Post on 13-Nov-2018
Utilização de Hemoderivados na Terapia Intensiva: Concentrado de Complexo Protrombínico e
Concentrado de Fibrinogênio
Emmanuel Isaias de Souza Correia Especialista em Anestesiologia (SBA) e Terapia Intensiva (AMIB) Anestesiologista da Clínica de Anestesia de Salvador e da equipe de transplante hepático do Hospital Português (Salvador – BA)
Declaração de conflito de interesses
De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:
- Médico Speaker da CSL Behring
- Médico Speaker da Glaxo Smithkline -Médico Consultor do Portal Manejo do Sangramento .
Roteiro
Mecanismos da coagulação
Fatores preditivos de sangramento
Indicações clinicas para a utilização de hemocomponentes e hemoderivados
Manejo do sangramento em situações específicas
Por que estudar coagulação?
Pacientes críticos
Transfusão sangue ou hemoderivados é frequente
Associado a riscos transfusionais
Equilíbrio: sangramento versus trombose
Minimizar necessidade de transfusões
Por que estudar coagulação?
Hemostasia = Equilíbrio
Cascata?! da coagulação
Cascata de coagulação
Hemostasia primária
Novo Modelo
celular
Elementos da via extrínseca:
fase de iniciação
Iniciação
Amplificação
Propagação
Estabilização
Antigo Modelo Elementos da via intrínseca:
fase de propagação
Modelo celular: 4 fases
Enfatiza interação entre os fatores de coagulação,
superfície das plaquetas e células endoteliais
Iniciação Amplificação Propagação Estabilização
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
Plaquetas
F v W TF
VII
TF
VWI VWI
X
TF
TF
TF
TF
TF
TF
Exposição colágeno
Agregação plaquetas
Ativação fatores
Ativação Protrombina
VII
F T
Xa
VIIIa
Grânulos plaquetários
Ativação fatores
VIII
X
V
IX
IXa
Va
Xa
V
F v W F v W
Grande quantidade de protrombina é convertida em trombina
Formação da rede de Fibrina
Fib
rin
ogê
nio
I
Fibrina Solúvel
Fibrina Insolúvel
XIII XIIIa
Protrombina II Protrombina IIa Protrombina IIa Protrombina IIa
Va
Plaquetas Plaquetas Plaquetas
Coagulação: Monitoramento laboratorial
S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15
Fatores II, VII, X, V e I
Fatores VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, produtos degradação fibrinogênio, hipotermia, hipofibrinogenemia
Proteína C
Proteína S
Proteína Z
TP/AP Tempo de Protrombina / Atividade de Protrombina (via extrínseca)
TTPa Tempo de Tromboplastina Parciamente ativado (via intrínseca)
Dosagem específica
Dosagem específica
Sem teste
Baixa precisão para detectar a natureza da coagulopatia
Coagulação: Monitoramento laboratorial - TP e TTPa
De uma forma mais prática…
TTPA Prolongado deficiência de XII, XI, IX, VIII
TP Normal
TP Prolongado deficiência de VII
TTPA Normal
TTPA Prolongado deficiência de X, V, II, I
TP Prolongado
TTPA Normal paciente normal e deficiência XIII
TP Normal
Transplante Hepático
Tromboelastograma
23
Entendendo o TEG
Transplante Hepático
Tromboelastograma
24
Definição
CT Clot Time
CFT Clot Formation Time
MCF Maximun Clot Firmness
ML Maximun Lysis
Entendendo o TEG
Transplante Hepático
Hipofibrinogenemia
25
Entendendo o TEG
Transplante Hepático
Deficiência Plaquetária
26
Entendendo o TEG
Transplante Hepático
Fibrinólise
27
Entendendo o TEG
História clínica e exame físico pré-operatório
Disfunção plaquetária ou D Willebrand Tipo I
Comorbidades clínicas preexistentes e história familiar
Maior predisposição CIVD, distúrbios fibrinólise, trombocitopenia,
deficiências de fatores de coagulação e doença de von Willebrand adquirida
Testes laboratoriais: TP e TTPa
Baixa correlação com risco de sangramento
Dosagem pré-operatória fibrinogênio
Avaliação plaquetária
Fatores preditivos de sangramento perioperatório
Avaliação pré-operatória
Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504
Características clínicas Defeito plaquetário Deficiência de fator de coagulação
Sítio de sangramento Pele, membranas mucosas
(gengivas, narinas, TGI, TGU) Tecidos moles profundos (músculos e articulações)
Sangramentos após trauma leve Sim Não habitual
Petéquias Presentes Ausentes
Equimoses Pequenas e superficiais Grandes e palpáveis
Hemartroses, hematomas muscul. Raros Comuns
Sangramentos após cirurgias Imediatos e leves Tardios e severos
Fatores preditivos de sangramento peri-operatório
História pregressa de sangramento
Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504
18 18
Sangramento perioperatório = Concentrado de
hemácias + Plasma???
Proporção dos fatores de coagulação no plasma humano
F I
F II
F IV
F V
F VII
F VIII
F IX
F X
F XI
F XII
F XIII
2,5 g/L
100 mg/L
50 mg/L
10 mg/L
1 mg/L
1 mg/L
5 mg/L
10 mg/L
5 mg/L
30 mg/L
10 mg/L
Fibrinogênio
CCP
Adaptado: Barthels M, Poliwoda H. 1998
72
48-120
•
4-35
3-4
8-12
•
38
60-80
40-50
190
T1/2 (horas)
Fibrinogênio
Trombina
Condições associadas hipofibrinogenemia
Referência
Hllpala SS 1998
Lesle SD 1991
Fenger-Eriksen C 2005
Adam DJ 2004
Taylor FB 2001
Barton EPJ 1989
Breznlak DV 1994
Sunder-Plasmann G 1991
Merens A 2005
French CJ 2003
Mall V 1999
Viana JS 2000 Smythe R 1995
Ingerslev J 1993
Doença/condição
Perda maciça de sangue
Transfusão maciça
Diluição do sangue com substitutos do plasma
Lesão tecidual extensa
Coagulação intravascular disseminada
Complicações obstétricas
Hemodiálise
Leucemia aguda
Toxinas viperinas
Insuficiência hepática
Terapia com asparaginase – TTO de LLA
Cirurgia ou lesão de órgãos com Potencial pró-fibrinolítico (por ex: fígado, próstata)
Terapia trombolítica
Origem
Perda de fibrinogênio
Consumo
Síntese prejudicada
Hiperfibrinólise
Coagulopatia dilucional e fibrinogênio
Microscopia eletrônica do coágulo Coágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 X
Coágulo não-diluído Coágulo após hemodiluição
ringer-lactato
Coágulo diluído após infusão
de fibrinogênio e concentrado
de complexo protrombínico
Fries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7.
Modelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação microscópica do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de fatores.
Fibrinogênio
Bolton-Maggs PHB et al., Haemophilia 2004; 10:594-628
Em geral, a substituição
de fibrinogênio pode
ser administrada usando
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Concentrado de fibrinogênio
Quanto?
Para aumentar o nível de fibrinogênio
plasmático em 1 g/L, um paciente precisa
de aproximadamente 30 mg/kg
Um paciente de 60 kg precisa de 1,8 g
Produtos originados a partir do sangue total
Hemocomponentes
Sangue total
Criopreciptado Albumina Globulinas Concentrado de
fatores de
coagulação
Concentrado
de plaquetas Plasma de 24h
Plasma fresco
congelado (PFC)
Concentrado
de hemácias
Plasma rico
em plaquetas
Hemocomponentes
Hemoderivados
1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 ml para aumentar em 1 g Fibrinogênio
PFC versus Crioprecipitado
Ingerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61 Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31
Plasma fresco congelado
1 U (250 mL) de PFC contém
1 U dos fatores Pelo menos 250 mg Fibrinogênio
Crioprecipitado
Contém fatores I, VIII, XIII, von Willebrand
e fibronectina
1 U = 10 – 15 ml 150 – 250 mg de Fibrinogênio
Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg
Crit Care Med. 2006
*Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44.
P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.
< 16% dos hospitais usam algoritmos para
manejo sangramento*
Transfusões empíricas
devido demora obtenção resultados dos exames*
Mecanismos imuno-moduladores – TRALI
efeito adverso fatal mais reportado no caso de transfusões de plasma**
Hipervolema
Aumento da recorrência câncer
Risco trombose
Risco infecção
Outros Efeitos Adversos
Riscos transfusionais
Aumento de 3 vezes na incidência de infecções
nasocomiais
Transfusão de plasma fresco congelado em pacientes cirúrgicos
gravemente enfermos está associada a maior risco de infecção
Porcentagem de pacientes com qualquer nova infecção
% d
e p
a c i e
n t e
s c
o m
i n f e
c ç ã o
Geral Transfundidos com PFC
Não transfundidos
Os pacientes que receberam plasma fresco congelado (PFC) estavam de forma significativa mais propensos a
desenvolver uma infecção do que aqueles que não receberam PFC em um modelo univariado (p < 0,01).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
7,96 %
18,16 %
6,07 %
Infecções
Sarani B, Dunkman BA. Crit care Med. 2005; Vol 36. No 4.
Gregory A, et al. The Inflammation and the Host Response to Injury InvestigationsJ Trauma. 2009; 67:221-230
Plasma fresco congelado está independentemente associado
ao risco maior de insuficiência múltipla dos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo
Mortalidade
IMOS
NI
TRALI
Riscos atribuídos à transfusão
de PFC (por unidade)
1,0 1,05
Mortalidade
IMOS
NI
TRALI
0,9 1,0 1,1
TRALI e falência de múltiplos órgãos
Riscos atribuídos à transfusão de
Crioprecipitado (por unidade)
Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314
Razões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IRpA/TRALI
como uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).
Transfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco
de desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda
(IRpA) em pacientes gravemente enfermos*
R a z ã
o d
e c
h a
n c e
a j u
s t a
d a
p a
r a I
Rp
A / T
R A
L I
Concentrado de hemácias PFC Plaquetas
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p > 0,05
Insuficiência Respiratória Aguda
Unidades 0 - 4 0 > 4 0 - 4 0 > 4 0 - 1 0 > 1
31 31
Redução na transfusão de hemoderivados
Benefícios clínicos
Morbi-mortalidade (infecções, TRALI, TACO)
Índice de rejeição
Tempo de ventilação mecânica
Permanência na UTI
Tempo de internação
Massicotte L. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51.
Conclusões
Terapia com Anticoagulante Oral
Anticoagulação e risco de sangramento
29
Cuidado, este paciente está
sangrando muito
Se você reverter ele pode trombosar...
Risco de sangramento na terapia com anticoagulante oral
Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162:1893–6;
McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Méd 2003; 349:675–83
Hemorragia Grave
1,2-7,0 episódios por 100 pacientes-ano (estudos de coorte da população)
0,5-4,2% (ensaios clínicos)
Hemorragia Leve
2-24 episódios por 100 pacientes-ano
Sangramento intracraniano associado à anticoagulação oral
aproximadamente 13.000 casos/ano nos Estados Unidos
~ 70% sangramentos intracerebrais
~ 30% sangramentos subdurais
Mortalidade por sangramento intracraniano ~ 60%
Progressão do sangramento em ~ 50% dos pacientes dentro de 24 horas
EUA: estimativa de 26.000 a 210.000 hemorragias graves/ano
PFC (800 mL)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Me
dia
n c
lott
ing fa
cto
r va
lue
s (
IU/d
L)
II VII IX X Fatores
CCP (25–50 IU/kg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Me
dia
n c
lott
ing fa
cto
r va
lue
s (
IU/d
L)
II VII IX X Fatores
Reversão de emergência de anticoagulação oral:
Plasma fresco congelado versus CCPs
Makris et al. Thromb Haemost 1997; 77:477-80.
PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado de complexo protrombínico.
Pre-tratamento Pós-tratamento
Restauração dos níveis plasmáticos dos fatores protrombínicos
Rápida restauração dos níveis plasmáticos dos fatores
Fator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo
Pabinger et al. J Thromb Hemost. 2014
U I / m
L
Tempo
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0
Antes 30 min 1h 3h 6h 12h 24h 48h
Fator II
Fator VII
Fator IX
Fator X
Proteína C
Proteína S
Reversão de emergência de anticoagulação oral:
Resposta da INR
RNI: Razão Normalizada Internacional. Pabinger et al. J Thromb Hemost.
R N I m
é d i a
± D
P
Tempo após término da infusão (horas)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pré-inf
25 IU/kg (RNI = 2,0-3,9)
35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0)
50 IU/kg (RNI >6,0)
48 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45
Reversão de emergência de anticoagulação oral
Normalização do INR
Determinando a dose de CCP
Reversão da anticoagulação oral
Dose sugerida:
1 U.I. de CCP/ Kg de peso corporal eleva o valor de TP (AP) em aproximadamente 1%
TP alvo – TP atual = valor em U/kg de peso
Adulto, 70 kg, TAP 30% TAP alvo: 60%
60 – 30 = 30 unidades/kg -> 2100 U
Reversão da anticoagulação oral
British Society of Haematology 2010
Se RNI > 8,0, mas não há sangramento ou apenas sangramento leve
Anticoagulantes orais devem ser interrompidos
Se não houver outros fatores de risco, interromper até RNI chegar a 5,0
Para pacientes com fatores de risco para hemorragia:
administrar 5,0 mg de vitamina K oral
se reversão parcial for necessária, pode ser necessário administrar vitamina K (IV)
Reversão da anticoagulação
50 unidades/kg de CCP* e vitamina K 5 mg por injeção IV lenta
Grau B, Nível III
PFC apenas na ausência de CCP
Paciente com prótese valvar cardíaca:
Grau de reversão deve ser decidido em base individual, preservando a
segurança do paciente
Reversão da anticoagulação oral
British Society of Haematology 2010
32º Simpósio Internacional de
Terapia Intensiva e Medicina de Emergência
Bruxelas, março de 2012
CCP é eficaz na reversão da
anticoagulação oral em pacientes
com sangramento
CCP é preferível ao
Plasma Fresco Congelado
Enfatiza: concentrado de fibrinogênio
melhora a firmeza do coágulo e reduz a
necessidade de transfusão
Consenso
Stanworth SJ, 2004
Revisão sistemática de literatura
Apenas 5 de 57 estudos mostraram eficácia clínica do PFC (10 e 15 ml / Kg)
Necessário 33 ml / Kg para normalização da coagulação (Chowdhuri P, 2004)
Lorenz R, 2003
Evidência clínica do uso de CCP além do contexto de reversão de anticoagulação oral
doença hepática crônica
Pacientes críticos, apresentando coagulopatia com procedimentos programados
30º Simpósio Internacional de
Terapia Intensiva e Medicina de Emergência
R25 – Concentrado de Complexo Protrombínico
Reversão de emergência dos anticoagulantes orais
Recomendações
Guidelines Europeu 2010
Manejo do Sangramento no Trauma
e Cirurgia de grande porte
Por que estudar coagulação no trauma?
Pacientes politraumatizados
• 1/3 dos pacientes politraumatizados apresentam coagulopatia na admissão hospitalar
• Coagulopatia no trauma está associada à disfunção de múltiplos orgãos e morte
• Sangramento não controlado é a segunda principal causa de morte em pacientes politraumatizados
• É possível diagnosticar coagulopatia em 25-35% de todos os pacientes politraumatizados
• Principais objetivos:
– Minimizar a perda sanguínea
– Restabelecer a perfusão tissular
– Estabilidade hemodinâmica
– Minimizar a necessidade de transfusões
Donat Spahn, Crit Care Forum, 2010
Coagulopatia Aguda no Trauma X Coagulopatia dilucional
Pacientes politraumatizados
1. Brohi K, Curr Opin Crit Care, 2007 2. Sauaia A, J Trauma, 1995 3. Kashuk JL, J Sur Res, 2009
• Traumas graves levam a uma grande exposição de fator tissular com formação precoce de fibrina1
• Consumo de fatores de coagulação, em especial o fibrinogênio, sendo este o primeiro a atingir níveis críticos1,3
• 11% dos pacientes vítimas de traumas graves apresentam dosagem de fibrinogênio inferior a 1g na admissão da UE, elevando a mortalidade em 31%!1,2
Coagulopatia Aguda X Coagulopatia Dilucional
ISHT, 2010
Número de CH transfundido X Mortalidade
ISHT, 2010
ISHT, 2010
ISHT, 2010
Mecanismo da coagulopatia no trauma
Choque
Geração de Trombina
Ativação de Anticoagulantes*
Fibrinólise
Mecanismo da coagulopatia no trauma
• Ativação de anticoagulantes endógenos
– Liberação de grandes quantidades do Ativador do
Plasminogênio tissular (tPA)
– Expressão da Trombomodulina
– Ligação da Trombomodulina à Trombina, com ativação da
Proteína C
– Proteína C e proteína S desaceleram e inativam outros
fatores de coagulação (FVIIIa e FVa)
Hipotermia
Coagulopatia Acidose
O TRIÂNGULO DA MORTE!!!
Journal of Trauma, 1997.
Mecanismo da coagulopatia no trauma
Acidose
Hemodiluição Hipotermia
Consumo de fatores de Coagulação
Hipoperfusão
Kozek, S. WCA, 2012
Kozek, S. WCA, 2012
Lesão de Art. Poplitea ISS: 6 BD: 13
Fratura Pélvica ISS: 41 BD: 4
Fratura Pélvis, Choque ISS: 50 BD: 15
Lesão de Art. Poplitea
ISS: 6 BD: 13
Fratura Pélvis ISS: 41 BD: 4
Fratura Pélvis, Choque ISS: 50 BD: 15
PT: 13% TTPa: 23 Fib: 2,3 plq: 272
PT: 18% TTPa: 46 Fib: 1,2 plq: 140
PT: 12% TTPa: 23 Fib: 2,8 plq: 234
Stinger HK et al. J Trauma 2008; 64:S79-S85.
Baixo índice
Fibrinogênio / Hemácias
Média de 100 mg fibrinogênio / unidade hemácia
90
8
7
6
5
4
3
2
1
0
%
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Mortalidade
Morte por hemorragia
Substituição de fibrinogênio (2,5 g Fibrinogênio/5 U Eritrócito) reduz a mortalidade em cerca de 50%
p < 0,001
Reposição de Fibrinogênio em pacientes
politraumatizados de combates.
p < 0,001
Em pacientes politraumatizados, que requerem transfusões maciças, um
Índice fibrinogênio / hemácias elevado foi associado a
menores taxas de mortalidade e morte por hemorragia
N = 252
Alto índice
Fibrinogênio / Hemácias
Média de 480 mg fibrinogênio / unidade hemácia
Mo
rtal
idad
e
R22 – Fibrinogênio ou crioprecipitado
Fibrinogênio plasmático inferior a 1 g / L
Dose inicial: 3-4 g de fibrinogênio ou 50mg/kg de crioprecipitado
Doses repetidas devem ser orientadas pela avaliação laboratorial
Recomendações
Guidelines Europeu 2010
56
DEGRADAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO NO ESTADO
HIPOTÉRMICO
>Temp II V VII VIII IX X XI XII
25°C 5 3 5 0 0 4 2 1
27°C 7 5 7 0 0 6 2 1
29°C 10 8 12 3 3 10 4 1
31°C 17 22 34 16 7 20 16 10
33°C 24 50 60 59 32 44 60 17
35°C 82 75 82 79 66 81 85 65
37°C 100 100 100 100 100 100 100 100
J Trauma. 1197;37:413-417.)
Em temperaturas inferiores a 37°C, o plasma comporta-se como deficiente de fatores da coagulação
Pacientes com hipotermia, acidose e politransfundidos, tem coagulopatia por definição!
36
Acidose e Coagulopatia
36
37
Coagulopatia no trauma
37
Coagulopatia no trauma
Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia
do trauma
Critical Care 2010, 14:R52.
Define Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes
politraumatizados
Guideline Europeu 2010
Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em trauma
Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html
Sangramento difuso
Fibrinogênio <2 g/L
Sinais de coagulopatia dilucional
Fibrinogênio 50 mg/kg pc
Fibrinogênio 25 mg/kg pc
Sinais de hiperfibrinólise
Concentrado de fibrinogênio 25-50 mg/Kg pc
Testes laboratoriais
INR > 1,5 AP < 50%
CCP 25 UI/kg pc
CCP 25 UI/kg pc
Ácido tranexâmico (25 mg/kg pc)
Concentrado de plaquetas
Plaquetas <50.000
Sangramento em curso
SIM
SIM
SIM
pc = peso corporal
1ª etapa
2ª etapa
Sempre checar: Temp > 35oC
pH > 7,2 Ca > 1 mmol / l
Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em trauma Continuação
1ª e 2ª etapas
Sinais de deficiência de F XIII TTP > 1,5 x Normal; Heparina? História: vWS, AAS clopidogrel
Considerar rVIIa, 40 mg/kg pc)
Sangramento em curso com pH >7,2, Ca >1,2mmol/l, Fibrinogênio >3g/l, Plaquetas >80.000
Sangramento em curso
Sangramento em curso
Protamina (1.000-5.000 IU)
PFC (15-30 ml/kg pc)
vWS/F VIII Conc. (25 IU/kg pc)
DDAVP
(0,3 µg/kg pc)/PC
F XIII (15 IU/kg pc)
Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html
Manejo do Sangramento em Cirurgia
Cardíaca
Cirurgia Cardíaca versus Transfusão de hemoderivados
• Pelo menos 50% dos pacientes
recebem transfusão de sangue
• Pacientes que necessitam mais de 10
unidades de hemoderivados estão no
percentil 90 da curva de mortalidade.
• 10 a 20 % dos pacientes consomem
80% de todos os produtos
transfundidos. Unidades de hemoderivados transfundidos
% d
e pacien
tes
N d
e p
acie
nte
s tr
ansf
un
did
os
Sangramento difuso após
protamina
ACT >130s Protamina 30U/kg pc
Fibrinogênio <2
Concentrado de fibrinogênio
25-50 mg/kg pc
Se foi transfundido >4 U CH se não houve transfusão e result.
laboratoriais ainda não-disponíveis
Plasma Fresco Congelado 15 ml/kg pc
INR >1,4 ou TTPa >50 s CCP 20-30UI/kg pc
ou PFC 15 ml/kg pc
Opção para disfunção
plaquetária DDAVP
Plaquetas < 80.000 ou
disfunção plaquetária
Transfusão de plaquetas
?Cirúrgico ?F XIII (1.250 IU)
?F VIIa (90 µg/kg pc)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sangramento em curso
Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca
Monitoramento Convencional
A. Hanke, K. Görlinger 2009
Manejo do Sangramento na paciente
obstétrica
Transplante Hepático
• Estado Hipercoagulável – adaptação protetora para limitar a perda volêmica no parto
• Elevação significatica do fibrinogênio (FI)
• 2-4mg/L4-6mg/L ao final da gravidez
• Aumento do Fator VII, Fator VIII e Fator X entre 20-100%
• Redução do fator XI
• Durante o terceiro trimestre, observa-se uma redução em 10% da contagem plaquetária
• Aumento do Plasminogênio em 100%, porém com redução da atividade fibrinolítica: – Aumento da atividade inibitória (redução da atividade do t-
PA) – Altos índices de estrogênio e progesterona reduz a
fibrinólise – A placenta produz substâncias inibidoras da fibrinólise
93
Hemorragia Obstétrica
Alterações fisiológicas na gestação
Franchini M (Thromb Haemost 2006;95:401-413)
Transplante Hepático
95
Hemorragia Obstétrica
Gestação Normal
Transplante Hepático
97
Hemorragia Obstétrica
Causas de Hemorragia em
Obstetrícia – 4 T’s
Tônus Atonia Uterina 95%
Tecido Retenção de tecidos, coágulos
Trauma Laceração, ruptura, inversão uterina
Trombina Coagulopatia
Transplante Hepático
98
Hemorragia Obstétrica
Fatores de Risco para HPP • Atonia Uterina é a principal causa para HPP (79%)1,2
– Multiparidade, distensão uterina, gestação múltipla,
polihidramnio, macrossomia fetal, PP, DPP, corioamnionite,
trabalho de parto induzido e/ou prolongado1
– Atentar para a exposição prolongada e contínua à ocitócitos
(dessensibilização)1,3
• Coagulopatia
– HELLP Syndrome, anormalidades placentárias, utilização de
anticoagulantes, embolia de líquido amniótico e sangramento maciço2
1- J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51.
2- Haemophilia 2005; 11: 295–307.
3- Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 56.e1–6.
Transplante Hepático
99
Hemorragia Obstétrica
Coagulopatia durante a Gravidez
• Patologias associadas: – Púrpura trombocitopênica idiopática
– Doença de von Willebrand
– Hepatopatia / Nefropatia crônica
– Trombocitopenia induzida por medicações
– Terapia Anticoagulante
– Coagulopatia pós-transfusional
– Reações hemolíticas
– Toxicidade por citrato
– Hemotransfusão de sangue estocado
– Uso excessivo de colóides
Transplante Hepático
106
Hemorragia Obstétrica
Coagulopatias Trombocitopênicas
• Púrpura Trombocitopênica auto-
imune
– Elevação do número de megacariócitos
– Plaquetas <70.000/µL em qualquer momento da
gestação podem gerar suspeita
– Alvo: plaquetas terceiro trimestre > 50.000 / µL
– Tratamento de suporte:
– Corticóide: Prednisona 1mg/kg/dia (peso pré-
gestacional)
– Imunoglobulina 1g/kg/dia durante dois dias pode elevar
a contagem plaquetária em 75%
– Esplenectomia
P. Thornton et al, Best Practice & Research Clin Obs and Gynaecol 24 (2010) 339–352
Transplante Hepático
107
Hemorragia Obstétrica
Coagulopatia durante a Gravidez
• Desordens adquiridas que podem evoluir para CIVD
– Descolamento de placenta
– Retenção de feto morto
– Aborto Retido
– Embolia de líquido amniótico
– DHEG grave/ eclâmpsia
– Aborto Séptico
– Sepse por Gram-negativos
– Choque prolongado
McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51.
Transplante Hepático
109
Hemorragia Obstétrica
Hemorragia pré-parto
• Descolamento Prematuro de Placenta: – O óbito fetal pode desencadear grave
coagulopatia, com ativação do plasminogênio circulante e liberação de tromboelastinas tissulares que podem evoluir para CIVD
– Em descolamentos moderados, o nível de fibrinogênio encontra-se discretamente diminuído (150-250mg/dL)
– No caso de óbito fetal (fibrinogênio <150mg/dL)
McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51.
Transplante Hepático
110
Hemorragia Obstétrica
Hemorragia pré-parto
• Descolamento Prematuro de Placenta – Fator de risco: DHEG Grave/ Eclâmpsia
– Consumo plaquetário e de fibrinogênio. Liberação de grande quantidade de tromboplastina tecidual com ativação da via extrínseca CIVD
– Indicado interrupção imediata da gestação
– Atentar para a possibilidade de hipofibrinogenemia!
– Indicado Concentrado de fibrinogênio
McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51.
Transplante Hepático
113
Hemorragia Obstétrica
Hemorragia Pós-Parto
• Incidência1: – Incidência em países desenvolvidos: 3 a 6% – Reino Unido 0,66:100.000 NV – África do Sul 14,7:100.000 NV – Brasil 7,9:100.000 NV2
– HPP severa c/ necessidade transfusional: 1% – HPP c/ coagulopatia: 0,5% – Aumento da incidência em países desenvolvidos:
• Aumento do número de cesáreas • Maior indução do parto natural • Maior idade materna • Obesidade materna
1- McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51. 2- Portal da Saúde, Ministério da Saúde. Boletim 1/2012 - Mortalidade materna no Brasil
116 18.501 partos
117
118
Transplante Hepático
119
Fibrinogênio > 4 g / L: valor
preditivo negativo de 79% -
proporção pacientes com teste -
e correto diagnóstico.
Redução de fibrinogênio é um preditivo
precoce de gravidade hemorragia
Hemorragia pós-parto F
i b r i n o g ê n i o
e m
H O
( g / d
L )
Não-grave
Concentrações plasmáticas individuais de fibrinogênio em mulheres com hemorragia pós-parto grave (círculos preenchidos) e não-grave (círculos vazios).
P >0,0001
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Grave
** para cada 1 g/L de decréscimo do fibrinogênio, aumentou-se o 2,63 vezes o risco de hemorragia severa
Fibrinogênio < 2 g / L: valor
preditivo positivo de 100% -
proporção pacientes com teste +
e correto diagnóstico –
hemorragia pós-parto severa.
Charbit B. J. 2006. Thrombosis and
Haemostasis : 266- 273.
Hemorragia Obstétrica
Transplante Hepático
121
Hemorragia Obstétrica O Papel do Fibrinogênio na
hemorragia obstétrica
• Hipofibrinogenemia é comum no sangramento
obstétrico, especialmente no DPP
• A redução do nível de fibrinogênio está associada
com elevação do risco de sangramento
• Níveis de fibrinogênio abaixo de 2g/dL é fator
preditivo positivo para hemorragia pós-parto em
100% dos casos
• Principal marcador hemostático em sangramento obstétrico!
Bell SF et al. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly
during obstetric haemorrhage. Int J of Obstet Anesth (2010), doi:10.1016/j.ijoa.2009.08.004
Transplante Hepático
122
Manejo inicial do sangramento na hemorragia pós-parto
Ressuscitação com cristalóide
Concentrado de hemáceas se Hb <7,0
Medir parâmetros da hemostasia:
Contagem de plaquetas
Fibrinogênio
TP, TTPa
AT III; D-dímeros
Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.
Annecke et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100
manter fibrinogênio > 150-200 mg/dl
manter plaquetas > 50.000
manter PT > 40 % e TTPa < 50seg
medir anti-trombina III e D-dímeros.
Hemorragia pós-parto Hemorragia Obstétrica
123 McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–51.
Transplante Hepático
124 Eleftheria Lefkou. Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.
Hemorragia obstétrica maciça
Obstetra Hematologista
•Compressão bimanual
Reinserção de um utero invertido
Tamponamento
Tamponar com balão intrauterino
Sutura de compressão uterina
Embolização de artéria uterina
Ligadura de artéria uterina
Ligadura da ilíaca interna
Oxitocina / Misoprostol
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibrinogênio: 4 – 6 g ou
Concentrado de Complexo Protrombínico ou
Plasma Fresco Congelado 10- 20 ml / Kg
Transfusão Plaquetas se necessário
Controle da hiperfibrinólise: ac tranexâmico 10 – 20 mg / Kg
3-4g se perda sanguínea estimada 3-4 L
Manejo de sangramento na hemorragia pós-parto
Aumentar poder de formação do coágulo
Sangramento persistente
Rever hemostasia cirúrgica Fator VII recombinante
Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.
Annecke Tet al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100
Hemorragia Obstétrica
Você viu se foi menino ou
menina??
Considerações Finais
Critical Care 2010, 14:R52.
Define Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes
politraumatizados
Conclusões
• Coagulopatia está associada com aumento da mortalidade
obstétrica
• TEM/TEG são boas ferramentas diagnósticas
• Controle de temperatura e evitar acidose são primordiais
• Transfusão com alta relação CH:PFC
• Terapia dirigida por metas
• Priorizar reposição de fibrinogênio
• Ácido tranexânico como opção terapêutica em casos de
fibrinólise
• Suplementação precoce agressiva de fatores de coagulação
81 81
Vamos reservar os hemocomponentes, para quem realmente depende deles...
80
• Site:
– www.perioperativebleeding.org
– http://manejodosangramento.com.br
80
76
Casos Clínicos
Casos Cínicos
• Paciente Feminina, 23 anos com história de cirurgia de varizes há 2 semanas admitida com quadro de insuficiência respiratória sendo diagnosticado tromboembolismo pulmonar. Iniciada infusão de Heparina contínua, cursando a seguir com sangramentos em sítios de punção e via cânula oro-traqueal
• Exames: TP:58% TTPa: 135seg Hb: 8,6g/dL
Indicação para CCP? Como reduzir sangramento? Como ficaria o Tromboelastograma??
Casos Cínicos
Casos Cínicos
• Paciente Feminina, 34 anos admitida com quadro de insuficiência hepática aguda que evoluiu rapidamente para disfunção orgânica múltipla.
• Exames: Hb:7,8 plaquetas:12.000
TAP:16% TTPa: 75seg Fibrinogênio: 73
PDF: elevado
Indicação para CCP? O que transfundir primeiro? Como ficaria o Tromboelastograma?
Casos Cínicos
Casos Cínicos
• Paciente Feminina, 64 anos renal crônica em programa de hemodiálise admitida no Centro Cirúrgico para ser submetida à cirurgia de coluna. Apresentou sangramento importante no intra-operatório já tendo recebido 04 unidades de concentrado de hemácias + expansão volêmica. • Exames: Hb:4,9 plaquetas:50.000 TAP: 25% TTPa: 62seg Fibrinogênio: 120
Indicação para CCP? Se afirmativo, para quanto corrigir o TP?
Casos Cínicos
• Paciente masculino 54 anos, portador de prótese valvar metálica, em uso de Marevan. Admitido na UE com trauma facial importante após acidente automobilístico com sangramento intenso de mucosa nasal e oral. Um pequeno hematoma é percebido em região anterior do pescoço no momento em que o paciente é encaminhado para a realização de exame de imagem para afastar eventual trauma cervical. Exames revelavam TP:13% RNI:5,0.
•Administrado CCP em doses compatíveis para a melhora do TP (sem reversão total do efeito) antes da Ressonância magnética no intuito de conseguir estabilizar o hematoma e o sangramento para evitar o quadro de insuficiência respiratória por compressão.