Dores não oncológicas

na criança

Dra. Sandra Caires Serrano

- Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos

• Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina – Itaquera

• Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP – SP

• Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos

• Membro Comissão de Ética em Pesquisa – Fundação Antônio Prudente - desde 2006

• Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos,

• SPED - SBED.

scserrano@uol.com.br

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da

dor - 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP

Impacto familiar

Valorizar

Dor

Ansiedade

Vivências familiares anteriores e significados

Medo do sofrimento

Sofrimento pela impotência

O confronto com a perspectiva da morte

Dor na Criança

CONCEITO DE DOR TOTAL

ESPIRITUAIS

PSICOLÓGICOS

FAMILIAR CULTURAIS

SOCIAIS

DOR

EXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL

Pain Clinical Updates – IASP

Vol. XIX, Issue 6 December 2011

Acute Pain Management in Newborn Infants

Indicadores Comportamentais da

Dor em Crianças

Choro

Inquietação, Irritabilidade

Afastamento da interação social

Distúrbio do sono

Caretas

Defesa

Não é facilmente consolado

Come menos

Brinca menos

Redução da atenção

• Fatores que modificam a expressão da dor na criança:

idade,

sexo,

nível cognitivo,

percepção que a criança tem da dor,

experiências dolorosas prévias,

aprendizado,

padrões culturais,

relações familiares e comportamento dos pais,

repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às

aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas

domésticas.

Passado recente...

1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças

1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children”

Acetaminofeno

Codeína

Morfina

Amitriptilina

Carbamazepina

Gabapentina

Escada Analgésica - OMS

1

2

1

2

3

4

Não-opióide ±

adjuvante

Técnicas

intervencionistas

86 / 90 1) Pela Escada

2) Pelo Relógio

4) Pelo Paciente

3) Pela Boca

OMS

5) Atenção ao detalhe

Opióide para dor leve-moderada ± não-opióide ± adjuvante

Opióide para dor moderada-intensa ± não-opióide ± adjuvante

Escada Analgésica em Crianças Maiores

1

2

1

2

3

DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno

Técnicas

intervencionistas

1) Pela Escada

2) Pelo Relógio

4) Pelo Paciente

3) Pela Boca

OMS

5) Atenção ao detalhe

DOR MODERADA A INTENSA Morfina

WHO maio/2012

– Diretrizes na Dor Persistente

WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da

dor persistente em crianças doentes

Medicação

Dose

Via oral

Neonatos

0-29 dias

Dose

Via oral

Crianças

30 dias-3 meses

Dose

Via oral

Crianças

3-12 meses

1-12 anos

Dose máxima

diária

Paracetamol 5-10 mg/Kg

cada 6-8h*

10 mg/Kg cada

4-6h

10-15 mg/Kg

cada 4-6h**

Neonatos e

crianças

maiores: 4

doses/dia

Ibuprofeno 5-10 mg/Kg

cada 6-8h

Crianças:

40 mg/Kg/dia

* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.

** Máximo de 1 grama/dose.

• Evidências: – Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros

extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos.

– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:

• estresse comportamental,

• alterações psicológicas

• recuperação prolongada,

• respostas alteradas a estímulos dolorosos,

• risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo.

WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da

dor persistente em crianças doentes

Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau

RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.

• Preconceitos de pais e profissionais de saúde: – morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,

culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para

crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.

• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças: – A falta de conhecimento no manejo da dor;

– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória;

– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida

– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir.

Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.

WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da

dor persistente em crianças doentes

• Indicações: na Dor Pós-Operatória

– Morfina:

• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.

– Fentanil:

• Via nasal

• Via peridural

• Em infusão intravenosa contínua e em bolus

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Indicações: na Dor Pós-Operatória

– Tramadol e Codeína:

• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas

em relação à metabolização e igual ou superior incidência de

náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.

– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória: • Raras evidências em crianças.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

– Embora com muito baixa qualidade de

evidências, a OMS recomenda fortemente as

recomendações à seguir:

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 1:

– A escada analgésica de 3 degraus foi

abandonada em favor da escada analgésica de 2

degraus

• dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao

invés da utilização de opióides fracos como codeína e

tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem

insuficientes para o alívio da dor.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Justificativa da Recomendação 1:

– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em

Pediatria para dor moderada.

– Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas

a variabilidade genética da biotransformação.

• é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela

enzima CYP2D6.

• a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo

formado.

• expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos

pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão

e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma inter-

individual e inter-étnica.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

Justificativa da Recomendação 1 –

Codeína – No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos

valores de adultos, aumentando com o nascimento.

– Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.

– A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças.

– Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide, dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.

– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso

em Pediatria. WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol

• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.

• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças.

• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.

• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.

• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte

– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis.

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o

tratamento farmacológico da dor persistente- crianças

(Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986).

• A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um opióide fraco para dor moderada.

• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos.

• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.

• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças.

– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU

OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE

2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012

– No tratamento de dor persistente, apesar da

recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso

de codeína e tramadol na criança,a experiência

clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na

estratégia de resposta analgésica e/ou teste

terapêutico.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 2:

– O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor

persistente de moderada a intensa.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes. – Essenciais no tratamento da dor.

– Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.

– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria – OMS.

– Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis.

– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.

– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.

– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.

Justificativa da Recomendação 2

• Recomendação 3:

– Morfina é recomendada como medicação de 1ª

escolha no tratamento de dor moderada a intensa em

crianças com dor persistente.

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

A criança maior e o uso de opióides

• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha. – A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser

guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência.

– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.

– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade.

– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes, incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.

Justificativa da Recomendação 3

• Recomendação 4:

– Há evidência insuficiente para recomendar qualquer

outro opióide no lugar da morfina, como primeira

escolha.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 5:

– A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser

guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e

adequação , incluindo fatores relacionados ao

paciente.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 6:

– É fortemente recomendado que formulações de morfina de

liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor

persistente em crianças.

• JUSTIFICATIVA

– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação

de dosagens de morfina para a criança.

– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem

prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.

– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é

capaz de engolir comprimidos.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 7:

– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação

prolongada apropriadas para crianças;

• JUSTIFICATIVA:

– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a

adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos

regulares ("pelo relógio)

– A única evidência disponível é em adultos.

– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais

vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo

com morfina oral.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 8:

– Na presença de efeito analgésico inadequado com

efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente

a troca de opióide e ou de via de administração.

– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de

apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 9:

– A rotação de rotina de opióides não é recomendada;

• JUSTIFICATIVA:

– A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para

outro opióide.

– Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a

analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis.

– Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de

overdose de opióides.

– Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona.

– Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, considerar:

• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,

• biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos;

• depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes.

A criança maior e o uso de opióides

Atenção:

• o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias.

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 10: – A administração oral de opióides é a via recomendada.

• JUSTIFICATIVA:

– A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se

em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência

do paciente.

– Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem

evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias.

– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos

especiais de administração peridural / neuroeixo.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 11:

– A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada

deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade,

viabilidade e preferência do paciente.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 12:

– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser

evitada em crianças.

• JUSTIFICATIVA:

– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não

deve ser infligida na administração de um medicamento.

– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de

administração de opióides são necessárias em Pediatria.

– A via intramuscular causa dor desnecessária.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 13:

– É fortemente recomendado que crianças com dor persistente

recebam medicações regulares para o controle da dor e

medicações apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 14:

– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular

ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.

– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento

baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações

farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Recomendação 15:

– Recomendações de doses para evitar sobredose e

efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias

A criança maior e o uso de opióides

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Antidepressivos

– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o

uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da

Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no

tratamento da dor neuropática em criança.

• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.

• Anticonvulsivante

– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum

anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor

neuropática em criança.

• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.

• Carbamazepina = amplamente usada.

• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.

WHO maio/2012 - Criança

– Diretrizes na Dor Persistente

• Ketamina

– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e

benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide

para tratamento da dor neuropática em criança.

• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como

adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.

• Lidocaína

– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e

benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor

neuropática persistente em criança.

• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via

oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor

neuropática.

WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente

A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA

– No momento, não é possível fazer recomendações

para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno

como adjuvantes no manejo da dor em crianças com

espasmo muscular e espasticidade.

– Apesar de amplamente usados, não há nível de

evidência de uso em Pediatria.

WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente

A criança maior e medicações na

DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE

Dor em crianças

Anemia Falciforme

Neurofibromatose

Osteogênese Imperfeita

Dor Reumatológica

Câncer

SIDA/AIDS

Fibrose Cística

Cardiopatias Congênitas

Doenças Degenerativas / Neuromusculares

Sequelas de traumas / Acidentes na Infância

Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas

..........sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs

Período Neonatal

• 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse

• Principais Indicações para UTI-Pediátrica

– prematuridade

– infecção

– cardiopatias

– distúrbios respiratórios

– enterocolite necrotizante

– hiperbilirrubinemia

– anóxia

– distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos

4 semanas

vida

Vida

fetal

Importante… • Memória e expectativa da criança

– modificam a percepção final da dor

• Crianças “antecipam” estresse e sofrimento

• Crianças modulam a intensidade da dor

• Crianças que sofreram dor no período neonatal respondem de forma diferente aos eventos dolorosos posteriores em outras fases de sua vida

• Capacidade para sentir todos os tipos de dores

• Neuroplasticidade

– permite percepções diferentes para lesões semelhantes

• Entretenimento & Distração

A Dor na Criança

Dor na Criança com Anemia

Falciforme

ANEMIA CRÔNICA GRAVE Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica

Expressão fenotípica variável

• Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda

1/3 casos = curso benigno

1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor

1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor

• Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas

quanto a natureza das crises dolorosas

Desencadeante: afoiçamento das hemácias

• Aderência ao endotélio dos vasos

• Oclusão vascular

• Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor

• Aumento da pressão intramedular secundária a

inflamação associada a necrose intra-óssea = DOR

• Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica

Dor na crise de falcização

Dor em crianças

Farmacologia Analgésica

• Na prática...

posologia variável, individual

doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia

adequada

•Há latência analgésica inicial, enquanto a

taquifilaxia e tolerância são tardias

Dor na Criança com Câncer

Tumores sólidos Causa direta de Dor em maior frequência que outras neoplasias

Leucemias e Linfomas Causam diretamente pouca Dor

Procedimentos diagnósticos são mais dolorosos e repetitivos (coleta medula óssea e LCR)

75% da população

infantil mundial

com câncer tem dor

mal controlada –

WHO

WHY,

CHARLIE BROWN,

WHY?

• Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em:

<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dba3c980420c1185a910adce655ae979/06_capa.pdf

?MOD=AJPERES> Acesso em: 25 abr. 2011.

• INCA: o câncer atinge entre 12 e 13 mil crianças/ano, das quais cerca de 70% são curáveis.

3 Diretrizes Básicas

Controle da Dor na Criança

2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba Qual é a efetividade do tratamento oncológico

A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?)

O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor

3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES

HUMILDADE para reconsiderações

Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!!

Interação criança+família/médico/cuidador

Aceite objeções Argumente Ponderação

1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação

Dor na criança com câncer

PRINCIPAIS SITUAÇÕES 1°) Relacionada direta ou não ao Câncer (inclusive seu tratamento) 2°) Invasão tumoral direta 3°) Causas não relacionadas ao Câncer

A CHAVE DO

CONTROLE DA DOR É

ANTECIPAÇÃO

Metamizol (Dipirona)

Dose 15 mg/Kg/peso

a cada 6/6 horas

Os Analgésicos Simples

Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/Kg peso 6/6 horas

Infusão Contínua Intravenosa 2,5 mg/Kg peso/hora

(equivalente 60 mg/Kg peso/dia) Bomba de Infusão:

1000 mg dipirona em 40 ml SF 1ml = 25 mg

ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h

R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl

Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic

Erlangen University Hospital, Germany

• Paracetamol - dose inicial recomendada = 20-30 mg/Kg/peso 6/6 horas

- dose diária máxima absoluta 100 mg/Kg/peso (dose diária por não mais que 72 horas)

World Health Organization - 1998

•Ibuprofeno: 10 mg/Kg a cada 6h

•Naproxeno: 5 mg/Kg a cada 12h

Os Analgésicos Simples

Os Antidepressivos

Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina) dose 0,2-0,5 mg/Kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias

efeito analgésico entre 2 e 7 dias efeito antidepressiva mais tardio

Ação modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo alteração da ação catecolaminas e indolaminas bloqueio de receptores H1, H2 e Ach

Indicações: dano ou inflamação do nervo neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt invasão tumoral ressecção do nervo

World Health Organization - 1998

Fluoxetina

Os Neurolépticos

World Health Organization - 1998

Redução de vômitos causados por opióide Efeito analgésico direto e indireto Tratam a abstinência a drogas Ação em Sistema Límbico Estimulante do apetite Redução de tolerância opióide Aumentam a meia-vida dos ADT

Fármaco -padrão

Clorpromazina

dose 0,1 a

0,5 mg/Kg até 6 - 8h

Outros Neurolépticos

•Haloperidol •Risperidona

Principais Riscos Medicamentosos

World Health Organization - 1998

Antidepressivos tricíclicos ― Obstipação intestinal

― Retenção urinária

― Sonolência/Insônia

― Ganho de peso

― Cardiotoxicidade

― Convulsões

― Alterações cutâneas (4%)

Cuidado: crianças com risco de disfunção cardíaca pós-

Qxt

• Neurolépticos • Hipotensão Arterial

Ação antiadrenérgica

• Dermatológicos

Fotossensibilidade

Dermatites

• Ganho de peso

• Sedação

• Efeitos Extrapiramidais

Discinesia tardia

Anticonvulsivantes

World Health Organization - 1998

Distúrbios de comportamento: modulador de humor Dor neuropática (típicas e atípicas) Cefaléia crônica diária Abuso de drogas analgésicas Substituição de antidepressivos

intolerância aos antidepressivos risco de retenção urinária antecedente convulsivo e/ou situação predisponente

Carbamazepina Bloqueia a condutância iônica de forma freqüência-dependente Suprime ação das fibras A e C ativas responsáveis pela dor sem afetar a condutância normal do nervo

Anticonvulsivantes na

Criança

World Health Organization - 1998

Doses Orais para o tratamento da Dor

Carbamazepina 2 mg/Kg 12/12h Fenitoína 2-2,5 mg/Kg 12/12h Clonazepam 0,01 mg/Kg 12/12h Oxcarbazepina 3 mg/Kg 12/12h Gabapentina 5-45 mg/Kg/dia 8/8h

Monitorizar Efeitos Adversos hematológicos, hepáticos, reações alérgicas

Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada

Meperidina / Petidina

World Health Organization - 1998

o sintetizada em 1939 o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina

o elevada meia-vida o acúmulo em SNC

― Disforia ― Distúrbio de comportamento ― Agitação psicomotora ― Convulsões

A Codeína – Opióide Fraco

World Health Organization - 1998

Pouca afinidade por receptores opióides pró-droga: parte é convertida à morfina

Metabolização hepática Excreção de predomínio urinário Antitussígeno Obstipante Náuseas, Vômitos Levemente Sedativo Vida Média 2,5 horas Início de ação: 30-45 minutos

Dor por

Aumento de

Nocicepção de

pequena a

moderada intensidade

Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose

a cada 4-6 horas

World Health Organization - 1998

opióide sintético indicado para tratamento da dor leve a moderada

combina efeitos opióides e não-opióides

ação central provavelmente resultante de ligação aos receptores opióides

-> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos impulsos dolorosos por inibição da recaptação da norepinefrina e da serotonina -> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do Tramadol

O Tramadol

Tramadol 1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas

O Tramadol

Efeitos Colaterais principais sialosquese , irritabilidade cefaléia , sudorese tonturas

Menor risco depressor respiratório Em doses tóxicas CONVULSÕES

É contra-indicado em epilépticos ou em situações predisponentes

World Health Organization - 1998

Metabolização Hepática: 2

metabólitos…

- morfina-6-glucuronídeo (± 60%)

- morfina-3-glucuronídeo (10%)

Eliminação

-10% forma inalterada (morfina livre)

-10% excreção biliar

Insuficiência Renal M-6-G

é ativa -> RISCOS:

- Depressão Respiratória

- Sedação e Coma

“Padrão Ouro” (OMS)

dor oncológica

Meia-vida variável

conforme idade,

interações

medicamentosas e

doença

“Padrão Ouro” (OMS)

dor oncológica

Meia-vida variável

conforme idade,

interações

medicamentosas e

doença

A Morfina

World Health Organization - 1998

ação analgésico 30 minutos Em concentrações analgésicas = ligação proteica ±90% Biotransformação hepática Alcalinização da urina reduz sua excreção

• Agonista • Alta biodisponibilidade oral • distribuição multicompartimental

droga de acúmulo

meia-vida: 24-80h…

Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg

nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose

conforme tolerância

A Metadona

O Fentanil – Opióide Forte

World Health Organization - 1998

Sistema Transdérmico 80-100 vezes mais potente que a Morfina

Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal

Dose total liberada Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele

Importante Indicado apenas para Dor Crônica

Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável)

Risco inicial de depressão respiratória primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória

Monitorização médica constante

Excelente perfil para “Home-care”

World Health Organization - 1998

Na Prática doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h latência para início da analgesia de 4-6h liberação contínua 72h troca não é adequado para o rápido controle da dor

Efeitos Adversos mais relatados náuseas, vômitos, confusão mental, irritação cutânea, sonolência

Atenção: Tax > 39,5°C - aumento desproporcional na absorção da droga

O Fentanil – Opióide Forte

World Health Organization - 1998

Dor em Crianças Opióides: dose e frequência

MORFINA SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/Kg/ morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de 0,05 mg/Kg/morfina, até alívio da dor

INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (> 6 MESES) iniciar 0,01 a 0,05 mg/Kg/hora

PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes aos adultos jovens

World Health Organization - 1998

Efeitos Colaterais dos Opióides

Náuseas • ação central • fatores agravantes

Redução esvaziamento gástrico Obstipação intestinal

• tendência à redução após 3°dia

Sedação • leve, redução até 5° dia • considerar

Insuficiência Renal e Hepática Desidratação Lesão SNC Distúrbio metabólico Interações de drogas Infecções

Obstipação intestinal • secreção e motilidade GI • esvaziamento gástrico • IDEAL ― dieta laxativa + líquidos + estimulante motilidade intestinal + lubrificante das fezes

Confusão Mental • alucinação / delírio se doses iniciais ou no início do tto

Depressão Respiratória • raro se titulação adequada

Outras técnicas para o

tratamento da dor em

crianças

Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback

World Health Organization - 1998

Antídoto da MORFINA = NALOXONE

DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg

-> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA:

- cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias

- pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo

- SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia

- genitourinário: retenção urinária

- gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea,

vômitos, retardo do esvaziamento gástrico

- alérgicas: prurido, urticária

A Morfina – Opióide

Forte

Cirurgias Analgesia Espinhal

Estimulação Medular Analgésicos Opióides

Potentes Analgésicos Opióides

Fracos Terapias Cognitiva e

Comportamental Medicamentos

Auxiliares Fisioterapia

Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns

Exercícios

INTERDISCIPLINARIDADE

Anestésicos- uso local / sistêmico Capsaicina Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração Acupuntura...

Possibilidades Analgésicas

DOR