Medicina Interna

HEMATOLOGIA(anos 60)

ÁREAS DE CONHECIMENTO

·      Anemias congénitas e hereditárias por patologia da hemoglobina e por anomalias da membrana

eritrocitária·      Anemias hemolíticas adquiridas·      Anemias carenciais graves, nomeadamente anemia

perniciosa·      Anemias arregenerativas, aplásticas e síndromes

mielodisplásicos·      Leucocitopatias primárias e adquiridas·      Leucemias agudas e crónicas·      Doença de Hodgkin, Linfomas não-Hodgkin       ·      Gamapatias monoclonais e mieloma múltiplo·      Complicações hematológicas de doenças sistémicas. Anomalias congénitas e adquiridas da hemostase

BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - HISTOLOGIA

O problema:

Indivíduo de 70 kg:

turnover: 300 biliões de células/dia

EritropoiesePro-eritroblasto

1 2 3

4

Eritroblasto basófilo Eritrobasto poli-cromatófilo

Eritroblasto ortocromático Reticulocito Eritrocito

Granulopoiese e Monocitopoiese

Mieloblasto

Promielocitos(Pm)

Monoblasto

Promonocito

Monocito

Pm-gran Pm-eos Pm-bas

Metamielocitos(Met)

Met-eos Met-bas

Granulócito Eosinófilo Basófilo

Mielocito

Megacariocitopoiese

Megacarioblasto

Pro-Megacariocito

Megacariocito

Plaquetas

Linfopoiese

LinfoblastoB

LinfoblastoT

BT

Precursor linfóide(medula óssea)

TIMO

MEDULA ÓSSEA

Sangue periféricoSangue periférico

O “AMBIENTE” hematopoiético

MedulaÓssea

Timo

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

. HEMOGRAMA COMPLETO

Hemoglobina em gr/dl – 12 a 14 (F), 13 a 15 (M)Eritrócitos x 1012/L – 4 a 5 (F), 4.5 a 5.5 (M)

Hematócrito % - 35 a 45 (F), 38 a 48 (M)

VGM (fl) – 80 a 90

HCM (pg) – 26 a 32

CMHC (gr/dl) – 30 a 36

RDW (desvio padrão do volume E / VGM) – 12 a 14

Leucócitos – 4 a 10 x 109 /LNeutrófilos – 40 a 50%

Eosinófilos – 0 a 2%

Basófilos – 0 a 1.5%

Linfócitos – 25 a 35%

Monócitos – 3 a 10%

Plaquetas – 150 a 400 x 109/L

. Contagem de reticulócitos – 0.5 a 2% = 25.000 a 85.000 / mm3

ANEMIAS

CONCEITO – HIPÓXIA TECIDULAR - FALTA DE 02

BAIXA DE Hb, Eritrocitos, Hematócrito

MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO:

- Aumento de 2,3 BFG (afinidade Hb - O2)

- Aceleração do ritmo cardíaco

- Redistribuição do fluxo sanguíneo

- Libertação de EPO

CONDICIONANTES DA EFICÁCIA DE COMPENSAÇÃO:

- Velocidade de instalação

- Idade e estado cardio-vascular

-Grau da anemia

EXAME FÍSICO

PALIDEZ DE PELE E MUCOSAS

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

. MICROCÍTICAS E/OU HIPOCRÓMICAS (VGM < 80, HCM < 28)

ANEMIA FERROPÉNICA

SINDROMES TALASSÉMICOS

ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (RARAS)

. NORMOCÍTICAS (VGM: 80 – 100)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

HEMORRAGIAS AGUDAS

ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (A MAIORIA)

MIELODISPLASIAS E INFILTRAÇÃO MEDULAR

. MACROCÍTICAS (VGM > 100)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (B12 e FOLATOS)

ANEMIA ASSOCIADA A DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA

APLASIA MEDULAR

MIELODISPLASIAS (algumas)

CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÉNICA DAS ANEMIAS

. PRODUÇÃO DIMINUIDA:

ANEMIAS CARENCIAIS (FERRO, B12, FOLATOS)

ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA

DIMINUIÇÃO DE PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA

ANEMIAS POR LESÃO DE PROGENITORES HEMATOPOIÉTICOS

Infiltração tumoral

Agentes físicos e químicos

Defeitos hereditários

De causa desconhecida

. PRODUÇÃO AUMENTADA:

HEMORRAGIAS

HEMÓLISE DE CAUSA INTRÍNSECA

Defeitos da Hb, da membrana, de enzimas

HEMÓLISE DE CAUSA EXTRÍNSECA

Mecanismo imune, agentes físicos, químicos, infecciosos

INFECÇÕES

BACTÉRIAS E FUNGOS

INFLAMAÇÃO E NECROSE TECIDULAR

COLAGENOSE, VASCULITE, ENFARTE, QUEIMADURAS, TRAUMA

PERTURBAÇÕES METABÓLICAS

URÉMIA, ACIDOSE

NEOPLASIAS

DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS, LINFOMA, CARCINOMA

FÁRMACOS

ESTERÓIDES, LÍTIO, FACTORES DE CRESCIMENTO

STRESS

CALOR, FRIO, EXERCÍCIO MUSCULAR, DOR

LEUCOCITOSE COM NEUTROFILIA

DEFEITOS DE PRODUÇÃO

CONGÉNITOS: NEUTROPENIA CÍCLICA

AGRANULOCITOSE DE KOSTMAN

ADQUIRIDOS: INFILTRAÇÃO NEOPLÁSICA

APLASIA MEDULAR POR TÓXICOS

DEFICIÊNCIA B12 ou AC. FÓLICO

AGRANULOCITOSE

SUPRESSÃO IMUNE (LINF. T)

DISTRIBUIÇÃO ANORMAL

HIPERESPLENISMO

DESTRUIÇÃO EXAGERADA

AUTOANTICORPOS: FÁRMACOS, LED

MULTIFACTORIAIS

INFECÇÕES (VIRUS, PARASITAS, RIKETTSIAS, BACTÉRIAS)

HEMODIÁLISE, SEPSIS, SINDROME DE FELTY

LEUCOCITOPATIAS - NEUTROPENIA

LEUCOCITOSE COM LINFOCITOSE

LINFOCITOSE (LINFÓCITOS > 4.000/mm3)

. INFECÇÕES AGUDAS

SARAMPO, RUBÉOLA, PAPEIRA, GRIPE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA

. INFECÇÕES CRÓNICAS

TUBERCULOSE, BRUCELOSE, HEPATITE, TOXOPLASMOSE

. NEOPLASIAS

LEUCEMIAS AGUDAS E CRÓNICAS DE LINHAGEM LINFÓIDE

. OUTRAS

TIREOTOXICOSE, DOENÇA DE ADDISON, DOENÇA DO SORO

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS

LINFADENOPATIAS – AVALIAÇÃO CLÍNICA

< 1.5 cm, consistência elástica e dolorosas = L. BENIGNA

> 2 cm, duras e indolores à palpação = SUSPEITA – Exame

citológico

Localizações cervicais, occipitais, pré-auriculares – mais provável

relação com processos inflamatórios agudos

Localizações supra-claviculares, axilares ou inguinais,

epitrocleares, popliteias – mais provável relação com processos

inflamatórios crónicos ou doenças neoplásicas

Localizações profundas (mediastino, mesentério, retro-

peritoneais) – mais provável relação com doenças neoplásicas

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVASESPLENOMEGALIA – AVALIAÇÃO CLÍNICA

DIMENSÕES NORMAIS DO BAÇO - < 12 cm cefalo-caudal; < 250 gr

APENAS PALPÁVEL EM 3% DOS INDIVÍDUOS

EXAME DO BAÇO – PALPAÇÃO E PERCUSSÃ

BAÇO PALPÁVEL – cm abaixo do rebordo costal

OUTRAS TÉCNICAS DE ESTUDO DO BAÇO:

ECOGRAFIA, TC, RMN

DD – TUMOR DO RIM, T DO ANG ESPLÉNICO DO COLON, MASSAS ADENOPÁTICAS

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

QUADRO DE FEBRE, ODINOFAGIA, RASH CUTÂNEO COM LINFADENOPATIAS E ESPLENOMEGALIA

AMIGDALITE COM EXSUDADOS

CÉL. MONONUCLEADAS

LEUCEMIAS / LINFOMAS

CONJUNTO DE DOENÇAS QUE SURGEM POR TRANSFORMAÇÃO MALIGNA E PROLIFERAÇÃO CLONAL DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS

ACUMULAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA E SISTEMA LINFÁTICO E INFILTRAÇÃO DE ORGÃOS

PROLIFERAÇÃO DESCONTROLADA – BLOQUEIO MATURATIVO VARIÁVEL

MPD- PV

- ET

- MF

MDS- RA

- RARS

- RAEB – I

- RAEB - II

CMML

CML

AML

Neoplastic Myeloid disorders

LEUCEMIAS - CARACTERÍSTICAS

LEUCEMIAS AGUDAS

CURSO CLÍNICO RÁPIDO, COM INSUFICIÊNCIA MEDULAR GRAVE

INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS “INDIFERENCIADAS” – BLASTOS COM BLOQUEIO MATURATIVO

LEUCEMIAS CRÓNICAS

CURSO CLÍNICO INDOLENTE, POR VEZES EVOLUINDO DURANTE ANOS

INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS MADURAS – CÉLULAS SEM BLOQUEIO MATURATIVO COMPLETO E COM ALGUMA CAPACIDADE FUNCIONAL

LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA

SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO:

LEUCOCITOSE NEUTRÓFILA ACENTUADA, NA AUSÊNCIA DE FEBRE,

ESPLENOMEGALIA VOLUMOSA

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

LINFOCITOSE CONSTITUIDA POR CÉLULAS MADURAS, DE LINHAGEM B (CD20+, CD5+, CD23+

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS

QUADROS PROLIFERATIVOS DE CÉLULAS DO SISTEMA IMUNITÁRIO

ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DA MEDULA ÓSSEA E S.P.

LLC – T ou B

TRICOLEUCEMIA

SINDROME DE SESARY

ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DOS ORGÃOS LINFÓIDES PERIFÉRICOS

LINFOMA DE HODGKIN

LINFOMAS NÃO-HODGKIN

MIELOMA MÚLTIPLO

GAMAPATIAS MONOCLONAIS

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS

LINFOMA DE HODGKIN

CLÍNICA:

QUADROS COMPRESSIVOS OU DE OBSTRUÇÃO LINFÁTICA

SINTOMAS SISTÉMICOS

FEBRE

SUDORESE NOCTURNA

EMAGRCIMENTO

PRURIDO

LINFOMAS NÃO-HODGKIN

LINFOMAS NÃO-HODGKIN

DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS

DOENÇAS CLONAIS DE PLASMÓCITOS

PRODUÇÃO DE UM ÚNICO IDIOTIPO DE Ig

PRESENÇA DE COMPONENTE M NA ELECTROFORESE

IgG, IgM, IgA, IgE, IgD monoclonais no soro (K ou )

CADEIAS LEVES EM EXCESSO (proteinúria de Bence-Jones)

QUADROS CLÍNICOS

. GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO DESCONHECIDO

. GAMAPATIA MONOCLONAL SECUNDÁRIA (D. Auto-imune, SIDA, carcinoma, infecção crónica, linfoma)

. AMILOIDOSE

. DOENÇA DE CADEIAS PESADAS (cadeias )

. MACROGLOBULINÉMIA DE WALDENSTROM (IgM)

. MIELOMA MÚLTIPLO

Lesõesosteolíticas

HEMOSTASE

MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE E PERMEABILIDADE DO APARELHO CIRCULATÓRIO

. ACTIVAÇÃO POR LESÃO DO ENDOTELIO VASCULAR

. ADESÃO PLAQUETÁRIA AO SUB-ENDOTÉLIO

. ACTIVAÇÃO PLAQUET. E LIBERTAÇÃO DE GRÂNULOS

. AGREGAÇÃO – “HEMOSTASE PRIMÁRIA”

. ACTIVAÇÃO DE FACTORES PLASMÁTICOS PELAS PLAQUETAS

. FORMAÇÃO DE FIBRINA E CONSOLIDAÇÃO DO PREGO HEMOSTÁTICO – “HEMOSTASE SECUNDÁRIA”

. LISE DO COÁGULO POR FIBRINÓLISE

HEMOSTASE

DIAGNÓSTICO DAS DISCRASIAS HEMORRÁGICAS

ANAMNESE

HISTORIA DE HEMORRAGIAS OU HEMATOMAS (TIPO E FREQUÊNCIA)

TEMPO DE INSTALAÇÃO

COEXISTÊNCIA DE PATOLOGIA SISTÉMICA

ANTECEDENTES CIRURGICOS

FÁRMACOS UTILIZADOS

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAME FÍSICO

- PRESENÇA DE LESÕES HEMORRÁGICAS DA PELE

PETÉQUIAS

EQUIMOSES

- PRESENÇA DE HEMATOMAS OU HEMORRAGIAS DAS MUCOSAS

Factores de tromboseAssociações clínicas com doença

trombo-embólica

Imobilidade

Obesidade

Consumo de tabaco

Cancro

Gravidez

Terapêutica c/ estrogénios

APC Resistance

Antithrombin defic.

Protein C defic.

Protein S defic.

Hyperfibrinogenemia

SmokingObesityPregnancyOral Contraception/hormone replac.ImmobilitySurgeryCancerAnti-phospholipid antibody syndrome

Prothrombin variant

Fibrinolytic abnormalities

Hyperhomocysteinemia

Inherited Factors

Acquired Factors

Factor VIII

Factor XI

THROMBOSIS