Post on 22-Apr-2015
Paulo R. Margotto (ESCS)-DFwww.paulomargotto.com.br ,
pmargotto@gmail.com I Congresso Materno-Infantil e Adolescente
do Piauí19 a 22 de agosto de 2008
Ênfase na Displasia Broncopulmonar
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(Ênfase na Displasia Broncopulmonar)- O uso do surfactante / A melhora na ventilação mecânica (VM) : ↓ mortalidade
- A lesão pulmonar e das vias aéreas: importante morbidade-Causas:
- Infecção pulmonar sistêmica- Complicações da VM
- Volutrauma
- Pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar
- Lesão traqueal /complicações da entubaçãoMiller JD, Carlo WA, 2008
- Volutrauma - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar
- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
-Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares:
-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal
↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP
Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo
- Melhor estratégia: -Adequada PEEP
Para manter a CRF* evitar o atelectrauma)
-Ótimo VC
Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008
- Volutrauma
Miller JD, Carlo WA, 2008
Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros
ventilados(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et
Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334
-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.
-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada
-concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência)
-é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.
- Volutrauma - Mudanças apenas na estratégia ventilatória
(modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial
No entanto, evitar:Inadequada Manutenção daCFR com PEEP
alto VC
Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal
Volutrauma
Miller JD, Carlo WA (2008)
- Escape de Ar:(pneumotórax/enfisema intersticial pulmonarPNEUMOTÓRAX-Incidência de Pneumotórax: 13% (501- 750g) e 2% (1250 – 1500g): 1990 a 2002
- Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g
- Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)- Estratégias ventilatórias:
- Ventilação mecânica convencional-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto
(↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97)
Ventilar com baixa complacência pulmonar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg
Kambu ,2004; Powers, 1993
Melhor estratégia
- Pneumotórax: Fatores de Risco- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23)- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controles)- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com penumotórax
Importante identificar estes RN de risco
Miller JD, Carlo WA, 2008)
Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central
Volpe,1995
PNEUMOTORAX e Hemorragia Intraventricular (HIV) 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX
Margotto,PR
PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO DC
PRESSÃO VENOSACENTRAL
RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA
VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%
FLUXO SANG.MG
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
PA
ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI)Escape de Ar do alvéolo que fica preso nos espaços intersticiais
do pulmão
Deve ser diferenciado de um broncograma aéreo(clássico da Doença da Membrana Hialina)
Enfisema intersticial pulmonar-Incidência: 3 – 5%-Fator contribuinte para DBP-Fatores de risco:
- Alta FiO2, alta pressão média nas vias aéreas, menor Apgar no 1º e 5 º min, maior dose pré-natal de sulfato de magnésio-Regressão logística multivariada evidenciou:
-Associação independente entre alta dose de sulfato de magnésio (dose cumulativa 10 g) pré-natal (OR = 19,8; IC: 1,5 – 2,63)
Interação entre citocinas pró-inflamatórias (devido ao trabalho de parto prematuro) e altas doses de sulfato de magnésio com alterações adversas específicas no desenvolvimento pulmonar favorecendo o EPI
Verma 2006
Mecanismo
Enfisema intersticial pulmonar- Estudo de Verma et al (2006)
-J Perinatol 2006: 26:197–200-Característica das crianças
Enfisema intersticial pulmonar- Estudo de Verma et al (2006)
-Jornal Perinatal 2006, 26: 197 – 200-Característica das mães
- Lesão Traqueal:-- Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados
- diâmetro externo do tubo pela idade gestacional > 0,1: maior incidência,
-Cisto subglótico: - Ocorre meses após a extubação (ocorreu em 10 de 11 com estenose subglótica) - Severo desconforto respiratório
- Perfuração traqueal- Deformidades palatais: ventilação prolongada - Como minimizar:
- Usar tubos de tamanho adequado, diminuir tentativas de reintubação ; desmame agressivo da ventilação mecânica
Miller JD, Carlo WA, 2008
A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos
pulmõesJ Peterson, 2006
1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação:
1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET =
7 cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm
Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA)
J Peterson, 2006
Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo).
Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular.
Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra.
J Peterson, 2006
Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação
Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta
fique entre a vértebra T1-T2
*
*Tamanho doTubo (cm)
Idade gestacionalPós-concepção(sem)
Peso real (Kg)
Stephen T. Kempley,2008
Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal
(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <1000g)
Displasia Broncopulmonar
-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida
-Severidade
Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36
sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem
Baraldi E, Filipone M, 2007
Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29
- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM
Baraldi E, Filipone M,2007
Displasia Broncopulmonar
-
Baraldi E, Filipone M,2007
Displasia Broncopulmonar
- Fator favorito: Ventilação Mecânica (VM) Agravantes: -
deficiência de surfactante
- Altos VC
- Hiperinsulflação
- O inicio da VM: Chance de lesão pulmonar
- Tórax movimenta muito: volume alto
- Bebê rosado rapidamente: ventilação agressiva
Aceitar PaCO2 de 50 – 55mmHg Jobe A ,2004 , Ambalavanan, Carlo WA,2006
Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias A Corioamnionite: o risco de DBP a exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar
por efeito direto no trato respiratório (Corticóide: efeito aditivo)
V.Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
Jobe, 2004 ;Kallapur, 2006 , Jobe ,2000 , Jobe ,2001 , Jobe ,2002
- Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes
- Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos
IL – 6 e 8, TNF – α
Parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular
- Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória
- Volutrauma
- Atelectrauma
Margotto,2004 ;Jobe, 2000, Jobe, 2001, Jobe, 2002, ; van Marter, 2002
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias na Prevenção
1.Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva
1. PCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25
2. PCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e
intraventricular
Reduziu necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*
(16% x 1% p < 0,01)
Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem*IGpc:idade gestacional pós-concepção
Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006
Displasia BroncopulmonarPermissiva Hipoxemia
-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)Alta Saturação: -O22 2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%
- Retinopatia: 4x (grupo alta)- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias- O2 com 36 sem IGpc: 45%x 17%
- Recomendação:
- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg
- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHgAmbalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
Displasia BroncopulmonarEstratégias Ventilatórias e Prevenção
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
-movimento da caixa torácica
-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderadas: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan,Carlo ,2006
Displasia BroncopulmonarEstratégias Ventilatórias e Prevenção
- EXTUBAÇÃO:
- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.7 (IC 95%:0,6 – 0,8)
- adequada resp. espontânea
- baixas parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O
- CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
1/3 – falha
Previne falha extubação Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007 , Owen L, 2008 , Owen L(consulta)
PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L/min;FiO2:mesma da venti. convenc
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção
- Uso precoce de CPAP nasal: 610 RN – 25 – 28sem
(Morley, 2008) - com 28 dias: menos DBP e óbito
-menos dias em ventilação
-menos necessidade de surfactante
- com 36 sem IGpc: sem diferença
-Entubação – surfactante CPAP nasal
(Stevens TP,2004) -↓ incidência de VM (RR: 0,70 – IC:0,59 – 0,84)
(Cochrane) -↑ uso de surfactante (RR:1,59 –IC:1,35-1,88)
- DBP: redução incerta (RR:0,94-IC:0,2-4,35)
Displasia Broncopulmonar
Estratégias Ventilatórias e Prevenção
Uso de esteróide pré-natal
Evitar agressiva ventilação na Sala de Parto
CPAPNasal x NVI: Kugelman A et al
-diminuição da DBP (2% X 17%; RN <1500g: 5% X 33%) (a favor da NVI)
Evitar V. Mecânica sempre que possível (principalmente em RN de mães com corioamnionite): A NÃO INTUBAÇÃO PODE CONSTITUIR MEDIDA PROTETORA
Surfactante profilático: Usamos em todo RN com peso ao nascer <1250g▪ extubar para CPAP (>1000g)▪ < 1000 g: desmame agressivo ▪(PaCO2: 45 – 55 mmHg; PSaO2: 85 – 93%)
Metilxantinas Ambalavanan,Carlo ,2006Courtney, Barringhton, 2007
Obrigado!pmargotto@gmail.com