MINTER

Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32

semanas de gestação.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, projeto

MINTER (FMB-Unesp/ESCS-FEPECS-DF) para obtenção do título de Mestre.

Aluna: Márcia Pimentel de CastroOrientadora: Dra Ligia S. S. Rugolo

Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto2011

I

1. Introdução

• Oferecer tratamento a recém nascidos (RN) muito prematuros e com alto risco de morte e sequelas neurológicas = Dilema atual.

Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71.

• Suporte avançado de vida x limite de viabilidade: Década de 60 = IG 30-31 semanas Última década = IG 23-24 semanas

Cuttini et al. Lancet 2000; 355: 2112-8.

• IG é fator determinante do prognóstico, mesmo no grupo de prematuros: RN 25 semanas risco 32 vezes > de óbito que RN 31 semanas.

Evans et al. Arch Dis Fetal Neonatal Ed.2007;92:F34-40.

• Prognóstico Combinação de dados científicos mundiais e experiência local.

Necessidade de respostas a médicos e pais que enfrentam incertezas na tomada de decisões sobre tratamento e suporte a ser oferecido a RN PT < 32 semanas e de muito baixo peso.

• Identificação de fatores de risco para sequelas e preditores do desenvolvimento neurocognitivo futuro Necessidade no moderno cuidado neonatal.

• Prognóstico neurológico: consequência de lesões cerebrais originadas no período neonatal.

• Diagnóstico de lesões cerebrais ao ultrassom de crânio no período neonatal Grande utilidade para predizer o prognóstico futuro de prematuros.

De Vries et al. Early Hum Dev 1988;17:205-19

• Leucomalácia cística e HIV grave (graus III – IV) Associadas a sequelas graves em longo prazo.

Mercier et al. Neonatology 2010;97:329-338.

• Objetivo: Comparar a sobrevida e as alterações ultrassonográficas de crânio de RN PT conforme faixas pré-estabelecidas de idade gestacional entre 25 sem - 31 sem e 6 dias, relacionadas a complicações decorrentes da prematuridade.

• Hipótese:Existe diferença de acordo com a IG e peso de nascimento.

2. Método:

Estudo prospectivo de coorte.

Todos RN entre 25 e 31 sem e 6 dias nascidos vivos, sem malformações, na maternidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período entre 1/11/2009 e 31/10/2010.

RN PT transferidos e óbitos em sala de parto não foram incluídos no estudo.

2. Método:

Os RN foram estratificados em 3 faixas de IG:

25 sem a 27 sem + 6 dias = Grupo 1

28 sem a 29 sem + 6 dias = Grupo 2

30 sem a 31 sem + 6 dias = Grupo 3

2. Método: Variáveis de estudo

• Dados gestacionais: pré-natal; rotura prematura e prolongada de membranas; infecção materna; uso de esteróide antenatal; gestação única ou múltipla; síndrome hipertensiva na gestação; sofrimento fetal e tipo de parto.

• Dados do nascimento: IG; gênero; peso ao nascer; adequação do peso à IG; Apgar de 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas; uso de surfactante em sala de parto e necessidade de repetição.

• Evolução neonatal: DMH; tempo de CPAPn ou VM; escape aéreo; hemorragia pulmonar; PCA; sepse precoce ou tardia; alterações cerebrais diagnosticadas na USG de crânio.

2. Método:

Obtenção dos dados do estudo.

USG de crânio: até 7 dias e repetida ≥ uma vez até 28 dias.

Alterações valorizadas: - Hiperecogenicidade periventricular - Leucomalácia periventricular cística - Hemorragia intraventricular grave (graus III e IV)

2. Método:

Todos os RN incluídos foram acompanhados até 28 dias, e avaliados quanto aos desfechos:

- sobrevivente ou óbito aos 28 dias de vida - presença ou não de morbidades e alterações ao ultrassom

de crânio

2. Método: Análise Estatística

Análise descritiva dos dados: tabelas de frequência e de associação.Variáveis continuas: média e desvio padrão ou mediana e percentís.

Variáveis categóricas: número e proporção de eventos.

Para testar as diferenças entre os grupos: Variáveis contínuas com distribuição simétrica: análise de variância

Variáveis contínuas com distribuição assimétrica: teste de Kruskal-Wallis

Para testar associação das variáveis categóricas, alterações ao USG de crânio e óbito entre os grupos: Teste do X2 , com cálculo de risco e intervalos de confiança

Para identificar as variáveis independentes associadas ao óbito, após controle de peso ao nascer e IG: análise multivariada com regressão logística binária.

Análises efetuadas no software SPSS 16. Nível de significância 5%

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SES-DF, sob o protocolo nº 350/ 2009.

Projeto foi desenvolvido com apoio financeiro da Escola Superior de Ciências da Saúde, mantida pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS). (Processo 07/34)

3. Resultados:

HRAS - 01/11/2009 a 31/10/2010:

Nascidos vivos: 6014

Parto vaginal: 2874 (47,6%)

Parto cesáreo: 3106 (51,5%)

Sem informação: 49 (0,8%)

RN PT (<37 sem) : 795 (13,2%)

RN PT < 32 sem: 198 (3,3%)

Não houve perda da coorte.

3. Resultados:

RN PT < 32 semanas = 198

Grupo 1 (25 a 27s +6d) n = 59 (29,8%)

Grupo 2 (28 a 29s +6d) n = 43 (21,7%)

Grupo 3 (30 a 31s +6d) n = 96 (48,5%)

Na comparação entre grupos: letras diferentes indicam ≠ significativa

Gemelaridade menos frequente no grupo 2Parto vaginal predominou no grupo 1

Corioamnionite menos frequente no grupo 3

I

I

No geral morbidade ≠ entre os grupos sendo > quanto < IG. Exceto: pneumotx, NEC e LPVDestaca-se o óbito: G1 = G2 > G3

DMH, sepse precoce; H.Pulm, HIV grave e necessidade de reanimação ao nascer aumentaram significativamente o risco de óbito nos grupos 1 e 2, o que não ocorreu com Pntx, PCA e sepse tardia. A DMH e Hemorragia pulmonar: associação independe do

pesoe idade gestacional com o óbito

Tabela 3. Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal nos grupos 1 e 2 comparados ao grupo 3.

Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 1 comparado ao grupo 3

1

Pneumotórax 1,37 IC 0,41-5,59

E. Necrosante 2,09 IC 1,16 – 3,79

Canal Arterial Patente 1,09 IC 0,61-1,95

DMH 4,53 IC 2,01-10,18

Sepse precoce 2,21 IC 1,19 – 4,11

Sepse Tardia 1,28 IC 0,74-2,20

Hemorragia Pulmonar 4,42 IC 1,98-9,87

HIV grau III e IV 1,90 IC 1,12 – 3,21

R. Ao nascer 4,14 IC 2,23 – 7,68

Risco de óbito à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 2 comparado ao grupo 3

1

Pneumotórax 1,12 IC 0,19-9,69

E. Necrosante 2,07 IC 0,91-4,70

Canal Arterial Patente 1,66 IC 0,86 – 3,66

DMH 3,12 IC 1,33 – 7,34

Sepse precoce 1,20 IC 0,59 – 2,44

Sepse Tardia 1,61 IC 0,79 – 3,27

Hemorragia Pulmonar 2,87 IC 1,14 – 7,20

HIV grau III e IV 2,43 IC 1,29 – 4,58

R. Ao nascer 2,84 IC 1,41-5,74

4. Discussão:

• Sobrevida na coorte estudada: 73,2% (até 28 dias)• Estudo Mosaic (2003): 89,5% (sobrevida à alta)

Drapper et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed.2009; 94: F158-63.

IG Estudo HRAS Estudo Mosaic

25 a 27/6 sem 52,6% 58,2%(24/0 a 27/6 sem)

28 a 29/6 sem 67,4% 92,4%

30 a 31/6 sem 88,5%

4. Discussão:

• Sobrevida com IG = 25 semanas: 45,4%• Reino Unido e Irlanda (1995) 1: 44%• Alemanha (2000) 2: 79%• Noruega (2000) 3: 80%• EUA (2003) 4: 75%• Suécia (2007)5: 82%

• Presente estudo:• Dos 53 óbitos 28 (53%) foram PT< 28 semanas.• Sobrevida > 50%: IG = 26 sem e peso ao nascer > 700g.• Limite viabilidade: entre 25 e 26 semanas.

1-Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-712-Kutz et al. Acta Paediatr 2009; 98:1451-55.3-Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.4-Tyson et al. N Engl J Med 2008; 358: 1672-81.5-Fellman et al. . JAMA 2009; 301: 2225-33.

4. Discussão:

• Ausência de corticóide pré-natal: forte associação com óbito1,2,3,4.• Corticóide pré-natal nos 3 grupos estudados:

G1 = 76,3% G2 = 67,4% Estudo multicêntrico Brasil4 54%

G3 = 70,1%• EUA (2003- 07): 22 sem (13%); 23 sem (53%); 24 -28 sem: (85% - 87%) 5

• DMH: G1 = 74,5% G2 = 67,4% G3 = 42,7% • Uso profilático de surfactante em S.P: 53% risco de óbito2.• Necessidade de dose adicional de surfactante: G1=G2=G3

Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.Grupo colaborativo NEOCOSUR. J Perinatol 2002; 22:2-7.Almeida et al. J Pediatr (Rio J) 2008; 84: 300-7.Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56

Rever cuidados neonatais

4. Discussão:

Altas taxas de morbidades intra-hospitalares nos PT extremos Contribui p/ desenvolvimento

neurológico adverso.

*Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56.

HRAS (2009/2010)

*Rede Nacional

Americana (2003/2007)

DMH 74,5% 93%

PCA 44% 46%

ECN 44% 11%

HIV grave 20% 16%

Sepse tardia 71% 36%

DBP 50% 27%

H. pulmonar 32% 7%

Pneumotórax 8,5% 7%

LPV 7% 3%

Óbito (28d) 47,4% 28%

4. Discussão:

• Baixa IG Fator dominante associado ao óbito. G1: RR = 4,14 G2: RR = 2,84

Lesões cerebrais marcador de morbidade e associadas a > risco de óbito.

HIV III – IV G1= 20% 2x risco óbito G2= 11% 2,5x risco óbito

Incidência de HIV na última década, mas permanece como importante fator de risco para mortalidade e morbidade em PT extremos1.

1. Lim et al. J Perinatol 2011; 31: 193-98.

4. Discussão:

• Incidência de HIV grave em PT extremos: 6 a 10%• LPV: 5 a 6% 1,2

• HRAS: 20%

• Linder et al: 8x incidência de HIV em PT com sepse precoce3

1. Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.2. Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.

3. Linder et al. Pediatrics 2003; 111: e590-5.

Aprimorar cuidados.Aprimorar cuidados.Controle rigoroso dos fatores de riscoControle rigoroso dos fatores de risco

associados à lesão cerebralassociados à lesão cerebral

Sepse

4. Discussão:

• Maior ocorrência de hiperecogenicidade PV em G2 e G3 Maior sobrevida, em relação a G1.

• Congestão ou infarto hemorrágico, consequentes a lesões isquêmicas.

• Localização das alterações (frontoparietal ou fronto-parieto-occipital) e persistência >14d Prognóstico1,2,3.

• 8% das crianças que desenvolvem paralisia cerebral, as ecodensidades persistem > 10 dias1

• Hiperecogenicidades transitórias: menos preditivas de lesão cerebral; não devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente representam grau leve de LPV.

1. Damman & Leviton. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 2-5.2. De Vries et al. Early Hum Dev 1988; 16: 225-33.3. Jongmans et al. Arch Dis Child 1993; 69: 9-13,

5. Conclusão:5. Conclusão:

• Mortalidade relacionada à faixa de IG.

• Chance de sobrevida aumenta nitidamente com o aumento da IG (G1=53% < G2=67,5% < G3=89%).

• Sobrevida > 50%: a partir de 26 semanas e peso ≥ 700g.

• HIV grave + frequente nos PT extremos e associou-se a risco 2,5x maior de óbito.

• DMH e hemorragia pulmonar foram preditores independentes de óbito neonatal.

Algumas reflexões

Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa coorte de prematuros extremos pode avaliar mudanças coorte de prematuros extremos pode avaliar mudanças na prática clínica ao longo do tempo e traçar metas na prática clínica ao longo do tempo e traçar metas para os serviços.para os serviços.

Desfechos baseados em IG são valiosos Desfechos baseados em IG são valiosos para aconselhamento pré-natal, processo para aconselhamento pré-natal, processo de decisão médico/familiares e de decisão médico/familiares e principalmente no planejamento de principalmente no planejamento de políticas públicas e programas de atenção políticas públicas e programas de atenção à saúde materno-infantil.à saúde materno-infantil.

Identificar, implementar e testar intervenções Identificar, implementar e testar intervenções que possam reduzir a morbidade e mortalidade. que possam reduzir a morbidade e mortalidade. Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo

em longo prazo para todos os RN.em longo prazo para todos os RN.

DESAFIO

DESAFIO

Agradecimentos

Aos meus grandes mestres, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Lígia Maria S. S. Rugollo, pelos ensinamentos muito além deste trabalho, para toda a vida.

Aos meus dois grandes amores, Natália Ma. e Isabela, minhas filhas e amigas.

Ao meu marido Reginaldo, pela bondade e compreensão. A amiga Martinha, pelo suporte e consultoria, sempre atenciosa e gentil. Aos meus amigos de jornada Denise Cidade e João Vilela pelos momentos

inesquecíveis durante a viagem, incentivos e companheirismo e ao Fábio Siqueira, pela ajuda no momento mais crítico desta caminhada.

Aos doutores Elson e Cristina, pela presteza em participar e contribuir com o processo avaliativo.

E, por fim, aos gestores da FEPECS, pela iniciativa e oportunidade, e aos professores da UNESP, pela dedicação e empenho durante todos os módulos do mestrado.

“Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora é hora de compreender mais para temer menos”.Marie Curie, física

OBRIGADO A TODOS!

Dds Elçon, Cristina Sena, Fábio, Cláudia, Adriana, Ligia Rugolo, Márcia Pimentel, Marta David e Paulo R. Margotto

Dras Cláudia, Adriana, Fábio, Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto