I doença von Willebrand•Sangramento na insuf. Renal

•Cirrose hepática•Alteração plaquetária relacionada a droga

E na Leptospirose?

PaO2

(mmHg)

PaO2/ FIO2

Antes DDAVP

PaO2/FIO2

24h após DDAVP

*No Infusão

DDAVP

Tempo Intubação

dias

1 44 129 195 3 4 Alta

2 59 121 227 3 6 Alta

3 57 72 161 1 22 Alta

4 103 78 92 3 4 Óbito

5 79 133 231 1 9 Alta

6 29 119 157 3 11 Alta

Forma grave de leptospirose com insuf. Renal, hepática eInsuf. Respiratória com sangramento

*DDAVP – 0,3 ucg/kg em 30 ml de solução salina EV em 30 minutos de 12/12 horas até 3 doses.

(Pea et al., Am J. Respir. Crit. Care Med,2003)

• Antibióticos• Contraste iodado• AINH• Bloqueadores da

ECA• Anfotericina B

NEFROTOXICIDADE

30% dos casos de IRA são por drogas

• Alta prevalência de IRA : 10 a 50%

• Pequeno peso molecular

• Pequena ligação a proteínas plasmáticas

• Depuração semelhante a da inulina

AMINOGLICOSÍDEOS

• Dose única

• Melhor eficácia (bactericida)

• Nível sérico maior

• Nefrotoxicidade (25% menor)

• Sem relevância para ototoxicidade

• Influência do ritmo circadiano (maior nefrotoxicidade entre 00:00 e 07:00h)

AMINOGLICOSÍDEOS: Estudos

(Beauchamp et al, Curr Opin Crit Care, 2001)

AMINOGLICOSÍDEOS: Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Em média 7 dias após tratamentoEm média 7 dias após tratamento

ocorre diminuição do RFGocorre diminuição do RFG

Enzimúria, aminoacidúria, glicosúriaEnzimúria, aminoacidúria, glicosúria

Perda de eletrólitos: hipocalemia, Perda de eletrólitos: hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.hipomagnesemia, hipocalcemia.

Diminuição da concentração urinária e Diminuição da concentração urinária e poliúriapoliúria

AMINOGLICOSÍDEOS:Fatores de riscoFatores de risco

IRCIRC Idade avançadaIdade avançada Diminuição do VECDiminuição do VEC Uso prolongado/ repetidoUso prolongado/ repetido Uso de drogas nefrotóxicas Uso de drogas nefrotóxicas

concomitanteconcomitante Hipocalemia,hipomagnesemiaHipocalemia,hipomagnesemia

CONTRASTE IODADO: Fatores de Fatores de RiscosRiscos

Cr sérica previamente elevada( > 1,5)Cr sérica previamente elevada( > 1,5) DiabetesDiabetes MielomaMieloma DesidrataçãoDesidratação IRA por contraste previamenteIRA por contraste previamente Quantidade de contrasteQuantidade de contraste ICCICC

CONTRASTE IODADO: PREVENÇÃO

• Usar solução salina (não aumenta Cr)

• Usar solução salina + manitol (aumenta pouco Cr)

• Usar solução salina + Furosemida (aumenta muito Cr).

(Solomon et al, N Engl. J Med, 1994)

CONTRASTE IODADO: CONCLUSÃO

• Não usar diuréticos em quem vai usar contraste iodado.

• Melhor método de prevenção de IRA: Solução fisiológica a 0,9% 6 a 8h antes do uso do contraste e até 10 a 12 h depois.

(Solomon et al, N Engl. J Med, 1994)

CONTRASTE IODADO: Uso de Acetilcisteína+ Solução

fisiológica

• Em modelos de isquemia havia proteção da lesão renal.

• Diminuição da Cr sérica.

• Menor nefrotoxicidade.

(Tepel et al, N Engl J med, 2000)

• Drogas mais usadas no mundo.

• Em alguns países a prevalência de IRA por AINH é igual a por antibióticos.

• Uso de AINH em pacientes com fatores de risco para IR, aumenta o risco.

ANTI-INFLAMATÓRIOS

ANTI-INFLAMATÓRIOS:MECANISMO DE AÇÃO

• Diminuição do FSR arterial• Ativação dos sistemas

vasoconstrictores• Prostaglandinas atuam como

moderadores, impedindo que exista grande queda da FG

• Uso de AINH bloqueia prostaglandina e ocorre perda dessa proteção.

ANTI-INFLAMATÓRIOS:FATORES DE RISCO

• Depleção de volume

• Uso de diuréticos

• Hemorragia• Hipotensão

•Cirrose

•ICC

•Síndrome nefrótica

•Sepse

•pós operatório

“O AINH é sempre nefrotóxico,

mesmo em indivíduos normais

há uma diminuição da FG”.

ANTI-INFLAMATÓRIOS:QUADRO CLÍNICO

• Oligúria após alguns dias de uso

• Hipercalemia

• Menor fração de excreção de sódio

• Usualmente não há necessidade de diálise, revertendo com a retirada da droga.

• Observar fatores de risco.

• Avaliar função renal prévia.

• Evitar depleção de volume.

• Evitar uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas.

ANTI-INFLAMATÓRIOS:PREVENÇÃO

IRA POR INIBIDORES DA ECA E BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA II

• Em estudos de pacientes com disfunção ventricular esquerda, a

incidência de IRA foi 33% maior nos pacientes tratados com

enalapril.

• Desenvolvimento de IRA ocorre quando: insuficiência cardíaca

avançada, com baixa PA média, depleção de volume devido ao

uso de diuréticos, presença de doença renovascular e uso

concomitantes de agentes vasoconstritores.

• Pode ser usado com precaução, após o tratamento das

condições predisponentes (reposição volemica, suspensão do

uso de diuréticos e agentes vasoconstritores etc).Am Heart J 1999; 138: 849-55.

• Fungicida muito eficiente

• Age aumentando a permeabilidade da membrana celular, mas com isso causa também morte celular

• Nefro, hepato, neuro e cardiotóxico

• Acidose, hipocalemia, hipomagnesemia, poliúria, diminuição do RFG e do FSR

• Nefrotoxicidade: 35 a 59%.

ANFOTERICINA B

ANFOTERICINA BPrevenção

• Solução salina previne diminuição do RFG mas não o dano tubular.

• Diluir anfotericina em lípides: não altera RFG e tem poucos episódios de nefrotoxicidade.

• Diluir em intralípides ( 80% água e 20% lípides): mesma eficácia, menores nefrotoxicidade e hipocalemia.

ANFOTERICINA BProblemas com o uso de

intralípides

• Alterações pulmonares

• Plaquetopenia

• Precipitação da anfotericina

Conclusão

• Deve-se utilizar a anfotericina B diluída em 250 ml de intralípide a 10%.

(Dorea et al., J Am Soc Nephrol, 1997)

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA IRA

APACHE (Acute Physiology Age and Chronic Health Evaluation) – modelo prognóstico mais aplicado em UTI.

A IRA acrescenta um risco adicional de mortalidade em todo tipo de paciente, justificando o desenvolvimento de modelos prognósticos específicos.

ATN-ISI (Acute Tubular Necrosis Individual Severity Index) – modelo prognóstico para IRA

Nephron 1993; 63: 21-31.

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA IRA

ATN-ISI (Acute Tubular Necrosis Individual Severity Index):

Fórmula = 0,032 (idade em décadas) – 0,086 (sexo) – 0,109 (IRA nefrotóxica) + 0,109 (oligúria) + 0,116 (hipotensão) + 0,122 (icterícia) + 0,150 (coma) – 0,154 (consciência) + 0,182 (ventilação mecânica) + 0,21

Sexo masculino = 1 IRA nefrotóxica = 1 Oligúria = 1 Hipotensão (PAS<100mmHg) = 1 Icterícia (BT>2mg/dL) = 1 Coma (Glasgow<5) = 1 Consciência normal = 1 Ventilação mecânica = 1 Ausência de quaisquer das variáveis = 0

Pacientes com escore > 0,9 dificilmente sobrevivem.

Nephron 1993; 63: 21-31.

OLIGÚRIA É FATOR PROGNÓSTICO DA IRA na UTI?

Análise multivariada: fatores de risco para mortalidade:231 pacientes

•Sepse

•Insuficiência hepática

•Necessidade de diálise

•Ventilação mecânica

•Diurese<1000ml/dia Grupo de IRA do HC-FMUSP/2002

OLIGÚRIA É FATOR PROGNÓSTICO EM IRA na UTI?

231 pacientes com IRA na UTI

Estudo prospectivo

Idade: 61±16 anos

Sexo: 156 masc. Diurese<1000

ml/dia

Diurese>1000 ml/dia

p

Necessidade. Diálise

68% 53% 0,05

Mortalidade 88% 67% 0,001

Grupo de IRA do HC-FMUSP/2002

TRATAMENTO DA IRA

DOPAMINA:

O uso de dopamina melhora o fluxo sangüíneo renal, a taxa de filtração glomerular e a excreção de sódio.

A dopamina não previne a mortalidade, não evita o desenvolvimento de IRA e não afasta a necessidade de diálise. (Lancet 2000; 356: 2139-43 / J Am Soc Nephrol 2000; 11: 97-104.)

Estudo randomizado com dopamina em baixas doses em 328 pacientes com oligúria e Cr. > 1,7mg/dL, a dopamina não exerceu efeito sobre: duração, gravidade da IRA, necessidade de diálise ou mortalidade. (Crit Care Med 2001; 29: 1526-31).

TRATAMENTO DA IRAUSO DE DIURÉTICOS:

A conversão de IRA oligúrica em não-oligúrica melhora o prognóstico.

O aumento do fluxo urinário faz com que debris celulares intraluminais sejam excretados, desobstruindo os túbulos renais.

Os diuréticos de alça, reduzem o transporte ativo de íons na alça ascendente de Henle, diminuindo a necessidade de energia e protegendo as células prejudicadas pela hipoperfusão.

Estudos clínicos não comprovaram estas teorias.Crit Care Med 2001; 29: 1526-31.

TRATAMENTO DA IRAUSO DE DIURÉTICOS:

O aumento do fluxo urinário não apresentou nenhum efeito sobre a necessidade de diálise, a recuperação da função renal ou a mortalidade.

Comparando o uso de Furosemida com placebo em 92 pacientes com IRA oligúrica, não constataram diferença em relação à necessidade de diálise, a recuperação da função renal ou a sobrevida. (Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2592-96).

Estudo prospectivo com 552 pacientes com IRA na UTI, verificaram que o uso de diuréticos esteve associado com aumento do risco de mortalidade e não recuperação da função renal. (JAMA 2002; 288 (20): 2547-53).

(Nephron 1976; 17: 51-58)

Indicações de Urgência da Terapia Dialítica

• Absolutas:

- Hipercatabolismo: Uremia (SNC, pericardite, TGI)

- Hipervolemia refratária- Hipercalemia refratária- Acidose metabólica refratária

•Relativas:

- Alterações eletrolíticas (Na, Ca, Mg)- Hemorragias por distúrbios plaquetários- Hipotermia- Intoxicação exógena

Terapias contínuas de Terapias contínuas de reposição da função renalreposição da função renal

Escolha do métodoEscolha do método

Eficiência, capacidade de UF, Eficiência, capacidade de UF, vias de acesso e necessidade vias de acesso e necessidade de anticoagulação.de anticoagulação.

HD, CAVHD e CVVHD HD, CAVHD e CVVHD produzem maior depuração de produzem maior depuração de uréia – pacientes uréia – pacientes hipercatabólicoshipercatabólicos

HF e CAVHD para moléculas HF e CAVHD para moléculas maiores, drogas etc.maiores, drogas etc.

Schiffl H,et al. N Engl J Med 2002.

Schiffl H,et al. N Engl J Med 2002.

• 1.4 g de aminoácidos por kg/dia• 3.4 g de glicose por kg/dia • 700 mg de lípides por kg/dia • Total volume infundido de 1250 ml.

IRA E NUTRIÇÃO PARENTERAL

Schiffl H,et al. N Engl J Med 2002.

Paciente com 70kg – calorias diárias 35 kcal/kg

ÓBITO

REC. COMPLETA

REC. PARCAL

NÃO RECUP.

NTA - PROGNÓSTICO

50%30%

5%

15%

N=500

Grupo IRA-HC-FMUSP

Agradecimentos• Interno e bolsista PIBIC-CNPq: Geraldo Bezerra da Silva Junior.

• Residentes do HGF: Sanlio Cirne e Kirla Wagner Poti Gomes.

• A todos residentes e internos do HUWC e HGF que passaram no Serviço de Nefrologia.

• Aos colegas médicos, enfermeiras e auxiliares do Serviço de Nefrologia.

• Em especial aos PACIENTES.