João Lucas Vasconcelos Gomes

� Conceito: Pneumonia = “Inflamação do parênquima pulmonar”

� Etiologia: Infecciosa (80%)Não infecciosa (20%)

Aspiração de alimentos ou ácido gástrico, Corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação

� Principal causa de morbimortalidade infantil dentre as infecções respiratórias agudas do Trato Respiratório Inferior (especialmente em países em desesnvolvimento)

� Mais de 2 Milhões morrem de pneumonia por ano/Mundo

� 19% das mortes em crianças < 5 anos

� Idade < 9 meses� Maior número de pessoas em domicílio� Menor escolaridade� Ausência paterna� Idade materna < 20 anos� Permanência em berçário ou creches� Desnutrição (Peso/Idade)� História prévia de pneumonia

� Doenças pulmonares pré-existentes (Asma, Fibrose Cística)

� Alterações anatômicas (fístula traqueoesofágica)

� RGE� Doenças neurológicas (Encefalopatia crônica

não progressiva)� Imunodeficiências congênitas ou adquiridas

• Streptococcus do grupo B• Gram Negativo (E. coli)• Listeria (pouco comum no Br)

RN < 3 dias

• Staphylococcus aureus• S. Pyogenes• E. coli

Neonato

• VSR• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum

1 a 3 meses

• Vírus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae (tipo B)• Haemophilus influenzae não tipável• S. aureus

1 mês a 2 anos

• Vírus• S. Pneumoniae• Haemophilus influenzae (tipo B)• Haemophilus influenzae não tipável• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• S. aureus

2 a 5 anos

• Vírus• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Haemophylus influenzae não tipável

6 a 18 anos

� Radiografia de tórax PA e Perfil� Broncopneumonias

� Etiologia mais comum: S. aureus� Pacientes com defesas imunitárias baixas, RN,

lactentes < 1 ano, desnutridos, doença de base.� Lesões não respeitam a segmentação pulmonar� Únicas ou múltiplas� Dispersas ou confluentes� Limites irregulares� Uni ou bilaterais� S. aureus: Pneumatoceles ou derrames pleurais

� Pneumonias lobares ou segmentares:� Comprometimento homogêneo� Um lobo, lobos ou segmentos pulmonares� Pneumococo ou outras bactérias� Broncogramas aéreos� Mais comum em crianças > 6 meses

� Pneumonias intersticiais:� Mais comum por vírus ou Mycoplasma� Aumento da trama broncovascular� Espessamento peribrônquico� Hiperinsuflação� Progressivamente -> Consolidãção com áreas de

atelectasia

� VSR� Parainfluenza, Rinovírus, Adenovírus,

Varicela-zoster, Influenza, CMV, Herpes Simples e enterovírus.

� Inverno� Maior incidência: entre 2 e 3 anos.

� Clínica:� Sintomas respiratórios: Tosse, coriza, obstrução nasal.� Febre (Mais baixa que a bacteriana)� Em casos graves: Cianose e dificuldade respiratória� A maioria recupera-se sem sequelas. Bronquiolite

obliterante após Adenovírus.

� Diagnóstico:� Rx: Infiltrados difusos, Hiperinsuflação� Laboratorial: Pequena leucocitose (Pred. Linfocitário)� Dx definitivo: Isolamento do vírus de amostra do TR 10

dias.

� Tratamento:� Sintomáticos� Suporte para casos graves� Antivirais (Oseltamivir, Zanomivir, Ribavirina)

parecem ser eficazes apenas se usados nas primeiras 36 a48 horas.

� Ribavirina efetiva contra VSR, assim como na bronquiolite. Para crianças de alto risco.

� Incomum na ausência de doenças crônicas subjacente.� Comum: Doença respiratória viral precede a

pneumonia bacteriana.� Pneumonias recorrentes:

� Deficiência de Produção de AC (agamaglobulinemia)� Fibrose Cística� Fenda Palatina� Bronquiectasia Congênita� Discinesia Ciliar� Fístula Traqueoesofáfica� Neutropenia� Doença Falciforme� SIDA� DRGE

� Mais comum: Streptococcus pneumoniae� 90% carreia em nasofaringe (6 meses a 5 anos)� Resposta imunogênica contra polissacarídeos

capsulares ruim antes dos 2 anos� Causa: Bacteremia, otite média, pneumonia e

meningite (2ª maior causa)

� Clínica:� Lactentes: Obstrução nasal, hiporexia, irritabilidade.

Progride para febre abrupta de 39ºC ou mais, Dificuldade respiratória, Gemência, Batimento de asas de nariz, retrações intercostais, taquipneia e taquicardia. Ao EF: Distenção abdominal (ar deglutido ou íleo paralítico), Rigidez de nuca (Sem sinais meníngeos – Especialmente quando em lobo superior direito)

� Clínica:� Crianças e adolescentes: Aproxima-se do adulto:

Febre alta (39ºC) com calafrios, MV diminuído, estertores crepitantes, macicez, desconforto respiratório (Batimento de asa de nariz, retrações)

� Achados laboratoriais:� Leucocitose (predomínio de PMN) - < 5000

prognóstico sombrio.� Hemocultura + (30%)� Liquido pleural + (50%)

� Radiológico:� Pneumonia lobar com hepatização� Broncopneumonia (por disseminação hematogênica

ou pela parede bronquiolar).

� Complicações:� Derrame pleural� Empiema (quando antibioticoterapia atrasada)� Pneumatoceles

� Tratamento:� Penicilina procaína (50.000 U/Kg/dia, IM 1x/dia) –

Se resistência intermediária aumentar para 100.000 ou 200.000 U/Kg/Dia.

� Amoxicilina (50 mg/Kg/dia, VO 8/8h por 7-10dias)� Alérgicos: Clindamicina ou Cloranfenicol.� Casos graves: Penicilina cristalina 100.000 – 200.000

U/Kg/Dia, EV 4/4h ou 6/6h por 10-14 dias.

� Mais comum acometer VAS.� Pode estar associada a Sarampo, Varicela e até

Escarlatina.� Clínica:

� Necrose da mucosa traqueobrônquica (Traqueite, Bronquite e pneumonite intersticial – formando úlceras)

� Derrame pleural é comum (volumoso e seroso) – as vezes serossanguinolento e até purulento.

� Restante semelhante à pneumocócica.

� Achados laboratoriais:� Antiestreptolisina sérica (Dx definitivo – isolamento

do Micro-organismo)

� Radiológico:� Broncopneumonia difusa� Geralmente, grande derrame pleural� Pneumatoceles podem ocorrer

� Tratamento� Penicilina G – 2 a 3 semanas.� Empiema – Toracocenteses e drenagem pleural

� Grave e rapidamente progressiva� Todas as idades:

� 30% tem menos de 3 meses� 70% menos de 1 ano

� Incomum em crianças hígidas:� Afecções dermatológicas (furunculose)� Internações, traumas.� Infecções supuradas (osteomielite)

� Clínica:� Infecção do Trato respiratório Superior pode

preceder� Febre alta, abrupta, pode persistir com ATBx� Dificuldade respiratória� Distúrbios GI: Vômitos, anorexia, diarreia, distenção

abdominal (íleo paralítico).

� Achados laboratoriais:� Leucocitose (predomínio de PMN)

� Radiológicos:� Broncopneumonia para derrame (50%) ou

piopneumotórax� Pneumatoceles (30%)� Abscesso pulmonar� Deve-se obter Rx Tórax em intervalos frequentes

� Tratamento:� ATBx

� Oxacilina ( 200mg/Kg/dia IV 6/6h)� Cefalotina (100 mg/Kg/dia IV 6/6h)� Clindamicina ( 40mg/Kg/dia IV 6/6h)� Resistência: Vancomicina (60 mg/Kg/dia IV 6/6h)� Duração: 21 dias

� Drenagem de coleção purulenta� Oxigênio

� Causa mais frequente em lactentes não vacinados anti-influenza.

� Clínica:� IVAS� Quadro insidioso� Perdura semanas

� Complicações:� Bacteremia� Pericardite� Celulite

� Pioartrose� Empiema� Meningite

� Padrão radiológico:� Lobar� Sem padrão muito típico

� Tratamento:� Empírico: Ceftriaxona ou cefuroxima� Resistência no antibiograma:

� Ampicilina (100mg/Kg/dia)

� Duração: 10 a 14 dias

� Pneumonia de Eaton� Incidência aumenta na adolescência

� 5 a 9 anos: 33%� 9 a 15 anos: 70%

� Infecções pouco contagiosas (mas é comum a infecção entre irmãos que moram juntos).

� Doença falciforme (Síndrome torácica aguda)� Sibilância em asmáticos� Bronquiolite

� Clínica:� Broncopneumonia� Gradual (pode ser abrupto)� Cefaleia� Mal-estar� Febre� Rinorreia� Dor de garganta� Coriza (incomum)� Progride para: rouquidão e tosse

� Complicações:� Otite média� Pericardite� Mioardite� Meningoencefalite� Eritema nodoso� Stevens-Johnson

� Achado laboratoriais:� Leucócitos normais� VHS aumentada� Crioaglutininas inespecíficas (50%) – desaparecem

em 6 semanas

� Padrão radiológico:� Inespecífico: Intersticial ou broncopneumonia.� Mais comum: Lobos inferiores

� Diagnóstico:� Nenhum dado isolado dá o Dx definitivo� Bem sugestivo se: Escolares ou adolescentes com

tosse proeminente� Crioaglutininas 1:64 ou anticorpos anti-M.

pneumnoniae sustentam o diagnóstico

� Tratamento:� Em geral, infecções são leves� Eritro, Claritro ou Azitromicina� Claritromicina 5mg/Kg/dia 12/12h por 10 dias� Azitromicina 10mg/kg/dia no 1º dia e depois 5

mg/kg/dia nos próximos 4 dias.� Erradicação de 100% dos pacientes

� < 2 meses: internar sempre.� Sat O2 < 92%, cianose.� Falha da tto ambulatorial.� Dificuldade respiratória.� Apnéia intermitente.� Impossibilidade de se alimentar.� Doença grave concomitante.� Incapacidade da família em tratar o paciente em

domicílio.� Sinal radiológico de gravidade.

� Dados clínicos-radiológicos� Clínico: Tosse e taquipneia em menores de 5 anos� Rx Tórax:

� Confirma� Avalia a extensão� Identifica complicações

� Vários estudos atuais contestam a utilidade em diagnóstico diferencial viral ou bacteriano.

� Indicador deficiente para orientar decisão terapêutica

� Leucograma: Pouco valor� Em pacientes internados� Pouco diferenciador de infecção viral ou bacteriana� Eosinofilia: Clamydia trachomatis

� PCR:� Pouca distinção entre bactéria ou vírus

(superposição)

� Hemocultura� 10%� Deve ser solicitada rotineiramente (ATBx e

antibiograma)

� Pesquisa de vírus� Para orientar as precauções de controle de infecção

hospitalar e uso indiscriminado de ATB

� Teste de aglutinação de látex� Identifica antígenos capsulares bacterianos� Não sofrem influencia de Antibióticos em até 5 dias

� ATB� Perfil estatístico (dificuldade em encontrar o agente

etiológico)

� Cuidados gerais:� Alimentação� Hidratação� Secreções (CI expectorantes, Higienização nasal)� Fisioterapia (Em secreção abundante e tosse ineficaz)� Oxigenioterapia (Sat O2 < ou = 92% ou PaO2 , 60

mmHg)� Derrame pleural: toracocentese

� ATB� Menores que 2 anos:

� Cobrir Streptococos grupo B, enterobactérias, listéria, pneumococo e S aureus

� Ampicilina + Aminoglicosídeo� Ampicilina + Cefalosporina de 3ª� C. trachomatis: Eritromicina� RN: Cefotaxima (Ceftriaxona pode causar encefalopatia

bilirrubínica – desloca a Bb da Alb)

� ATB� Maiores de 2 anos:

� Cobrir: Pneumococo e Haemophilus� Penicilina Procaína 50.000 U?Kg/dia, IM, 12/12h por 7

dias� Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 12/12h por 7 a 10 dias� Caso não haja melhora em 48h: Inibidores de

Betalactamase� Casos graves: Penicilina Cristalina ou ampicilina� Casos muito graves: Oxa + Cloranfenicol ou Oxa +

Ceftriaxone

• Pneumonia pneumocócica.

Qual a causa mais comum de pneumonia?

• Não. Apesar de raro na pneumocócica, sua elevada prevalência nos faz pensar nela como 1ª hipótese.

Na presença de derrame pleural, devo pensar sempre em S aureus?

• Sim, deve-se obter amostra para investigação diagnóstica.

É necessária a toracocentese em derrame?

• Idade (escolares e adolescentes), quadro arrastado, crioaglutininas, padrão radiológico geralmente intersticial.

O que nos faz pensar em pneumonia por Mycoplasma?