MORTALIDADE MORTALIDADE MATERNAMATERNA

COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE

LESTE

DRA.SÔNIA ANTONINI

COORDENADORA CRS-LESTE

DR.PAULO AFONSO FERRIGNO MARCUS

ASSESSOR TÉCNICO CRS-LESTE

CONCEITO

É A MORTE DE QUALQUER MULHER EM IDADE FÉRTIL DURANTE A GESTAÇÃO, DURANTE O PARTO OU DURANTE O PUERPÉRIOaté 1 (um) ano do parto ou aborto

MORTE MATERNA

CMMMSP

CONCEITOSCONCEITOS

MORTE MATERNA OBSTÉTRICA

MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA

– DIRETA – INDIRETA– TARDIA

ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO

RAZÃO DE MORTE MATERNA

RMM = CASOS POSITIVOSNASCIDOS VIVOS

X 100.000

DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO

CMMMSP

DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE MORTALIDADE MATERNA

Tipo TempoTermo

Direta Indireta Incidental (dias)

Morte Materna (OMS) 0 - 42

Morte Relacionada agravidez (OMS)

0 - 42

Morte MaternaTardia (OMS)

43 - 365

Morte associada a gravidez (CDC)

0 - 365

Morte Obstétrica * 0 - 365

Morte não Obstétrica * 0 - 365

* Proposta de 0 - 365 dias por alguns autores

RAZÃO DE MORTALIDADE RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNAMATERNA

RMM= casos diretos e indiretos X 100.000

Nascidos Vivos

CID - 10 Revisão

MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

SUB-NOTIFICAÇÃO

número de casos não declaradosnúmero de casos declarados

X 100

CMMMSP

MORTE MATERNA DECLARADAMORTE MATERNA DECLARADA

CMMMSP

MORTE MATERNA SUBNOTIFICADAMORTE MATERNA SUBNOTIFICADA

(aborto provocado por manipulação)CMMMSP

1953 casos diretos ou indiretos

1165 casos declarados

788 casos não

declarados

SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66% SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66%

Comitê Central de Mortalidade Materna - PMSP

MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010DE SÃO PAULO - 1993 a 2010

PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

MUNDO

BRASIL

PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

RMM=77,2

DATASUS - IDB, 2008

PERFIL DA PERFIL DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

SÃO PAULO

16.655 casos

2.723 mortes durante a gravidez, parto ou puerpério

1953 devido a causas diretas ou indiretas

MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010

CMMMSP

1.953 casos

diretos ou indiretos

1000 diretos

953 indiretos

Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia HemorragiasAbortos Infecção Puerperal

Alterações CardiovascularesHipertensão Arterial Crônica

BroncopneumoniaTromboembolia

MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010

CMMMSP

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃOFLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO

CMMMSP

Declaração De Óbito(≈3500 a 4000/ano)

Seleção doscasos

2300descartados

1200encaminhados

cruzamentoDNV X DO

descartados

confirmados

visitas domiciliar , UBS, Ambulatório de AR e hospitalar

descartadosconfirmados

CRUZAMENTO DO X DNCRUZAMENTO DO X DN

Mulher em idade fértil com óbito em março/2010

MORTE MATERNAÓbito de gestante ou puérpera até 1(um)

ano após o parto ou abortoExemplo:

Procura no banco do SINASC desde março/2009 mulheres que deram à luz a recém-nascidos vivos

Nome da Mãe, Idade, EndereçoCMMMSP

PESQUISA DO COMITÊ REGIONALPESQUISA DO COMITÊ REGIONAL● Mortes Maternas Declaradas ● Mortes Presumidas (Suspeitas serem Mortes Maternas )

- Investigação Domiciliar (Ficha de Investigação,

Questionário Padrão, e Informações dos Familiares)

- Investigação nas UBS e Ambulatórios de Alto Risco

- Investigação Hospitalar (Estudo Completo do

Prontuário)۔ - Laudos do SVO e IML (Quando houverem)۔ - Discussão do Caso

- Evitável (Sim ou Não)

- Classificação e Encaminhamento ao Comitê Central

FINALIDADES DO ESTUDO DA FINALIDADES DO ESTUDO DA MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

● Determinar a ocorrência de mortes maternas e as principais causas

● Estabelecer a Razão de Mortalidade Materna● Conhecer as condições de saúde ofertadas a

uma população● Detectar falhas na atenção à saúde● Traçar estratégias para a redução da morte

maternaCMMMSP

DIFICULDADES ENCONTRADASDIFICULDADES ENCONTRADAS

● Obtenção dos Laudos de Necropsia- Serviço de Verificação de Óbitos / IML- Outros Serviços de Necroscopia

● Morosidade no Retorno das InvestigaçõesDificuldade de Localização do Endereço Residencial۔

● Pesquisa do Prontuário Médico (falho)

● Preenchimento das Declarações de Óbito

CMMMSP

SUGESTÕES DO COMITÊ SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA

● Planejamento Familiar● Atendimento adequado à gestação normal● Atendimento apropriado à gestação de alto risco

- ambulatório de especialidades - atendimento prioritário (pré-natal e hospital)

● Melhoria de acesso e coerência na admissão● Reativação e distribuição de leitos hospitalares

CMMMSP

SUGESTÕES DSUGESTÕES DO COMITÊ O COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA

● Infra-estrutura Hospitalar adequada- Equipamentos- Profissionais capacitados- Bancos de Sangue- Controle rigoroso da Infecção Hospitalar- Reuniões anátomo-clínicas- Supervisão de preenchimento da Declaração de Óbito

dados pessoais e causa mortis

CMMMSP

SUGESTÕES DO COMITÊ SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE MATERNA

● Criação de Comitês de Mortalidade Materna۔ intra-hospitalares (H.C., Sta. Casa, H.S.Paulo, S. Luiz)۔ Municipais e Estaduais (Alípio; Waldomiro; Cid.

Tiradentes; Tide Setubal; Santa Marcelina) ۔ outros municípios

● Intercâmbio de experiências● Orientação técnica

CMMMSP

COMITÊS DE MORTALIDADE COMITÊS DE MORTALIDADE MATERNAMATERNA

CMMMSP

53

5

5 7 2005 – 3535 casos – 100,0%2006 – 3621 casos – 99,9%2007 – 3583 casos – 100,0%2008 – 3473 casos – 100,0%2009 – 4720 casos – 99,9%

Investigação:

SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

CMMMSP

CMMMSP

RMM 2005-2009ANO LE MSP2005 55,4 36,82006 47,3 52,92007 74,3 59,52008 52,9 42,62009 113,4 67,9

COORDENADORIA LESTECOORDENADORIA LESTE

MÉDIA: 80,3 56,6

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

PERFIL TRIENALPERFIL TRIENAL

CMMMSP

MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNACIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010

PRINCIPAIS CAUSAS RMM

HIPERTENSÃO ARTERIAL 12,6

HEMORRAGIAS 8,0

COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,3

CARDIOPATIAS 4,4

INFECÇÃO PUERPERAL 4,0

CMMMSP

PRINCIPAIS PATOLOGIASPRINCIPAIS PATOLOGIASCOORDENADORIA LESTECOORDENADORIA LESTE

(RMM 2007 a 2009)(RMM 2007 a 2009)

CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA CO LE NO SD SU TOTAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL 6,8 17,5 13,7 9,0 14,5 12,6

COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS 1,7 7,9 9,1 8,1 8,5 8,0

COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,1 1,7 6,3 5,6 4,1 5,2

CARDIOPATIAS 0,0 4,4 4,3 6,8 3,6 4,4

INFECÇÃO PUERPERAL 5,1 3,5 3,3 4,5 3,8 4,0

OUTRAS 15,4 21,9 24,3 21,1 19,2 24,0

PASSOS PARA REDUÇÃOPASSOS PARA REDUÇÃO Saúde Sexual e Reprodutiva

Gestação Indesejada baixa aderência no pré-natal induz a aborto inseguro aumenta o stress HIPERTENSÃO propicia a violência doméstica causa baixo peso ao nascer aumenta a mortalidade materna

CMMMSP

REDUÇÃO DE 7,9%10 a 14 -9,915 a 19 -25,420 a 24 -23,525 a 29 -13,830 a 34 -2,435 a 39 10,240 a 44 21,045 a 49 11,2TOTAL -13,4

REDUÇÃO DE 13,4%

-20,3-12,610 a 14 -12,015 a 19 -20,420 a 24 -15,525 a 29 -3,130 a 34 2,935 a 39 12,240 a 44 19,445 a 49 -8,5TOTAL -7,9

Saúde Sexual e Reprodutiva

CMMMSP

PASSOS PARA REDUÇÃOPASSOS PARA REDUÇÃO

Protocolos assistenciais Ácido acetilsalicílico 100mg/dia Coomarasamy A, 2003

Suplementação de cálcio 1,0 g/dia ( 1,0 g ao dia= 2 Comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio ) Hofmeyr GJ, 2010

Controle semanal da PA (28-32 semanas)

Pesquisa de proteinúria Ambulatórios de Alto Risco Ambulatórios de Especialidades

CMMMSP

DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC):

Hipertensão arterial prévia a gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas

• HAC LEVE 90<PAD<100 mmHg• HAC MODERADA 100<PAD<110 mmHg• HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg

Encaminhar de imediato para unidade de risco quando: PAD maior ou igual a 110 mmHg (Pronto Socorro se sintomática).

DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO GESTACIONAL:- Elevação da

pressão arterial (PA>140X90), após a 20ª semana de gestação em pacientes sem história prévia de hipertensão arterial e sem proteinúria

Conduta:- Incentivar repouso DLE

- Reduzir intervalo entre consultas (máximo sete dias)

- Alertar sobre sintomas relacionados à hipertensão

como cefaléia, distúrbios visuais ou dor epigástrica

- Pesquisar proteinúria (fita) em todas as consultas

PROTEINÚRIA POSITIVA: ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO

PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

DOENÇAS HIPERTENSIVASDOENÇAS HIPERTENSIVAS PRÉ-ECLÂMPSIA:- Hipertensão gestacional

associada a edema e proteinúria significativa

(+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,00 mg em urina de 24horas), após a 20ª semana de gestação

Formas de predição:- Até o momento, não há evidências de utilidade ou eficiência de algum teste para a predição de pré-eclampsia

Prevenção secundária:- Além das drogas hipotensoras Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia) Cálcio 1,0 g/dia = 2 comprimidos de Carbonato de Cálcio EVITAR A ECLÂMPSIA

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO- Primigestas e Nulíparas

- Primipaternidade

- Idade materna > 40 anos

- História familiar de Pré-eclâmpsia

- Hipertensão Arterial Crônica

- Obesidade (I.M.C. > 35)

- Diabetes melito pré-existente

- Gestação gemelar

- Antecedentes pessoais de Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia ou HELLP Síndrome

- Ausência de redução da PA no segundo trimestre da gravidez

- Pressão Diastólica entre 80 e 89 mmHg na primeira consulta

INDICAÇÕESINDICAÇÕES• PRÉ-NATAL:-

Ganho ponderal 1,5 – 2,5 – 3,0 – 6,0 Kg por consulta

orientação nutricional aumenta risco para hipertensão ganho rápido 25/33 semanas (6Kg) orientação para verificar PA semanalmente entre 28-32 semanas realizar pesquisa de proteinúria

(se proteinúria + e HA↑ enc. p/PS)

INDICAÇÕESINDICAÇÕES• PRÉ-NATAL:-

Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia

Suplementação de cálcio (1,0 g ao dia = 2 comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio) MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA

Trocar Captopril por Metildopa (pelo menos 750 mg/dia /em 3 doses) Opções

Nifedipino 10 a 80 mg/dia Anlodipino 5 a 20 mg/dia Pindolol 5 a 30 mg/dia

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: PA> ou = a 160 x 110 mmHg Proteinúria > 2g/24h Creatinina plasmática > 1,2 Plaquetas < 100 mil. Elevação de transaminases Sintomas cerebrais Dor epigástrica

CONDUTA:- ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

INDICAÇÕESINDICAÇÕES• ATENDIMENTO HOSPITALAR:

Medicada com benzodiazepínicoX Crise convulsiva auto-limitante Introduzir Sulfato de Magnésio Introduzir Hidralazina

Intervenção cirúrgica de emergênciaX Raquianestesia Agrava a morbi-mortalidade Exames de controle Estabilização clínica CMMMSP

OBSERVAÇÕESOBSERVAÇÕES

• ATENDIMENTO HOSPITALAR:

Término da cesárea Queda natural da PA (raqui) Encaminhamento para enfermaria Controle adequado de dados vitais Controle adequado de sangramento Evitar alerta tardio para a equipe médica

CMMMSP

ATENÇÃOATENÇÃO

• ATENDIMENTO HOSPITALAR:

Coagulopatia Descompensação hemodinâmica Choque

ÓBITOÓBITO

CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS

• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 45,1 % dos óbitos maternos

Sulfato de Magnésio previne convulsão

Hidralazina reduz a incidência de

picos hipertensivos

CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS

• EDEMA AGUDO DE PULMÃO

27,5 % dos óbitos maternos

redução da pressão coloidosmótica

infusão inadequada de cristalóides

perdas sanguíneas aumentadas

CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOSÓBITOS

• COAGULOPATIAS E HELLP

16,6 % dos óbitos maternos

medidas inadequadas para redução da

pressão arterial

sangramentos anômalos

CMMMSP

IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNAIMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA 04-08 2009H1N1 2009 JAN 8 9 9 FEV 6 5 5 MAR 9 5 5 ABR 9 6 6 MAI 7 5 5 JUN 7 6 6 JUL 7 22 18 AGO 8 21 6 SET 8 13 7 OUT 7 8 8 NOV 8 8 8 DEZ 5 11 10 TOTAL 89 119 93 CMMMSP

IMPACTO DA H1N1 NA IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNAMORTE MATERNA

CMMMSP

RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA

CMMMSP

RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA

CMMMSP

RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA

CMMMSP

RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA

CMMMSP

RMM POR PATOLOGIARMM POR PATOLOGIA

CMMMSP

Obrigado