MANEIG DE LES FRACTURES OBERTES AMB LESIÓ VASCULAR

Societat Catalana d'Angiologia, Cirurgia vascular i

Endovascular

David Marti i Garín

Servei de COT

Hospital de Sabadell

Institut universitari Parc Tauli-UAB

Director de servei: Dr. Pere Torner i Pifarré

MANEIG DE LES FRACTURES OBERTES

Classificació (s/Gustilo):

I <1cm. Parts toves +

II >1cm. Parts toves ++

IIIA >10cm. Parts toves +++

IIIB >10cm. Reconstrucció parts toves

IIIC >10cm. Lesió vascular que requereix reparació

Gustilo & Anderson 1976 Gustilo, Mendoza, Williams (1984). J Trauma

LESIONS DE PARTS TOVES -AO

•Pell/integumentum open (IO)

•Muscul/Tendo (MT)

•Neurovascular (NV)

•Clasificaciò de las lesiones de parts toves: Tscherne- Fractures obertes:

LESIONES DE PARTES BLANDAS

•Piel/integumentum open (IO)

•Clasificación de las lesiones de partes blandas Tscherne- Fracturas abiertas:

IO1 - Apertura cutánea de dentro a fuera

IO2 - Lesión cutánea de fuera a dentro < 5 cm

IO3 - Lesión cutanea > 5 cm bordes desvitalizados

IO4 - Pérdida cutánea, importante contusión de todo el

grosor, desguantamientos abiertos

LESIONES DE PARTES BLANDAS

•Musculo/Tendon (MT)

•Clasificación de las lesiones de partes blandas Tscherne- Fracturas abiertas:

MT1 – Sin lesiones musculares. MT2 – Lesión de un grupo muscular. MT3 – Lesión de 2 o mas grupos musculars. MT4 – Perdida de musculo o tendón. MT5 – Sindrome compartmental.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

•Neurovascular (NV)

•Clasificación de las lesiones de partes blandas Tscherne- Fracturas abiertas:

NV1 – Sin lesión. NV2 – Lesión nerviosa aislada. NV3 – Lesión vascular aislada. NV4 - Lesión neurovascular combinada. NV5 – Amputación total/subtotal.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

•CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS.-TSCHERNE-GUSTILO

GUSTILO ? AO?

LESIONS DE PARTS TOVES GUSTILO: IIIA-B

AO: IO: 3 MT: 2 NV: 1

Classificació - reproductibilitat

• Gustilo 60%

• AO 60%

Brumback RJ, Jones AL (1994) Interobserver agreement in the classification of open fractures of

the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Am; 76(8):1162–1166.

Perquè usar Gustilo-Anderson?

• Grau d’afectació parts toves es correlaciona amb infecció i temps de cura de la fractura

• Gustilo, Mendoza, Williams (1984), J Trauma

Grade 1 2 3A 3B 3C

Infection Rates

0-2% 2-7% 10-25% 10-50% 25-50%

Fracture Healing (weeks)

21-28 28-28 30-35 30-35

Amputation Rate

16% 50%

Què fem a UCIES?

• ATLS • Examinar lesió, membre i pacient (Equip politrauma) • Fotografia • Cobertura amb talles humides • Ferul·litzar • ATB ev + tètanus • Contactar amb RX, Angio, Cir. vascular i plàstics • Exploracions complementaries (TAC, Angio) • Quiròfan

Cirurgìa de Urgències

• Objectius maneig quirúrgic inicial:

–Preservar vida i membre

–Desbridament

–Estabilització fractura

Cirurgia urgent! • 1898 Friedrich guinea pigs

– Take to the OR within 6-8 hours*

• 1973 Robson: bacteria multiply in

contaminated wounds ** • 1995 Kindsfater et al:

• Less than 5 hrs 7% infection • Greater than 5 hrs 38% infection

*Friedrich PL. Die aseptische Versorgung frischer Wundern. Arch Klin Chir. 1898;57:288-310. **Robson MC, Duke WF, Krizek TJ. Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds. J Surg Res. 1973;14:426-30.

O no?.... Qüestionant la regla de les 6 hores

• 1993 Bednar and Parikh…. No significant difference * – 3.4% vs 9%; 82 open femoral/tibial fxs

• 2004 Ashford et al…. No significant difference ** – 11% vs 17%; pts from the austrailian outback

• 2004 Spencer et al.... No significant difference *** – 10.1% vs 10.9%; 142 open long bone fxs from UK

• 2003 Pollack and the LEAP investigators…. No correlation**** – 315 open long bone fxs

• 2005 Skaggs et al….No significant difference ***** – children with all types of open fractures; 554 open fractures

*Bednar DA, Parikh J. Effect of time delay from injury to primary management on the incidence of deep infection after open fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults. J Orthop Trauma. 1993;7:532-5. **Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures. Injury. 2004;35:411-6. ***Spencer J, Smith A, Woods D. The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86:108-12. ****Pollack AN, Castillo RC, Jones AL, Bosse MJ, MacKenzie EJ, and the LEAP Study Group. Time to definitive treatment significantly influences incidence of infection after open high-energy lower-extremity trauma. Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association; 2003 Oct 9-11; Salt Lake City, UT. *****Skaggs DL, Friend L, Alman B, Chambers HG, Schmitz M, Leake B, Kay RM, Flynn JM. “The Effect of Surgical Delay on Acute Infection Following 554 Open Fractures in Children.” JBJS-A 2005. 87:8-12

Desbridament URGENT, no EMERGENT • Temps en anar al quiròfan probablement menys important que:

– Profilaxis antibiòtica – Qüalitat del desbridament – Temps de covertura parts toves

• El temps depen de: – Està el pacient estable? – Està el quiròfan preparat? – Tenim tot el personal disponible? – Tenim tot el material possible?

• 2005 Skaggs et al.: – Si són +10pm, espera al matí! O dins les primeres 24h – A no ser que:

• Compromís NV • Contaminació parts toves important • Sde. Compartimental • Pacient lesions múltiples

*Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg. 2006 Dec;88(12):2739-48. **Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical débridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jul;16(7):369-75. ***Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.

Criteris cirurgia urgent

• Compromís Vascular (III C)

• Sde. Compartimental

• Pacient lesions múltiples

• Gran contaminació: – Agricultura

– Marina

– Aigües residuals

Desbridament

Desbridament

• Eliminar:

– Bacteris

– Cossos estranys

– Teixit desvitalitzat/teixit mort

– Òs desvitalitzat

Desbridament

• Neteja amb sabó + SF

• Torniquet

• Ampliar ferida per linies de fasciotomia

• Ampliar marges

• Escindir tot el teixit de viabilitat dubtosa

• Veure limits ossis, desbridar os necròtic

• Estabilitzar

Múscul

• Contractilitat

• Color

• Capacitat per sagnar

• Consistència

• Remove the “burguer” and leave the “steak”

Múscul

Controversies

• Quins ATb i fins quan?

• Temps debridament?

• Temps covertura parts toves

• VAC

• Rentat pulsàtil vs. Baixa pressió

• Sol·lució d’irrigació (SF, ATb, sabó)

• Teràpies adjuvants (rBMP, injert d’òs, ATB tòpics)

• Ex-fix, clau, placa//fresar vs no fresar

ATB

• ATB ev tant aviat com sigui possible (ASAP) – <3h: 4.7% tassa infecció

– >3h: 7.4% *Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res.

1989;243:36-40

• Segons protocol hospitals

• Temps? – No mes de 3 dies.

**Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Brumback R, Burgess A, Poka A, Benirschke SK, Lennard S, Lou

MA. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333-9.

Rentat pulsàtil (evidencia insuficient)

• Definitivament millor per eliminar bacteries – Anglen, JOT 1994

– Bhandari, JOT 1999

• Danys a l’òs – Dirschi, JOT 1998

– Bhandari, JOT 1999

– Adill, JOT 2002

• Danys teixits tous – Boyd, JOT 2004

– Hassinger, CORR 2005

• EVITAR RENTATS PULSÀTILS D’ALTA PRESSIÓ

Sol·lució d’irrigació (evidència insuficient)

• SF, sabó, clorhexidina, atb, etc

• In vitro: sabó en sol·lució més efectiva i menys tòxica

– Anglen, JOT 1994

– Bhandari, JBJS Am 2002

• In vivo: no diferencia clínica entre sabó i sol·lució antibiòtica – Anglen recommends:*

• 3L (one bag) for type 1

• 6L (two bags) for type 2

• 9L (three bags) for type 3

*Anglen JO. “Wound Irrigation in Musculoskeletal Injury.” JAAOS 2001. 9: 219-226.

Estabilització de les lesions IIIc:

• Luxacions i fractures estables: no cal estabilitzar

• Fractures inestables:

– Fixador extern

– Enclavat endomedular

– Osteosintesi amb placa

Estabilització de les lesions:

Col.locar tecnica de fixador extern

Revascularitzacio

Recomacions del maneig de les fractures obertes amb lesió vascular:

•Centres especialitzats •Equips multidisciplinaris •Lideratge amb objectius clars

Covertura parts toves

• Al mateix moment que la fix. Interna

• Empelt vascularitzat

• Definitiva abans de 7 dies (ideal 72h)

• Gopal, JBJS Br 2000 – Fix and flap

• Crowley, JBJS Br 2007

Amputació de la extremitat

LEAP - predictors de mala evolució

• Baixa educació

• Raça no caucàsica

• Pobresa

• Falta de assegurança

• Falta de serveis socials

• FUMADORS

• Demandes legals

Estabilització de les lesions:

Second look: no 2n desbridament primari

• A les 24-48h

Antibiòtics locals ?

• Alta concentració local, baixa conc. Sistèmica (menys efectes indesitjats)

• Vancomicina o aminoglucòsids – Estables – Actius contra patògens freq.

• Evita contaminació secundaria per patògens nosocomials Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085

consecutive cases; J Bone Joint Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.

Antibiotic Infection Rate

IV Abx 12%

IV Abx + local aminoglycoside impregnated PMMA beads

3.7%

ATB locals

• Pros

– Altes dosis locals

– Ocupació espai mort

• Contres

– S’han de retirar

– Limitat a ATB que són estables (vanco, amino)

– Augment drenatge lesió

Antibiòtics locals ?

• Alta concentració local, baixa conc. Sistèmica (menys efectes indesitjats)

• Vancomicina o aminoglucòsids – Estables – Actius contra patògens freq.

• Evita contaminació secundaria per patògens nosocomials Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085

consecutive cases; J Bone Joint Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.

Antibiotic Infection Rate

IV Abx 12%

IV Abx + local aminoglycoside impregnated PMMA beads

3.7%

Sde. compartimental

• Emergencia

• Parestesies, dolor desproporcionat, mob. Passiva músculs

• NO pèrdua pols:

– Lesió vascular

• Mesurar pr. Intracompartimental:

• FRACTURA OBERTA NO VOL DIR COMPARTIMENTS OBERTS

Unitats especialitzades- centres politraumatics

• Orto + plàstics (microcirurgia)

• Desbridament primaria al centre de ref.

• Coordinació entre equips

• Especialista en med. Infecciosa orto

• Angiografia/RI/Cir. vascular

• Servei protesis

• Rehabilitació

• UCI

Objectius del tractament:

• Restaurar la funció

• Aconseguir la consolidació

• Evitar la sepsis

Microbiologia

• La majoria d’infeccions, patògens adquirits a l’hospital (nosocomials)

• Augmenta el risc amb temps ferida oberta (màx. 1 setmana)

• Carsenti-Etesse et al. 1999 – 92% of open fracture infections were caused by bacteria

acquired while the patient was in the hospital** **Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, Dunais B,

Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:315-23.