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Prevenção de VAP
O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar
Paulo A Pimentel Jr
paulopimentel@medicinaoral.com.br
WWW.MEDICINAORAL.ORG
Definição de VAP (ou PAV)
Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar;
• precoce = até 5 dias
• tardia = após 5 dias
• Via hematogênica (ex. S aureus)
• Por contiguidade ou inoculação direta
(trauma aberto)
• Por aspiração de secreções
contaminadas por bactérias de
orofaringe (mais comum)
Etiologia
Microbiologia - VAP
Precoce• Hemophilus influenza• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus (sensível à
meticilina)• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae
Microbiologia - VAP
Tardia
• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter sp• Staphylococcus aureus (resistente à
meticilina)
Microbiologia Depende do Local
Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002
VAP precoce vs tardia
Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004
Incidência de VAP• Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de
pneumonia / por 1000 admissões
• 15% das infecções hospitalares
• 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI
• Maioria associada à ventilação mecânica
Cook et al, Ann Intern Med 1998
Tipo de CTI Casos por 1000 dias de VM
Estado de São Paulo UTI geral -Adultos 16,25
UTI coronariana 21,06
Hospitais de ensino EUA UTI -Adultos 2,3
UTI coronariana 1,2
VAP - Mediana da Incidência 2008
Incidência nacional - mais elevada do que a desejada
Diagnóstico
Clínico- Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias- Febre (>38o C) ou alteração série branca- Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa
Microbiológico- Coleta de culturas quantitativas de secreção
respiratória- Resultados isolados de cultura- Derrame pleural
Diagnóstico Microbiológico
• Culturas de aspirado traqueal (SCT):
• Culturas de lavado broncoalveolar (BAL):
– Crescimento de colônias > 104
• Gold standard = biópsia pulmonar (tecido
infectado)
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
• Temperatura > 38.5-38.9 o C = 1 ponto• Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos• Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto• Bastões > 50% = 1 ponto• Secreção traqueal presente = 1 ponto• Secreção traqueal purulenta presente = 2
pontos• Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto• Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto• Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos• Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos• Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto• Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto
TOTAL= 16CPIS > 6 apresenta boa correlação com
pneumonia
Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991
Tratamento
• Orientação da CCIH
• VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4
geração OU Ticarcilina-clavulanato OU
outras associações
• VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU
Carbapenem...
• Infusão venosa intermitente ou contínua
Letalidade e VAP
Vallés et al, Intensive Care Med 2007
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• 20 a 60%
Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção
MORTALIDADE NA VAP
40000 dólares por episódio
Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias)
Aumento no tempo de VM
Incremento no uso de medicações antimicrobianas
AUMENTO NOS CUSTOS
SHEA / IDSA
• Indicador da qualidade do atendimento prestado
• Orientar na notificação de infecções
• Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos
Acompanhamento dos índices de VAP
Patogênese
Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas
ESTAGIO 1
•Fatores relacionados ao paciente•Uso de antimicrobianos e outras indicações
•Cirurgia•Dispositivos invasivos
•Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia
Colonização do trato digestivo e respiratório
• Dificuldade de deglutição
• Nível de consciência rebaixado (coma)
• Entubação / ventilação mecânica
• Doença ou instrumentação do TGI
• Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou
abdominal
• Imobilização, posição supina
Fatores de risco relacionados à aspiração e
refluxo
ESTAGIO 2
•Aspiração•Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal
•Água e soluções contaminadas•Esterilização ou desinfecção inadequada
•Inoculação•Inalação
Interação entre defesas do pc e microorganismos
• Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI)
• Uso de antimicrobianos
• Admissão na UTI
• Doença pulmonar crônica de base
Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e
estômago
ESTAGIO 3
•Número de bactérias•Virulência
•Defesa mecânica insuficiente•Defesas humoral e celular• incompetentes
•Translocação bacteriana•Bacteremia
Colonização traquealTraqueobronquite ou pneumonia
PREVENÇÃO DA VAP
Dados baseados em evidências
Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA
IDSA - Infectious Diseases Society of America
MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS
PARA
PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E
MORTALIDADE
RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°;
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir
sempre que possível;
C. Aspirar a secreção acima do balonete
(subglótica);
D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina
veículo oral).
Higiene oral (clorexidina veículo oral)
• Atenuar colonização bacteriana orofaríngea
• Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%)
• Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia
• Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário
Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP
“A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida”
Seção 4: Estratégias de monitoramento
b. monitoramento de intervalos regulares pré-agendados
SHEA / IDSA
SEÇÃO 4:
3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).
SHEA / IDSA
“The Centers for Disease Control
and Prevention guideline for the
prevention of healthcare-associated pneumonia
published in 2004 made no recommendation
on routine oral decontamination with chlorhexidine
solution.”
Tantipong et al , Infect Control Hosp
Epidemiol 2008
DEFASADO
Lorente et al, Eur Respir J 2007
Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis
Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca.
CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica)
Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme
Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular
Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral
Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência.
Sekino et al. J Clin Periodontol 2004Lim, Anaesth Intensive Care 2008
TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS
GRAU DE CRENÇA• TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA• MECANICISTA
FREQUÊNCIA• BASEADA EM OBSERVAÇÕES
SISTEMÁTICAS
http://www.cochrane.org
“...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”
Estudo RCT e Meta-análiseClorexidina 2% vs. Solução salina
contra VAPTantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008
Grupo CHD 2%
VAP = 4,9% (p= 0,08)
7 episódios por 1.000 dias de VM (p = 0.04)
Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001)
Grupo controle
VAP = 11,4% 21 episodes por 1.000
dias de VM Irritação da mucosa oral
=1 (0,9%)
Mortalidade não diferiu significativamente
META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT)
GRUPO CHDRisco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., 0.31-0.90; P =.02)
CONCLUSÃO
Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008
OUTRAS META-ANÁLISES
- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for
prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899.
- Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower
respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials.
J Hosp Infect 2007; 66:207-216.
- Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with
chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355.
- Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602
Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis
Chlebicki et al, Crit Care Med 2007
RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo
Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02)
Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04)
Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)
N = 520% VAP GRUPO clorexidina – 7,1%% VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82)Sem diferença entre os grupos
ERROS DE MÉTODOUsou antisséptico em grupo controleÍndices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa
Tanmay et al, CHEST 2009
META ANÁLISE
CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade
Pineda et al, Crit Care, 2006
Antissepsia Oral
• Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce
• Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações
• Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo
Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006
Outros Antissépticos
Rohrer et al, jul, 2010
Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD(*) uso em traqueostomizados independentes
Conclusão: octenidina e PHMB podem ser
alternativas
DÚVIDAS A SEREM SANADAS
PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ?
AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS?
PAPEL DA HIGIENISTA
FAZER RASPAGEM ?
PAPEL DA SALIVA
NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS
MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES
Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes
sob cuidados intensivos
• ODONTOLOGIA• CCIH• CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
SERVIÇOS ENVOLVIDOS
CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
CARACTERÍSTICAS DO CTI
indivíduos com múltiplas comorbidades
frequente uso prolongado de VM
CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
“Dentre as infecções relacionadas à
assistência à saúde, no CTI do HSE, no
período de 2009, a VAP continua sendo a
mais incidente”.
CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO
Adesão à higiene das mãos.
Manter a cabeceira elevada a 30-45°
Protocolos para desmame precoce
Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de
equip. respirat.
IMPLICAÇÕES IMPORTANTES
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS
ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA
ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL
e.g.: PREVENÇÃO DA VAP
CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
Capacitação de equipes de Enfermagem
a) Exames bucais de rotina
b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer
c) Sequência de higienização bucal
d) Condições que permitam o atendimento no leito
FASES DE IMPLANTAÇÃO
1ª fase
Vivência da realidade do CTI
acompanhamento da
enfermagem
realização de procedimentos
necessários
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
2ª fase
Apenas realização de procedimentos
específicos
Supervisão das rotinas de cuidados
bucais
Acompanhamento índices VAP (com
CCIH)
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
PRONTUÁRIO
SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO
PACIENTE
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
LEMBRETES
IMUNOSSUPRESSÃO;
INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA
CELULITE
AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU
SISTÊMICOS
USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA
0,12%);
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS
RELATÓRIO DOS CUIDADOS
EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO
→ DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL)
conhecimento técnico do paciente
coordenação / capacidade motora
para autocuidado
cooperação do paciente
CONDUTASPACIENTES SEM VM
ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO)
Solução de clorexidina 0,12%,
alternativa (PVP, octenidina,
PHMB)
DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE
gel (H2O2 1,5% sabor menta)
OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação
aniônicos)
CONDUTASPACIENTES SEM VM
LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL
LIMPEZA MECÂNICA
Escova dentária MACIA
Fio dental
Raspador de língua
CONDUTASPACIENTES SEM VM
CONDUTASPACIENTES SEM VM
(ou VM por TQT)
EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS -
AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE
EMERGÊNCIA
Relação de materiais odontológicos
Ex: cureta periodontal, ionômero rest.
(presa rápida)
material p/ citologia, fotóforo,
instrumental geral, equipo portátil
CONDUTASPACIENTES SEM VM
PREVENÇÃO DA VAP
ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS
ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO
SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA
GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO
DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO
(*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS
PACIENTES COM VM
PREVENÇÃO DA VAP
SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL)
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA
EM ESPÁTULA DE MADEIRA
aplicação delicada sobre dentes, gengiva e
mucosa oral
FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM
ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL
EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE
PACIENTES COM VM
ENTUBAÇÃO POR TQT(*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM
AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO
TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER
HIGIENE
PACIENTES COM VM
ODONTOLOGIA HOSPITALAR
É COISA SÉRIAIII ENCONTRO DE
ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE
JANEIRO