MÓDULO DE INTOXICAÇÕES

Reunião de Quadros do Ministério da Saúde 2017/2018

João João MendesMD FCCM PhD

abordagem diagnóstica geral

o quê? identificação

quando? timing

quanto? quantidade

como? via

reanimação + medidas gerais

terapêutica específica

diagnóstico

tóxico conhecido

808 250 143

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

?

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

HISTÓRIA CLÍNICA

PROFISSÃO/HOBBIES

ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS(INCLUINDO MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E DE VENDA LIVRE)

ALERGIAS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS(INCLUINDO DOENÇA PSIQUIÁTRICA)

HISTÓRIA FAMILIAR/SOCIAL(INCLUINDO RELAÇÕES FAMILIARES E HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA)

TOXIDROMAS

TOXIDROMAS

TOXIDROMAS

TOXIDROMAS

TOXIDROMAS

síndromes hipertérmicos

SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS

síndrome maligno

dos neurolépticos

síndrome

serotoninérgico

causaagonistas dopaminérgicos

(p.e. haloperidol)

agentes serotoninérgicos

(p.e. paroxetina)

inicio variável tardio (>24-72 horas) variável precoce (<12 horas)

características

clínicas

iguais

sinais vitais

taquipneia

hipertensão arterial

taquicárdia

hipertermia (> 40°C)

pele e mucosashipersalivação

diaforese

características

clínicas

semelhantes

estado mentalvariável

(alerta a coma)

variável

(agitação a coma)

muscularrigidez em “cano de chumbo”

(em todos os grupos musculares)

tónus muscular aumentando

(mais nos membros inferiores)

características

clínicas

distintivas

reflexos hiporeflexiahiperreflexia

clonus

pupilas normais dilatadas

RHA normais aumentados

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

ELECTROCARDIOGRAMA

RARAMENTE É ESPECÍFICO DE ALGUM FÁRMACO

Yates C. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoreticalconsiderations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51.

ELECTROCARDIOGRAMA

BRADICÁRDICO OUPRÓ-BRADICÁRDICO

BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULARβ-bloqueantes bloqueadores dos canais Ca2+

± EXTRASSISTOLIA VENTRICULARdigoxina

TAQUICÁRDICO OUPRÓ-TAQUICÁRDICO

QRS ALARGADOteofilina

± PADRÃO DE ISQUÉMIAcocaínaanfetaminas

PADRÃO ESPECÍFICO

QT LONGOantipsicóticosquinolonasmacrólidosimidazóisantidepressivos

onda S em DI e aVLonda R em aVR

antidepressivos tricíclicos

onda S nas derivações I e aVL e onda R em aVR

ELECTROCARDIOGRAMA

antidepressivos tricíclicos

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

reanimação + medidas gerais

suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em

laboratóriohospitalarem tempo útil

testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)

lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina

testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)

NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO

semhipótesediagnóstica

gasometia com cálculo de hiato anião

osmolalidade comcálculo de hiato osmolar

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

reanimação + medidas gerais

suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em

laboratóriohospitalarem tempo útil

testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)

lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina

testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)

NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO

semhipótesediagnóstica

gasometia com cálculo de hiato anião

osmolalidade comcálculo de hiato osmolar

HIA

TO A

NIÃ

OC

OM

PEN

SAÇ

ÕES

acidémiapH <7,35

alcalémiapH >7,45

pH normalpH 7,35 – 7,45

↓PaCO2alcalose

respiratória

aguda crónicaΔHCO3=0,2x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2

compensação(distúrbio simples)

↑PaCO2acidose

respiratória

aguda crónicaΔHCO3=0,1x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2

↓HCO3

↓PaCO2

acidose metabólica e

alcalose respiratória

↑HCO3

↑PaCO2

alcalose metabólica e

acidose respiratória

↑HCO3–

alcalose metabólica

não compensação

(distúrbio misto)

↓HCO3acidose

metabólica

PaCO2=1,5xHCO3+8±2

compensação

compensação(distúrbio simples)

não compensação

(distúrbio misto)

↑ Hiato Anião

acidose metabólica com HA e alcalose

metabólica

∆HA/∆HCO3

< 1 1-2 >2acidose

metabólica com/sem HA

acidose metabólica pura

com HA

DES

VIO

P

RIM

ÁR

IO

PaCO2= 40 + 0,6 x ΔHCO3

compensação

compensação(distúrbio simples)

não compensação

(distúrbio misto)

intoxicação por salacilatos

intoxicação por opióides/sedativos

intoxicação por alucinogénicos

GASOMETRIA

TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES=

HIATO ANIÃO

TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES

CATIÕESNÃO MEDIDOS

ANIÕESNÃO MEDIDOS

SÓDIOCLORO

BICARBONATO

HIATOANIÃO

=

K+

Ca2+

Mg2+

paraproteínas

HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS

↑HA

↑HA

PO43-

sulfatos

albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)

HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)

10±2 mEq/L

HIATO ANIÃO

?

TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES

CATIÕESNÃO MEDIDOS

ANIÕESNÃO MEDIDOS

SÓDIOCLORO

BICARBONATO

HIATOANIÃO

=

K+

Ca2+

Mg2+

paraproteínas

↑HA

↑HA

PO43-

sulfatos

albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)

HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)

10±2 mEq/L

HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS

HIATO ANIÃO

sedativo hipnótico já descontinuado

M etanolU remiaD iabetes (cetoacidose)

P araldeidoI soniazida e FerroL actatoE tilenoglicolS alicilatos

desacoplante da fosforilação oxidativa(acidose láctica)

?HIATO ANIÃO

MUD PILES

C etoacidose diabéticaI nsuficiência Renal

L actato

A lcoois tóxicos S alicilatos

MetanolE tilenoglicol

TFG <20ml/min

?

tipo A: choque, anemia, monóxido de carbonotipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina

SILAS com C

HIATO ANIÃO

com acidose metabólica sem acidose metabólica

metanol isopropanol

etilenoglicol

paraldeído / formaldeído

HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA(mmol/L)

Posm = 2xNa+ + glicose (mg/dL) /18 + ureia (mg/dL) /6Posm < 10 mmol/L (mmol/Kg de solvente)

a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico

pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro(multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar)

metanol 3,2

etilenoglicol 6,2

HIATO OSMOLAR

– IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA NO DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES:

– HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO(TOXIDROMAS)

– ELECTROCARDIOGRAMA– DOSEAMENTOS ORIENTADOS– GASOMETRIA + HIATO ANIÃO + HIATO OSMOLAR

a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se “sabe

mais” se mais doentes forem “vistos” desde que “bem vistos”

João Alcântara

CONCLUSÕES