Liga de Cirurgia Cardiovascular

LCCV

Isquemia e reperfusão (fisiopatologia)

Nestor Lemos Ferreira

Isquemia

É um estado de privação de oxigênio tecidual.

Reperfusão

É a restauração do fluido de sangue ao tecido isquêmico. Apesar das vantagens conhecidas, esse processo pode gerar uma cascata de eventos inflamatórios que lesarão o tecido.

Métodos de Reperfusão

Órgãos afetados

Fisiopatologia

Inclui componentes humorais e celulares;

Mecanismo pode ser órgão-dependente, apresentando similaridades.

O cerne do problema

Estresse oxidativo, sobrecarga de cálcio intracelular, ativação dos neutrófilos, sobrecarga osmótica intracelular.

Constituem o maior obstáculo ao sucesso de reperfusão após infarto e cirurgias de transplante de órgãos.

Estresse oxidativo

Defesa primária: glutationa peroxidase;

superóxido desmutase; catalase.

Defesa secundária: vitamina E

Em modelos experimentais

Antioxidantes que minimizam os efeitos deletérios do estresse: N-acetilcisteína, antioxidante contendo composto tiol.

Efeitos sobre a sinalização celular

Efeitos celulares

Alteração das bombas iônicas (Na+, K+, Ca2+);

Disfunção mitocondrial; Depleção de ATP; Desorganização do citoesqueleto; Apoptose-necrose.

A ativação de neutrófilos e do endotélio vascular coronário promove a expressão de moléculas de adesão em ambos. O endotélio recruta neutrófilos em sua superfície, iniciando eventos de interação célula-célula.

Aspectos positivos da reperfusão precoce

Acelera o influxo de leucócitos mononucleares, com subsequente formação de citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10) e de fatores promotores da maturação dos macrófagos, do influxo de mastócitos e da produção de fatores angiogênicos e fibrogênicos.

Miocárdio

Em condições normais, o miocárdio prefere utilizar ácidos graxos.

Na isquemia-reperfusão os níveis de ácido graxo aumentam consideravelmente;

Efeito tóxico: lesão na membrana, arritmias, diminuição da função cardíaca.

Efeitos tóxicos minimizados pela administração de soluções: glicose-insulina-potássio no momento da reperfusão.

Função do NO (controversa)

Diminui adesão e agregação plaquetária;

Reduz aderência e emigração dos leucócitos.

Redução da sobrecarga de cálcio

NO reage com superóxido, formando peroxinitrito

Transplante hepático

Consequências

Disfunção endotelial, colapso microvascular, prejuízo no fluxo de sangue (fenômeno do “não-refluxo”), infarto do miocárdio e apoptose.

Farmacologia

Inibição da liberação dos mediadores pró-inflamatórios acumulados;

Alteração da ativação neutrofílica e endotelial;

Diminuição da expressão das moléculas de adesão no endotélio, nos neutrófilos e nos miócitos.

Anticorpos monoclonais direcionados às moléculas de adesão ou seus ligantes (P-selectina, L-selectina, CD11b-CD18 (espectro limitado)