O caso ChallengerAtribuindo culpas pela explosão do ônibus

espacialO Golem a Solta – Harry Collins & Trevor Pinch

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Membros do grupo:• Damaris Santana• Elisa Vidigal• Fernanda Schuchter• Gabriela Godoi• Maria Vitória Ayres• Marina Peixoto• Tiago Lucinda• Vitor Salim

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Data da explosão do Challenger: 28 de Janeiro de 1986Número de mortos: 7 astronautas

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• A comissão presidencial responsável pela investigação do acidente, chefiada por William Rogers, em pouco tempo fez a distribuição das culpas

• Relatório final divulgado: A causa do acidente havia sido um anel de borracha responsável pela vedação conhecido como anel-em-O

• Os Foguetes Propulsores de Combustível Sólido do Challenger eram feitos de segmentos, e os anéis-em-O vedavam a brecha entre eles

• A comissão Rogers revelou também, que o ônibus espacial havia sido lançado em uma temperatura muito baixa, em Cabo Canaveral, o que teria ocasionado a perda de resiliência da borracha

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PERGUNTAS ÓBVIAS:

Esse fato óbvio sobre borrachas deveria ser conhecido pela NASA, certo?

Ou será que não perceberam que uma borracha fria, rígida, não vedaria de modo adequado?

Pior ainda, descobriu-se que engenheiros da Companhia Morton Thiokol, responsável pela fabricação dos Foguetes Propulsores de Combustível Sólido, já haviam feito um alerta

Alerta dos Engenheiros

Pressão da alta cúpula da NASA

Gerentes ignoram o alerta

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• Em 1986, a pressão por resultados do ônibus espacial era enorme

• Dentre os carregamentos programados estavam experimentos científicos da maior importância, incluindo o telescópio espacial Hubble

• À época dizia-se muitas vezes que os gerentes da NASA não resistiram às pressões por resultados, prosseguindo com um lançamento – que sabiam ser arriscado – só para obedecer ao planejado

• Aprendemos acerca da banalidade do mal: como aspirações nobres podem ser corroídas por uma burocracia negligente

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A história do challenger tem suas vítimas, seus malfeitores e dois heróis

• Christa McAuliffe – Professora de ensino médio que representava as pessoas comuns: ela era uma de nós

• Richard Feynman – Físico que comprovou a perda de resiliência do anel-em-O em dois minutos com um copo de água gelada

• Roger Boisjoly – Engenheiro da Morton Thiokol, que deu o alerta para o possível problema

Christa McAuliffe Roger BoisjolyRichard Feynman

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• Depois do evento, é fácil separar os heróis dos vilões. É bem mais difícil imaginar as pressões, os dilemas e as incertezas que essas pessoas enfrentaram na hora em que foi tomada a trágica decisão do lançamento.

• É difícil concordar com a imagem de gerentes amorais e calculistas provocando o desastre

• Jogada Publicitária do projeto “professores no espaço”

• A segurança precisa ter prioridade em qualquer cálculo de riscos e benefícios feito por um gerente, por mais egoístas e amorais que sejam suas intenções

AtrasoRisco da imagem

do ônibus

Veículo espacial reutilizável e

eficiente

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• Pesquisas sobre a decisão de lançar o Challenger mostram que os perigos dos anéis-em-O NÃO foram ignorados por causa de pressões políticas e econômicas

• Foram ignorados porque o consenso dos engenheiros e gerentes foi que com base nos dados de engenharia e em seus procedimentos de segurança anteriores, não havia motivos claros para não se fazer o lançamento naquela noite

• Com uma visão retrospectiva, podemos ver que eles estavam errados, mas naquela noite a decisão que tomaram foi razoável à luz da expertise técnica então disponível

• Viagem de volta no tempo

Testando para os piores cenários Nova estratégia: mais importante passa

a eficiencia dos aneis-em-O.

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Brechas maiores

• Anel primário vedava

Teste

adicional

• Anel secundário vedava - Redundância

Aperto

das junta

s

• Placas para apertar ainda mais as juntas• Aneis maiores

• Compressão máxima dos aneis em o.Acordo de 7,5%

Testando para os piores cenários

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Acordado 7,5% e negociado que nunca iriamos baixar o valor

Ela funciona muito bem, nao vaza com 7,5%

Reconhecimento: apesar de nao como o previsto,

funcionava suficientemente bem e com

Risco Aceitavel

Havia redundancia no momento inicial da ignição, mas nao nas piores situações. Ex: se 1 anel falhasse no final em que o 2 poderia estar em posição erada.

Com as medidas de brecha menores sempre haveria redundancia, pois o anel secundario estaria sempre em posição correta

Risco aceitavel endossado pela NASA e preparação

para o primeiro voo.12 abril 1981.

O Primeiro Voo

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Abril, 1981: Decolagem da primeira lançadeira espacial

Após percorrer a órbita da terra por 36 vezes, a Challenger retorna seguramente à base aérea de Edwards

SRB recuperado no oceano e analisado

Nenhuma anomalia encontrada nas juntas

O Segundo Voo

Novembro, 1981 Identificado um anel primário erodido

A causa da erosão

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Gases quentes queimaram a borracha em 1,3 mm

Buracos na massa aderente criava jato localizado de alta temperatura que perfurava diretamente o anel

Teste para simular o dobro da corosão: boas noticias de bom funcionamento

Com a aplicação de nova massa o voo seguinte saiu como planejado: Comprovação do problema

“Não gostavamos daquela corrosão, mas ainda tinhamos algumas formas de minimizar o problema.Primeiro, ela o correu bem no início da ignição e se o anel primário fosse danificado, ainda assim o secundário estaria no lugar (…)mesmo perdendo pedaços grandes era capaz de vedar sob altas pressões” Thiokol

A causa da erosão

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“Pronto para funcionar”

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Em 4 de julho de 1982, após o 4º voo ter sido realizado em segurança, Reagan considera o ônibus espacial “comercial”.

No entanto, pesquisa e desenvolvimento estavam a todo vapor.

No 4º voo os Foguetes Propulsores de Combustível Sólido haviam se separado impossibilitando a análise de dados importantes.

Tecnologia operacional X Tecnologia de Fronteira de alto risco.

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Novas erosões

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Entre 1983 e 1984, novas evidências de corrosão do anel-em-O foram encontradas.

Padrão esporádico;

Apena uma junta é afetada por vez;

Geralmente a erosão podia ser completamente explicada;

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Novas erosões

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Dois últimos voos de 84 não apresentam nenhuma corrosão.

Os engenheiros pensam que estão entendendo melhor o funcionamento das juntas.

“Parecia que os gases em alta temperatura somente agiam sobre os anéis durante um período muito curto no início da ignição e, por isso, apenas uma quantidade limitada de corrosão acontecia antes de a junta vedar. À medida que a pressão na junta se qualizaca, o fluxo de gás se interropia e com isso não havia mais corrosão”

“Fator autolimitante”

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Fuga de gases

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Fuga de gases : gases ga ignição em alta temperatura que escapam e passam pelo anel primário durante a fração de segundo anterir à vedação.

Coloca em risco a redundância das juntas.

1º lançamento em 1985;

Temperaturas extremamente baixas;

A fuga de gases atinge o anel-em-O secundário;

Roger Boisjoly imaginou que deveria existir alguma relção entre as baixas temperaturas e os danos nas juntas.

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Fuga de gases

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Boisjoly inicia a pesquisa mas não obtem dados objetivos.

De acordo com a cultura do Centro Marshall, para um argumento ter peso e ser considerado científico, precisa vir acompanhado por dados objetivos quantitativos.

Boisjoly tentou obter os dados, dando início a um programa de teste, mas como as baixas temperaturas eram consideradas “obra od acaso” o programa não teve urgência.

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Fuga de gases

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Apesar de terem se assustado com a fuga de gases os engenheiros do Centro Marshall e da Thiokol continuaram a classificar a junta como um risco aceitável.

1. A corrosão ainda estava dentro ainda estava dentro da amplitude de suas experiências;

2. A quantidade de erosão estava dentro da margem de segurança estaqbelecida

3. O fênomeno ainda parecia ser autolimitante.

“ As condições não são as desejáveis mas são aceitáveis.”

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Fuga de gases

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Em abril de 85, nova fuga de gases: o anel-em-O primário se queimou totalmente, mas o anel secundário funcionou.

Considerou-se o problema do anel primário como um caso singular.

Novas revisões, análises e testes são feitos.

Todos os engenheiros (incluindo Boisjoly)

consideram o uso da junta como um risco aceitável.

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A Decisão do Lançamento Porque após todos os indícios anteriores e �

até mesmo o alarde do engenheiro da Thiokol sobre a correlação entre os danos aos anéis-em-O e as baixas temperaturas, o Challenger foi lançado?

As juntas, de fato, não eram perfeitas. Bem �como diversos outros componentes do ônibus.

�Lição: conhecimentos de engenharia não são conhecimentos infalíveis e indiscutíveis.

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A Decisão do Lançamento

“Se não está quebrado, não conserte.”

“Não pensei que o risco, nesse caso, fosse maior do que o da roda do meu carro sair”

Briston (engenheiro da Thiokol)

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A Decisão do Lançamento Os problemas com a junta não foram

suprimidos ou ignorados pela NASA. Os engenheiros estavam completamente cientes dos problemas e riscos.

Eles sabiam que a junta representava �um risco para a missão e, acima de tudo, um risco à vida dos astronautas. Mas outros incontáveis componentes também representavam riscos.

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A Teleconferência

Trinta e quatro engenheiros e gerentes.

É importante entendermos que os participantes da teleconferência

decisiva não estavam em total estado de ignorância.

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A Teleconferência A Thiokol decide seu voto pelo “não lançamento”.

MAS POR QUÊ???

Preocupação: baixa temperatura

Temperatura Prevista: - 2°C

Problema: Não havia argumentação tecnicamente convincente

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A Teleconferência A NASA logo percebeu falha na argumentação.

Todos os participantes concordaram que a �Thiokol não possuía dados consistentes.

A escolha por 12ºC parecia arbitrária:�

Os anéis funcionaram em temperaturas inferiores a 12ºC;

Há mais de 1 mês as temperaturas estavam abaixo de 12ºC e Thiokol não havia se pronunciado.

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A Teleconferência

“Na pior das hipóteses, o anel primário poderia até ser danificado, mas não havia evidências de que o anel secundário não vedaria.”

“Meu Deus do céu, quando vocês da Thiokol querem que eu faça o lançamento, só em abril?”

Larry Mulloy, chefe da gerencia dos foguetes SRB da NASA

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A Teleconferência O ônibus havia sido projetado para ser

lançado ao longo de todo o ano.

Os Engenheiros do Marshall ficaram sem entender porque aquilo estava entrando em debate repentinamente no dia anterior ao lançamento.

“Fiquei chocado com a recomendação da Thiokol para o limite de 12°C”

George Hardy

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A Teleconferência “Não vou concordar em lançar o onibus

espacial contra a recomendaçao da nossa empresa contratada.”

George Hardy

Peso da palavra chocado para os participantes, e a ideia que isso passava sobre o posicionamento da Thiokol

Já para outros participantes, acostumados, aquela era uma reação normal.

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A Teleconferência A Thiokol se ausentou por alguns minutos

da conferência.

A Nasa esperava na volta da reunião uma recomendação mais bem fundamentada para o NÃO LANÇAMENTO, porém com um limite de temperatura mais baixo e mais razoável

A reunião acabou durando meia hora

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Reunião Thiokol

“Se a engenharia não consegue produzir uma situação nova, está na

hora de tomar uma decisão gerencial”

Nenhum dos engenheiros

conseguiu fornecer novas informações

Boisjoly e Thompson repetiram os

mesmos argumentos, pela

ultima vez.

Apenas Robert Lund dos 4 gerentes ainda

hesitava.

“Esta na hora de tirar o boné de

engenheiro e colocar o boné de gerente”

“Gerenciamento de engenharia”

Decisão à favor do lançamento

Não havia correlação indiscutível

entre a fuga de gases e a

temperatura e os dados

mostravem que os anéis em Ó tinham grande

margem de segurança para

a corrosão, havia

redundância com o anel secundário.

Conclusão

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Os dados não continham evidências fortes o

bastante para impedir o lançamento, já que

convergiam para um risco aceitável.

Os dados, de fato, indicavam evidências fortes o bastante para

abortar o lançamento do Challenger e foram

negligenciados

Conclusão.

Isso nos faz lembrar que tecnologia com risco zero é impossível e que tanto avaliar o funcionamento de uma tecnologia quanto determinar seus riscos são questões inescapáveis ao julgamento humano

A causa técnica do acidente ainda não é completamente conhecida.