UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHOHOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

SERVIÇO DE GINECOLOGIASERVIÇO DE GINECOLOGIA

MÉTODOS MOLECULARES PARA IDENTIFICAÇÃO DO HPV

NO RASTREIO DO CÂNCER DE NO RASTREIO DO CÂNCER DE COLO UTERINO

Dra Rejane Santana – R3Orientadora: Dra Vera Fonseca

HPV e Câncer de Colo HPV e Câncer de Colo UterinoUterino

� É um dos principais problemas de saúde pública

� Segundo tipo mais freqüente nas mulheres� Segundo tipo mais freqüente nas mulheres� 500.000 casos/ano� 231.000 mortes/ano� América Latina� Brasil (2012: 18.000 / 5.000)

INCA, 2012

� HPV como fator causal� 16 e 18 - >70% dos casos de câncer

HPV:Diagnosis, Prevention, and Treatment, Clinical Obstetrics and Gynecology, H.Jon, 2012

A presença e persistência de um tipo de HPV de alto risco é um pré-requisito para o desenvolvimento do câncer de colo.

HPV:Diagnosis, Prevention, and Treatment, Clinical Obstetrics and Gynecology, H.Jon, 2012

� Infecção persistente por HPV do tipo 16 - 5% de risco de desenvolverem NICIII ou lesão mais grave em 3 anos- 20% de risco em 10 anos.

� A regressão de LSIL em adolescentes é mais � A regressão de LSIL em adolescentes é mais freqüente que em mulheres adultas -13 a 21 anos: 90%- Acima de 21 anos: 50-80%- 1,7% diagnóstico NICII/III

RASTREIORASTREIO� Cobertura do exame citopatológico

é superior a 70%- duas mortes/100 mil mulheres/ ano

• Rastreamento organizado/ Custo -benefício/ Alta cobertura populacional

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011

� Recrutamento da população-alvo/ sistema de informação de base populacional

� Definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas

� Elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos.

� Recrutamento das mulheres em falta com rastreamento.

� Garantia da abordagem necessária para as mulheres com exames alterados.

� Educação e comunicação

� Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os níveis do cuidado.realizados em todos os níveis do cuidado.

“No Brasil, a inexistência atual de um cadastro universal de base populacional consistente impede o recrutamento adequado das pacientes”

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011

PapanicolauPapanicolau

• Identificação citológica de alterações celulares

•Taxa de mortalidade < 70% após sua introdução

Patologia Cervical , Garibalde Mortoza Junior , 2006

Limitações do TesteLimitações do Teste

� Taxas de falso-negativos: amostra inadequada

� Apenas 20% das células são transferidas de forma efetiva para a lâmina.

Presença de alterações citológicas de � Presença de alterações citológicas de significado indeterminado (ASCUS).

�Diagnósticos são pouco reprodutíveis �Colposcopias desnecessárias� $$$

Técnicas AlternativasTécnicas Alternativas

� Citologia em base líquida

� Interpretação mais rápida e menos exames insatisfatórios

� Teste DNA-HPV no líquido remanescente.

� Arbyn ET AL (2008) � Arbyn ET AL (2008) �mais cara�não é mais sensível ou mais específica

�Detecção do HPV

�Biologia molecular: identifica partículas de DNA no interior das células.

� Identificar os tipos existentes, além de quantificar as cópias em cada célula.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

Técnicas de Diagnóstico MolecularTécnicas de Diagnóstico Molecular� Incapacidade de estudos sorológicos e técnicas de

cultivo celular.

� Utilidade clínica: capacidade em detectar tipos de HPV que estão associados com doença clinicamente relevante, ou seja, os HPVs de alto risco.relevante, ou seja, os HPVs de alto risco.

� Permite detectar seqüências genômicas do HPV nas diferentes lesões clínicas produzidas pelo vírus.

� Baseiam-se na tecnologia de utilização de probescontra ácidos nucléicos.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

PCRPCR� Amplificação de seqüências de DNA

específicas

� Produção de um bilhão de cópias a partir de � Produção de um bilhão de cópias a partir de uma única fita dupla de DNA.

� O resultado é o aumento exponencial do DNA procurado.

Colposcopy – Principles and Practice, Apgar. B et al, 2002

� Amostras

� Evitar sangramento durante a coleta

� Trabalhosa e $$$

� Falsos-positivos: contaminação cruzada de espécimes ou reagentes.

� Testagem de mais de um tipo específico de HPV

Captura Híbrida IICaptura Híbrida II

� Hibridização em uma solução contendo probes sintéticos de RNA

� Coquetel “A”: probes que detectam os � Coquetel “A”: probes que detectam os HPVs de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44)

� Coquetel “B” possui probes que detectam os de alto risco,(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68)

Colposcopy – Principles and Practice, Apgar. B et al, 2002

� Técnica fácil de ser realizada nos laboratórios e capaz de ser automatizada.

� Não necessita de cuidados especiais a fim de se evitar a contaminação

� Muitas vezes apenas o coquetel com probespara os tipos de alto risco é utilizado, reduzindo o tempo e os custos.

Utilidade Clínica dos testes para Utilidade Clínica dos testes para DNADNA--HPVHPV

� Pontos Importantes

- a presença e persistência do HPV é necessária para o desenvolvimento da neoplasia;

- o desaparecimento do DNA-HPV prediz a regressão da neoplaisa;

- o intervalo de tempo da infecção transitória.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

� Adolescentes

�> 70% das adolescentes apresentam testes positivos para DNA-HPV.

�Pequena porcentagem apresentarão infecção persistente pelo HPV de alto riscoinfecção persistente pelo HPV de alto risco

�Objetivo como screening: focar na identificação das mulheres com infecção persistente.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

Citologia x Teste DNACitologia x Teste DNA--HPVHPV

Em média, a sensibilidade do HPV-DNA é 27% maior do que a citologia, e sua especificidade é 8,4% menor.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

� Importância da especificidade em testes de rastreio

�Mulheres com 30 anos ou mais

�VPN acima de 97% = os intervalos �VPN acima de 97% = os intervalos entre as coletas podem ser aumentados

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

�Vantagens do Teste de HPV

• Alta sensibilidade

• Identificação de mulheres que estão em maior risco de estão em maior risco de desenvolver câncer dentro dos próximos 3 a 10 anos.

� Interpretação objetiva

��Auto ColetaAuto Coleta

� Mulheres resistentes à coleta por profissional de saúde

� Coleta convencional x Auto-coleta� Coleta convencional x Auto-coleta

� Baixa sensibilidade para lesões de alto grau

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

Rastreio combinado Rastreio combinado Citologia + Teste de HPVCitologia + Teste de HPV

� FDA 2003: mulheres com idade superior a 30 anos.

� Ambos negativos – alto VPN – maior intervalo entre as avaliações de forma segura com redução dos custos.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

ASCUS

HPV + HPV –

COLPOSCOPIA CITOLOGIA 6-12 MESES

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

Citologia normal + HPV positivas (16 e 18)

Maior risco de desenvolver NICIII

Colposcopia.

ALTS (ASCUS/LSIL ALTS (ASCUS/LSIL TriageTriage StudyStudy))� Grande estudo, multicêntrico, randomizado,

conduzido pelo Nacional Cancer Institute em 2001

� 3488 mulheres

� Avaliação de 3 métodos de manejo das mulheres com ASCUS e LSIL:

� colposcopia imediata,� teste do HPV (HCII) com referência à

colposcopia caso o teste seja positivo� repetição da citologia em 6 meses.

LSILLSIL

� 80% das mulheres que diagnóstico citológico de LSIL: Teste de HPV positivo.

� Incapacidade de discriminar entre anormalidades � Incapacidade de discriminar entre anormalidades citológicas clinicamente não significativas e anormalidades que representem verdadeiros precursores do câncer cervical

� Conclusão: teste de HPV não tem valor no manejo das mulheres com LSIL à citologia.

ASCUSASCUS� EUA: 2,5 milhões/ano.

� Brasil: 53,5% (2010)

� Grande variação na interpretação do esfregaço citológico (35-45%)

� Presença real de uma patologia x reação inflamatória benigna.

� Mulheres com ASCUS

�Sensibilidade para detecção de HSIL- Teste de HPV : 89% - Citologia : 76%.

Redução no encaminhamento à colposcopia�Redução no encaminhamento à colposcopiaem torno de 44%.

�Sugere que o teste de HPV pode ser utilizado na pacientes com ASCUS, determinando se a colposcopia é necessária.

�� Sociedade Americana de Sociedade Americana de ColposcopiaColposcopia e Patologia Cervicale Patologia Cervical

MANEJO DAS PACIENTE COM ASCUS

� repetição da citologia 6-12 mesesrepetição da citologia 6-12 meses

� realização de colposcopia imediata

� avaliação do DNA de HPV de alto risco

�� Diretrizes Brasileiras Diretrizes Brasileiras Ministério da Saúde Ministério da Saúde –– 2011 2011

� Rio de Janeiro 2009: 1,85% NICII/III

� ACOG: 0,1 a 0,2% câncer� ACOG: 0,1 a 0,2% câncer

� Conduta conservadora, pouco invasiva

� NÃO RECOMENDA O USO DO TESTE DE HPV

30 ANOS OU MAIS ?

REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 6 MESES

REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 12 MESES

NOVO RESULTADO NORMAL ?

SIM NÃO

NÃO

ASCUS

COLPOSCOPIAREPETIR CITOPATOLÓGICO EM 6 MESES (OU 12, SE MENOS QUE 30

ANOS)

DOIS EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS

RASTREIO TRIENAL

SIMNÃO

NÃO

SIM

HSILHSIL� Colposcopia imediata

� São lesões causadas por HPV de alto risco

� Teste desnecessário

� A identificação do HPV em nada acrescenta à conduta.

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

““FollowFollow UpUp” no Pós Tratamento” no Pós Tratamento� Técnicas ablativas ou excisionais: mais de 90% de taxa

de cura.

� Aproximadamente 5% a 15% dos casos as lesões precursoras vão persistir ou recorrer.

� Tradicionalmente: citologia e colposcopia.

� Teste de HPV tem sido estudado como uma alternativa para a detecção da persistência ou recorrência da doença.

� Mais estudos são necessários

Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal ofGynecology and Obstetrics, 2006

Custo Custo -- EfetividadeEfetividade

�R$ 200,00 a 300,00

� Estudo de 2005 no Brasil (publicação: INCA)

� Estratégias avaliadas: - citologia convencional, - citologia convencional, - citologia em meio líquido, - Teste de HPV com coleta por profissional de saúde, - Teste de HPV com autocoleta, - Citologia convencional + Teste de HPV- Citologia em meio liquido + Teste de HPV

� Resultado: o Teste de Papanicolau foi aquele que apresentou a melhor razão de custo-efetividade entre todas as estratégias de rastreamento analisadas.

� Outros estudos

� Teste de HPV nos casos de ASCUS : parece haver uma redução nos custos- redução na quantidade de colposcopias desnecessárias - redução na freqüência do rastreio de pacientes com baixo risco de desenvolver câncer de colo.

� Colposcopia imediata é a que possui maiores custos.

� Citologia em base líquida + teste de HPV reflexo, nos casos de ASCUS: conduta com menor custo- elimina a necessidade de uma segunda consulta médica e de uma nova coleta de material cervical.

Dificuldades no BrasilDificuldades no Brasil� DEFICIÊNCIAS ORGANIZACIONAIS

� O país ainda não dispõe de um sistema de informação de base populacional, item importantíssimo para um rastreamento organizado.

� Não se tem controle sobre quem está fazendo os exames � Não se tem controle sobre quem está fazendo os exames e sobre o intervalo em que os exames tem sido realizados

� Há um contigente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles.

� Dificuldade de encaminhamento quando necessário

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011

“Não há ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles será efetivamente ampliado a partir da adoção do

teste de HPV, condição teste de HPV, condição necessária para que se obtenha

algum resultado de custo-efetividade favorável”

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011

Caso ClínicoCaso Clínico�MRFM, 22 anos, nuligesta, solteira, 03

parceiros sexuais, citologias anuais sem anormalidades. Atualmente assintomática veio para consulta de rotina.veio para consulta de rotina.

�Citologia:- ASCUS

“QUAL SERIA A CONDUTA “QUAL SERIA A CONDUTA NESSE CASO?”NESSE CASO?”NESSE CASO?”NESSE CASO?”

�Paciente 22 anos com citologia com ASCUS- MS: citologia em 12 meses- ASCCP: teste de DNA-HPV- Outra possibilidade: colposcopia imediata

� Colposcopia realizada

�Cd: citologia 6-12 meses

CONCLUSÕESCONCLUSÕES� Principal estratégia: realização periódica do exame

citopatológico.

� Atenção Primária: atingir alta cobertura da população definida como alvo

� Principal aplicação do teste de HPV : identificação das mulheres que apresentem risco de desenvolver câncer de colo, detectando a presença de HPV do tipo oncogênico.

� Mulheres com maior x menor risco >>> um maior custo-benefício e menor tratamento em excesso.

� É um exame caro

� Não é recomendado pelo MS

� Teste DNA-HPV não deve ser utilizado como screening em mulheres com idade inferior a 30 anos.anos.

� Pode ser utilizado no manejo de pacientes com ASCUS.

� O screening para HPV de baixo risco não tem nenhuma utilidade.

� Estudos realizados em ambientes e condições experimentais

� Dificuldade em conseguir que as mulheres da faixa etária adequada sejam submetidas aos testes de rastreio na periodicidade aos testes de rastreio na periodicidade indicada.

� O teste do DNA-HPV pode levar a sério impacto psicossocial negativo na mulher.

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