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Linfangiectasia Intestinal:Linfangiectasia Intestinal:Diagnóstico e TratamentoDiagnóstico e Tratamento
Adriana Chebar Lozinsky Residente de 3° Ano
Disciplina de Gastroenterologia Departamento de PediatriaEscola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
IntroduçãoIntroduçãoWaldmann e cols. em 1961 Patologia apresenta perda
gastrointestinal de proteínas e dilatação dos canais linfáticos na mucosa e no mesentério do intestino delgado
Há aproximadamente 200 casos
relatados na literatura internacional desde então
Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010, 55:
3466-3472
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
IntroduçãoIntroduçãoFaz parte do grupo das doenças
gastrointestinais perdedoras de proteínas, que incluem:
doenças não ulcerativas:Gastrite eosinofílica e doença de Menetrier
doenças ulcerativas:Gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal
doenças resultantes da obstrução linfática:Linfangiectasia intestinal e doença de Whipple
Pode ser primária ou secundária Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol
7
Suresh N. Indian Pediatrics. 2009,46: 903-906
IntroduçãoIntroduçãoSecundária a doenças que causam
obstrução linfática ou elevada pressão linfática
Fibrose retroperitoneal Pancreatite crônica Tumores abdominais ou retroperitoneais Tuberculose mesentérica Doença de Crohn Má rotação intestinal Pericardite constritiva Outras.... Vignes S. Orphanet Journal of Rare
Diseases. 2008, 3:5
IntroduçãoIntrodução
Linfangiectasia intestinal primária é uma doença congênita rara
Atinge crianças e adultos jovensNão há predominância de sexoNão há prevalência definida
Pode estar associada a imunodeficiência celular e humoral (exsudação intestinal?)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
IntroduçãoIntroduçãoCaracterizada por dilatação e
obstrução dos vasos linfáticos que leva a ruptura dos mesmos
Perda de proteínas e linfócitos e má absorção de quilomicrons e vitaminas lipossolúveis do lúmen gastrointestinal
Patogenia incerta Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-
gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro ClínicoQuadro ClínicoLeve a graveTransitório a crônico
Diarréia: sintoma digestivo mais comumem algum período da doençacrônica ou intermitentepode ser acompanhada de outros
sintomas gastrointestinais Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-
gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro ClínicoQuadro ClínicoEdema: principal característica clínica (95% casos) simétrico moderado (edema de membros inferiores)
a intenso (face e genitália) pode apresentar ascite, derrames pleural e
pericárdico Hipoalbuminemia→menor pressão oncótica Suspeita diagnóstica pré-natal ou ao
nascimento, caso o feto apresente ascite ou edema de MIs à ultrasonografia
Yokocama M, Fagundes-Neto. E-gastroped.2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:5
Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010,55: 3466-3472
Quadro ClínicoQuadro ClínicoCrianças podem apresentar também: fadiga dor abdominal náuseas e vômitos perda de peso failure to thrive esteatorréia sangramento intestinal recorrente má absorção pode levar à deficiência de
vitaminas lipossolúveis e hipocalcemia (convulsões)
Quadro ClínicoQuadro ClínicoLinfedema: localizado principalmente nos pés,
tornozelos e panturrilhas geralmente bilateral
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)
Quadro ClínicoQuadro ClínicoOutros achados clínicos:
massa abdominal: edema da parede intestinal
íleo mecânico pelo edema intestinal (espessamento da parede e diminuição do lúmen)
anemia por deficiência de ferro – secundária à perda sanguínea por múltiplas úlceras não específicas no intestino delgado
eritema migratório necrolítico pode ocorrer Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009
vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,
3:5
Quadro ClínicoQuadro Clínicosíndrome hemolítico-urêmica recorrente
osteomalácia por deficiência de vitamina D
cegueira – edema de mácula: reversível
hipoplasia do esmalte dentário e gengivite secundários à hipocalcemia, linfopenia e hipoproteinemia
Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)
DiagnósticoDiagnósticoSuspeita diagnóstica: quadro clínico
Realização de exames para identificar hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipogamaglobulinemia e linfopenia
É sempre importante a exclusão de outras causas de perda intestinal de proteínas, como doenças cardíacas, hepáticas, renais e desnutrição
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7
DiagnósticoDiagnósticoPara confirmação de perda anormal de
proteínas pelo intestino deve ser realizada a dosagem da α-1 antitripsina fecal e depuração da α-1 antitripsina (aumentada)
Testes funcionais de absorção, como a D- xilose, são normais
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
DiagnósticoDiagnósticoExames Complementares:
Cintilografia marcada com albumina: se mostrar acentuação significativa no
intestino, indica perda de proteína na região como a perda protéica pode ser
intermitente, o exame deve ser feito durante 24h
alta sensibilidade – capaz de identificar local da perda protéica
foi substituída pela α-1 antitripsina, por esta ser mais acessível
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3;.5
DiagnósticoDiagnóstico Ultrassonografia abdominal:
sinais indiretos sugestivos LIdilatação do intestino, espessamento
regular e difuso da parede intestinaledema no mesentérioem alguns casos, ascite
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
DiagnósticoDiagnóstico Tomografia Computadorizada:
deve ser realizada com contraste oral e intravenoso
normalmente há edema e espessamento das pregas da mucosa intestinal, que são consequentes a vasos linfáticos dilatados dentro das vilosidades, além de protusões nodulares discretas
pode ser útil para identificar a localização da LI
Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5)
Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10
DiagnósticoDiagnóstico
Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10
DiagnósticoDiagnóstico Linfocintilografia com Tc-99m:
método efetivo para identificar anormalidades na árvore linfática dos membros superiores e inferiores
confirma linfedema – captação de isótopos mostra a ausência de linfonodos, o que indica obliteração dos linfáticos ou vasos linfáticos incapazes de transportar a linfa
não é um método de rotina para o diagnóstico da LI
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
DiagnósticoDiagnóstico Alterações imunológicas:
Defeito das células B: níveis baixos de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) e anticorpos com menor resposta
defeito das células T: linfopenia, resposta proliferativa comprometida em experimentos in vitro a agentes estimulantes (anti- CD3, anti-CD28)
níveis baixos de CD4+ Tcel Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-
gastroped. 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5
DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico é confirmado pelos achados
endoscópicos e histológicosNa EDA pode-se observar manchas ou
placas esbranquiçadas na mucosa duodenal, além de nódulos brancos ou císticos que correspondem aos linfáticos dilatados com quilomicrons e proteínas precipitadas.
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastrped 2003 vol8
DiagnósticoDiagnósticoA EDA pode ser negativa em casos de
lesões localizadas ou segmentares
Nestes casos o uso da cápsula endoscópica é útil para detectar a linfangiectasia intestinal, além de definir a localização e a extensão da lesão
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5
DiagnósticoDiagnósticoCápsula: mucosa do jejuno edemaciada e
vilosidades com aspecto esbranquiçado
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare
Disease.2008, 3:5
DiagnósticoDiagnóstico
DiagnósticoDiagnósticoUso de videocápsula endoscópica (VCE) em
crianças é pouco relatado na literaturaRivet C e cols. estudaram 4 crianças que
apresentavam quadro clínico e histológico compatível com LI
3 crianças ingeriram a cápsula (>10 anos) e 1 foi colocada por via endoscópica. Todas expeliram a cápsula nas fezes, sem complicações
VCE demonstrou aspecto esbranquiçado da mucosa
Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006 , 64(4)
DiagnósticoDiagnóstico3 apresentavam lesões do duodeno
até a válvula íleo cecal; 1 apresentava LI localizada no duodeno
Resultados sugerem que VCE pode ser útil para diagnosticar LI e determinar a extensão da lesão
Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 64(4)
DiagnósticoDiagnósticoA histologia confirma o diagnóstico
Devem ser realizadas biópsias múltiplas do intestino delgado (lesões focais ou segmentares)
Ductos linfáticos dilatados na lâmina própria, mucosa e submucosa. Também pode haver distorção e alargamento das vilosidades
Yokoama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
DiagnósticoDiagnósticoImportante dilatação dos ductos
linfáticos
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
ComplicaçõesComplicaçõesTransformações Malignas: poucos linfomas estão associados à LI Waldmann e cols., 1972, estudaram 50 casos
de LI, e 3 destes apresentaram linfomas ente 3 e 25 anos após o diagnóstico
alguns pacientes apresentaram linfomas confinados ao TGI (estômago, jejuno, íleo), locais envolvidos pela LI. Há outros extra-intestinais (mediastino, osso)
em todos os estudos apenas linfomas de células B foram encontrados
VignesS etal. Orphanet of Rare Diseases. 2008, 3:5
Waldmann TA etal. Ann Intern Med 1972, 77:605-628
ComplicaçõesComplicaçõesVerrugas: associada a imudeficiência ou
secundária a linfomasInfecções: apesar dos pacientes com LI
apresentarem hipogamaglobulinemia e linfopenia, o risco de infecção bacteriana não é elevado e infecções por agentes oportunistas são incomuns
Transformação gelatinosa da medula óssea: substituição das células hematopoiéticas e de gordura por tecido amorfo (mucopolissacarídeos) –raro
VignesS etatl. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5
TratamentoTratamentoNão há tratamento específico para a LI
O principal tratamento é: Dieta com baixo teor de gordura e rica em
triglicérides de cadeia média (TCM) baixo teor de gordura, principalmente
triglicérides de cadeia longa, com o objetivo de diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão dos vasos linfáticos dilatados, evitando ruptura com perda de proteína e linfócitos
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
TratamentoTratamentocomo o TCM é absorvido diretamente
no sistema porta, fornece nutriente e evita engurgitamento do linfático
em algumas semanas o tratamento pode reverter os sintomas e as alterações bioquímicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamentoNos pacientes que não respondem, pode
ser usado dieta enteral (elemetar, semi-elementar e polimérica). Em poucos casos faz-se necessário o uso de dieta parenteral
A dieta deve ser permanente, pois os sintomas e as alterações laboratoriais reaparecem caso esta deixe de ser seguida
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamento Antiplasmina:
poucos autores descreveram casos de LI que responderam a tratamento com antiplasmina
respostas heterogêneas à medicação, com atenuação parcial dos sintomas (dose 1g 3x ao dia)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamentohipótese: LI→ aumenta a atividade
fibrinolítica, aumentando a permeabilidade linfática às proteínas. Com o tratamento com antiplasmina, reduz-se a permeabilidade das proteínas e das imunoglobulinas
em alguns casos há normalização dos linfócitos, imunoglobulinas e desaparecimento das lesões macroscópicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamento Octreotide:
análogo sintético da somatostatina→ inibe a liberação de acetilcolina no plexo gastrointestinal, além de efeito inibitório na motilidade gastrointestinal→ inibe a absorção de triglicérides e reduz a circulação sanguínea esplâncnica (reduz o tempo de trânsito intestinal)
inibe também a excreção do fluído linfático
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamentodose 150-200µg 2x dia
Com o tratamento há melhora clínica, laboratorial e histológica
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamento
JPGN.October 2010, 51(4)
TratamentoTratamentoEstudo realizado de 1999 a 2008Acompanhamento de 6 pacientes com
LI primáriaOctreotide15-20mg/Kg 2x ao dia,
subcutâneoDuração do tratamento 3 a 37 mesesEDA em 3 crianças (18-24 meses após)
- mantinha achados endoscópicos típicos da LI, porém 1 paciente à microscopia apresentava mucosa duodenal normal
JPGN.October 2010, 51(4)
TratamentoTratamentoTodos os pacientes apresentaram
redução na frequência das evacuações
3 apresentaram normalização da albumina sérica
Apenas 1 paciente apresentou efeito colateral ao tratamento – pancreatite
JPGN.October 2010, 51(4)
TratamentoTratamento Cirurgia:
ressecções intestinais são úteis em casos de LI segmentar e localizada, podendo ocasionar cura
há poucos casos de sucesso pois é difícil localizar com precisão a área afetada por exames de imagem e na maioria dos casos os segmentos afetados são extensos
TratamentoTratamento
Chin Med J 2010;123(6):760-764
TratamentoTratamento4 casos em adultos3 deles a ressecção foi de grande parte do
delgado (150-180cm)Apenas em 1 caso a LI estava localizada
no jejunoTodos os pacientes evoluíram com
melhora do quadro, ganho de peso, aumento da contagem dos linfócitos, normalização do valor da albumina, dieta sem restrições
Chin Med J 2010;123(6):760-764
TratamentoTratamento Corticóides:
foram prescritos para pacientes com LI secundária à doença inflamatória intestinal, com eficácia variável
também prescritos para paciente com LES e enteropatia perdedora de proteínas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
TratamentoTratamento Albumina:
a infusão de albumina é considerada tratamento sintomático, proposto para pacientes que apresentam derrames serosos importantes ou edema dos membros inferiores importante
útil na redução do edema, porém sua eficácia é transitória (extravazamento persistente da linfa)
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5