Post on 05-Jul-2022
Protocolos de Tratamento
Emergências Clínicas
Doença Falciforme em Adultos
Protocolos de Tratamento nas Emergências Clínicas em Adultos Portadores de Doença
Falciforme
Primeira Edição
Secretaria Municipal de Saúde Feira de Santana – Bahia ano 2021
É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Autoria e Realização:
Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM 13.292 BA
Enf. Luciana Souza Lima Brito - Coordenadora do Centro de Apoio COREN 329.830 BA
Equipe de Colaboração:
Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292 BA
Enf. Luciana Souza Lima Brito - Coordenadora do Centro de Apoio COREN 329.830 BA
Prof. Dr. José de Bessa Júnior CRM 11.222 BA
Prof. Me. Caroline Santos Silva COREN 485.599
AFDFAL - Associação Feirense de Pessoas com Doença Falciforme
Supervisão Editorial:
Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292
Enf. Luciana Souza Lima Brito - Coordenadora do Centro de Apoio COREN 329.830 BA
Capa e Projeto gráfico
Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292
Enf. Luciana Souza Lima Brito - Coordenadora do Centro de Apoio COREN 329.830 BA
PREFÁCIO
O Centro de Apoio às Pessoas com Doença Falciforme da cidade de Feira de Santana,
Bahia, é uma instituição pública que preza pela qualidade do atendimento clínico e prioriza a
busca pela excelência no cuidado ao paciente com doença falciforme. Hoje no nosso estado
temos a maior incidência da doença no nosso país e poucos recursos visando atender as
necessidades dessa população.
O objetivo deste protocolo é ser um guia prático de direcionamento quanto às condutas
a serem adotadas durante a assistência aos pacientes com doença falciforme nos atendimentos
de emergência. A linguagem uniforme dos protocolos tem sido úteis aos vários profissionais de
saúde envolvidos no cuidado desses pacientes. De igual modo a edição atual permite um acesso
rápido a um compilado atualizado, com informações referentes ao diagnóstico, prognóstico,
tratamento e acompanhamento de pacientes com doença falciforme nas unidades de
emergências. Inicialmente estamos apenas contemplando a população adulta e este protocolo
deverá ser revisado pelo menos anualmente.
Este protocolo é fruto de um árduo trabalho de discussão de toda equipe clínica da
instituição, após anos de trabalho na linha de cuidado com essa população, carente de recursos
e atendimentos especializados. Foram vários dias de estudo, pesquisa, reuniões e discussões,
permitindo a confecção de um material atualizado, com embasamento científico e que temos o
orgulho de disponibilizar para a comunidade de profissionais de saúde. Tivemos o cuidado de
conversar com nossos colegas que estão na linha de frente das emergências para adequar de
acordo com a infraestrutura existente na nossa cidade. À intenção era produzir um guia para
que os colegas nas emergências possam se nortear nos passos de atendimento a essa população
de acordo com a realidade de cada unidade de atendimento.
Gostaria de agradecer a toda equipe do Centro de Apoio às Pessoas com Doença
Falciforme da cidade de Feira de Santana; A todos os colegas da equipe multidisciplinar
envolvidos nessa construção; A parceria com os grupos de pesquisa da UEFS ( Universidade
Estadual de Feira de Santana) especialmente ao Grupo UROs na coordenação do meu orientador
Professor Doutor José de Bessa Júnior, meu querido grupo de pesquisa na UEFS onde sou
doutoranda acadêmica em Saúde Coletiva; A Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Feira
de Santana pelo desafio e confiança; A Antônio Conceição da Purificação, coordenador de
Promoção da Equidade em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Estado da Bahia/SESAB
pela parceria; A AFDFAL pelo brilhante trabalho de apoio e militância; as Professoras Doutoras
Edna Maria Araújo, Evanilda Souza de Santana Carvalho e Silvone Santa Bárbara da Silva
Santos por terem me auxiliado e me incentivado nos estudos dessa população e das políticas de
saúde: E a minha amiga e companheira de trabalho, Luciana Souza Lima Brito, que convidou-
me para esta jornada que está apenas começando…
Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro
Médica Oncologista e Hematologista do Centro de Apoio às Pessoas com Doença Falciforme
PREFÁCIO
... AOS MEUS AMORES
Aos meus filhos, Cecilia, Lucas e Rafaela que sempre estiveram ao meu lado, compreendendo
a minha ausência e me apoiando em todo instante. Ao meu esposo Jocelmo que sempre
acreditou e me apoiou, estando comigo em todas as situações. Amo vocês
... AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Deus, pelo dom da vida e a oportunidade que me foi dada em percorrer esse caminho
evolutuivo, por me capacitar, me ajudar em todos os momentos de dificuldade. A ti Senhor,
toda honra e toda gloria, agora e para sempre amém!
O objetivo deste protocolo é contribuir para a mudança da história natural da DF no município
de Feira de Santana, de modo a promover longevidade com qualidade de vida, preservando a
integridade da saúde das pessoas acometidas por ela e assim, colaborar para a redução de sua
taxa de morbimortalidade. A proposta deste protocolo é fornecer ferramentas técnicas a equipe
de saúde das urgências e emergências do referido município, além da desconstrução de estigmas
em relação às pessoas com a DF, de modo que estes profissionais possam melhorar a qualidade
de seus atendimentos, respeitando a singularidade de cada pessoa.
Esperamos que este protocolo, possa contribuir para assistência qualificada e ampliação do
olhar sobre a doença em questão e a integralidade do zelo a essas pessoas.
Luciana Souza Lima Brito
Enfermeira Referência Técnica do Programa Municipal à Pessoa com Doença Falciforme
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Antibioticoterapia sugerida 18
QUADRO 2 Tratamento da analgesia ambulatorial 20
QUADRO 3 Tratamento da analgesia na emergência 21
QUADRO 4 Opióides 22
QUADRO 5 Analgésicos mais utilizados 23
QUADRO 6 Descrição sumária do exame neurológico 29
QUADRO 7 Tratamento do priapismo recorrente 33
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fluxograma para manejo da dor na internação 22
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DF Doença Falciforme
AF Anemia Falciforme
MS Ministério da Saúde
HbS Hemoglobina S
HbSS Anemia Falciforme
HbA Hemoglobina A
HbC Hemoglobina C
HbD Hemoglobina D
HbSC Hemoglobinopatia SC
HbSD Hemoblobinopatia SD
HbS-β-thal S/beta-talassemia
AVC Acidente Vascular Cerebral
IR Insuficiência Renal
DE Disfunção erétil
HU Hidroxiureia
HSCT transplante de células-tronco hematopoiéticas
CSSCD Cooperative Study of Sickle Cell Disease
HLA antigen leucocitário humano
SUS Sistema Único de Saúde
FSA Feira de Santana
OMS Organização Mundial de Saúde
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
UEFS Universidade Estadual de Feira de Santana
UROS Grupo de Pesquisa em Urologia Saúde dos Subgrupos Populacionais
SUMÁRIO
1 DOENÇA FALCIFORME: UM BREVE HISTÓRICO 9
2 ATENDIMENTO AMBULATÓRIAL RESUMIDO 13
3 FLUXO NAS EMERGÊNCIAS 15
3.1 PASSOS NA EMERGÊNCIA SUGERIDOS NA POPULAÇÃO
ADULTA
15
4 CONDUTA NO QUADRO INFECCIOSO 16
5 CONDUTAS NAS CRISES ÁLGICAS 18
5.1 TRATAMENTO AMBULATORIAL 20
5.2 TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA 21
5.3 TRATAMENTO NA INTERNAÇÃO 22
5.4 ANALGÉSICOS MAIS UTILIZADOS 22
5.5 DOR NA PACIENTE GESTANTE 23
6 SEQUESTRO ESPLÊNICO 24
7 ÚLCERAS DE PERNA 25
8 ALTERAÇÕES ÓSTEOARTICULARES E NECROSE ÓSSEA 26
9 INFARTO OSSEO 27
10 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA (STA) 27
11 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 28
12 ATENDIMENTO INICIAL À GESTANTE NA EMERGÊNCIA 30
13 LITÍASE BILIAR 30
14 COMPLICAÇÕES RENAIS 32
15 PRIAPISMO 32
16 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34
REFERÊNCIAS 36
ANEXO: Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018 38
9
1 DOENÇA FALCIFORME: UM BREVE HISTÓRICO
A Doença Falciforme (DF) é um distúrbio genético muito frequente no mundo. No
Brasil, é considerada a patogenia hereditária mais comum, ocorrendo principalmente entre a
população afro descendente, porém acometendo também outras descendências (NUZZO;
FONSECA, 2004). Dados do Ministério da Saúde do Brasil revelam que no país há uma
estimativa de 25 mil a 30 mil pessoas com DF, com uma projeção de 3.500 novos casos por ano
(CANÇADO; JESUS, 2007).
Em 1980 um estudo realizado por Amorim e colaboradores (2010) confirmou essa
afirmação e revelou uma distribuição não homogênea da ocorrência da DF. Os dados, do
período de 2007 a 2009, colhidos através da triagem neonatal nos 417 municípios pertencentes
ao estado informaram que 41,9% dos 966 nascidos com DF tinha genótipo SS. Sendo que,
dentre os municípios com maior número de triados positivos nesse estudo, estava Feira de
Santana, com 44 casos (4,6%) (AMORIM et al., 2010).
Dados mais atuais do Programa de triagem Neonatal confirmam que a Bahia é o estado
com maior incidência (1:650) de nascidos vivos com DF, seguido do Rio de Janeiro (1:1.300)
e em menor incidência vem o estado de Santa Catarina (1:13.500) (BRASIL, 2015). Em Feira
de Santana na Bahia a prevalência é em torno de 4 casos/10.000 habitantes (ALVES, 2012).
A fisiopatologia da doença está associada à mutação do gene que produz a hemoglobina
A (HbA) e origina a hemoglobina S (HbS). A HbS pode ser associada a outras hemoglobinas
variantes como C (SC), D (SD), E (ED), S beta talassemia (S βTAL), S alfa talassemia. Essa
mutação na HbS produz uma doença multifatorial expressa por uma grande variedade de
genótipos e com manifestações clinicas e hematológicas similares (BRASIL, 2018)
Na DF fisiologicamente ocorre a troca de uma base nitrogenada (adenina por timina)
codificando valina no lugar do ácido glutâmico na sexta posição da cadeia beta originando
assim a HbS. Apesar de pequena, essa modificação estrutural é capaz de causar profundas
alterações nas propriedades da molécula de hemoglobina que submetida a sucessivas perdas de
oxigênio na superfície da molécula, origina a alteração da forma normal da hemácia para a
forma de foice, processo conhecido como falcização (NAOUM, 2000; BRASIL,
2015).Entretanto esse fenômeno não é imediato, ele ocorre após um retardo na circulação da
hemácia e se a hemoglobina voltar a oxigenar-se ele não irá acontecer (ZAGO; PINTO, 2007).
10
A falcização é um processo heterogêneo e complexo e é possível destacar a ocorrência
em alguns órgãos, a exemplo do baço, onde esse fenômeno é facilitado pelas condições de
circulação, provocando frequentes infartos que levam à fibrose e à auto-esplenectomia (ZAGO;
PINTO, 2007). A circulação da hemácia em forma de foice na microcirculação acaba não sendo
adequada, o que pode resultar em obstrução do fluxo sanguíneo capilar e também na sua
destruição precoce levando a hemólise crônica (NUZZO; FONSECA, 2004; SILVA et al.,
2006).
Os sinais e sintomas mais frequentes apresentados pelas pessoas acometidas com DF
originam-se na grande maioria das vezes em decorrência do fenômeno da vaso-oclusão e são
eles: crise álgica, priapismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, retinopatia, AVC, sequestro
esplênico, úlceras dos membros inferiores, infecções, insuficiência renal crônica, síndrome
torácica aguda, entre outros (FELIX; SOUZA; RIBEIRO, 2010).
É importante destacar que durante a crise aguda da DF o sintoma mais comum é a dor
(BRASIL, 2015). Um estudo realizado em pacientes atendidos no Hemocentro Regional e
Hospital de Clínicas da Universidade de Uberaba, MG, de 1998 a 2007 observou que a maior
frequência de atendimentos no HR (64,4%) e de internações (36,7%) foi devido à crise dolorosa,
acompanhada ou não por febre (MARTINS; MORAES-SOUZA; SILVEIRA, 2010).
Existem poucos tratamentos disponíveis para a DF. Terapias de longo prazo, como
transfusão crônica e o uso da hidroxiureia (HU) reduziram a morbidade relacionada a DF,
porém a única modalidade curativa é o transplante de células-tronco hematopoéticas (HSCT)
(TADDESSE et al. 2012).
A HU atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase levando ao aumento da
produção de HbF, da hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemoglobínica, além de
diminuir a hemólise, levar a maior produção de óxido nítrico e diminuição da expressão de
moléculas de adesão. Platt e colaboradores (1994) realizaram um estudo norte-americano
multicêntrico denominado de Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD) onde
constatou que as pessoas com a DF que apresentavam valores de Hb fetal (HbF) maior que 8%
sobreviviam mais do que aqueles com um valor abaixo desse ponto de corte, o que levou ao
desenvolvimento de pesquisas para o uso da HU(PLATT et al., 1994).
A HU até o momento é considerada a terapia medicamentosa mais eficaz para a DF
(BRASIL 2018), e existem critérios para que ela possa ser utilizada. O indivíduo deve ter
apresentado pelo menos uma das complicações listadas a seguir nos últimos 12 meses: três ou
mais episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico; dois episódios
de síndrome torácica aguda (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar novo,
11
febre de 37,5 oC ou superior, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse); um episódio de
priapismo grave ou priapismo recorrente; necrose isquêmica óssea; insuficiência renal;
proteinúria de 24 h maior ou igual a 1 g; anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/dL em
três dosagens no período de 3 meses); desidrogenase láctica (DHL) elevada acima de três vezes
do limite superior no adulto; retinopatia proliferativa; ou quaisquer outras situações em que haja
comprovação de lesão crônica de órgão(s) (BRASIL 2018).
Existem também os denominados tratamentos adjuvantes como uso de medicamentos
para prevenção de complicações e manejo da dor que incluem ácido fólico (uso contínuo),
analgésicos e anti-inflamatórios, opióides, além de quelantes de ferro (quando houver
sobrecarga de ferro). A utilização de alfaepoetina foi avaliada pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), em 2015, recebendo parecer contrário à sua
incorporação pois a avaliação concluiu que existia incertezas em relação aos benefícios, aos
danos, à dose, à associação à HU e aos subgrupos de pessoas com DF que poderiam se
beneficiar de fato do uso desse medicamento (BRASIL 2018).
HSTC é o único tratamento curativo da DF.Ele pode ser alogênico aparentado
mieloablativo de sangue de cordão umbilical, de sangue periférico ou de medula óssea
conforme os critérios pré-estabelecidos pelos serviços de referência. Na presença de doador
compatível, os familiares devem ser informados sobre essa possibilidade terapêutica e havendo
consentimento, o paciente deverá ser encaminhado para concluir a avaliação em centro
transplantador (GLUCKMAN et al, 2017).
A experiência com 1.000 pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea
com doador HLA idêntico foi publicada, dos quais 154 tinham idade superior a 16 anos e o
mais velho tinha 54 anos e analisando as curvas de sobrevida global, notou-se uma sobrevida
inferior dos mais velhos, mas ainda assim muito favorável. Esta é a maior casuística de
transplante alogênico de medula óssea em pacientes acima de 16 anos. Importante lembrar que
a idade tem um papel prognóstico fundamental, e a evidência de benefício é maior em pacientes
com menos de 16 anos, sendo este um critério para priorização na indicação do HSTC
(GLUCKMAN et al, 2017).
Apesar dos avanços no tratamento, as pessoas com DF sofrem desde a infância com
crises sintomatológicas e urgências significativas que resultam em sucessivas internações,
aumento do número de hospitalizações e prejuízo funcional, reduzindo as horas dispensadas às
atividades sociais, assim como às atividades produtivas (BENTON et al, 2007) e essa
morbidade e mortalidade prematura estão associadas à baixa expectativa de vida para a
população acometida por DF, considerada entre 42 a 53 anos para o sexo masculino e 48 a 58
12
anos para o sexo feminino (BRUNETTA et al, 2010). O aumento da morbimortalidade está
diretamente relacionado com os determinantes biológicos, todavia, os fatores políticos e sociais
também podem contribuir de maneira decisiva com a variação desses índices e a qualidade de
vida desses indivíduos (FERNADES, et al. 2010).
É possível analisar a qualidade de vida avaliando as condições de acesso e
oportunidades, a escolaridade, habitação, transporte, trabalho, assistência médica, social e apoio
familiar. No Brasil, a maioria das pessoas com DF possui baixa renda familiar, reside em áreas
pobres, é constantemente negligenciada pelas políticas governamentais que deveriam prover
cuidados primários em saúde, educação, transporte, habitação e lazer (SOUZA; ARAÚJO,
2015). Essas dificuldades potencializam a condição de vulnerabilidade social dessa população.
Evidencia-se também uma associação histórica entre a prevalência de DF entre negros
afrodescendentes, como citado anteriormente, com o processo de exclusão social e ausência de
políticas públicas voltadas para essa população (HAMANN et al, 2001; SOUZA; ARAÚJO,
2015).
Devido à alta taxa de morbimortalidade da DF, é de suma importância um
aconselhamento genético mais eficaz às pessoas com traço falciforme e/ou outras
hemoglobinopatias, visando uma assistência clínica continuada através da equipe
multiprofissional qualificada. Essa eficácia apoia-se na existência das redes de assistência e de
referência, que são os hemocentros e os hospitais com serviços especiais de hematologia,
principalmente para orientação e acompanhamento das pessoas com DF que apresentem
quadros graves ou complicações oriundas da doença (JESUS, 2010).
Em suma, apesar dos avanços no tratamento a infecção e o sequestro esplênico ainda
correspondem à principal causa de óbito nessa população, contudo constata-se um elevado
número de óbitos por causa indeterminada e desconhecida, que pode estar associado ao
despreparo das equipes de saúde em reconhecer os sinais clínicos e complicações que
acompanham a evolução da doença, além de muitas vezes terem dificuldade de acesso aos
tratamentos disponíveis (SOUZA; ARAÚJO, 2015).
13
2 ATENDIMENTO AMBULATORIAL RESUMIDO
Este atendimento deverá ser realizado nos Centros de Referência, pelo médico
hematologista e/ou clínico e pela equipe multidisciplinar atuante no serviço. Geralmente a
periodicidade é de acordo com a gravidade da patologia e/ou pelas condições clínicas das
pessoas. O fluxo sugerido segue abaixo:
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Acolhimento
Anamnese e exame físico completo
Orientar sobre a doença e sinais de alerta
Iniciar ácido Fólico e prescrever hidroxiuréia quando indicada
Orientar sobre a importância da HIDRATAÇÃO e ANALGESIA adequadas para evitar
idas desnecessárias nas emergências
Orientar sobre o priapismo
Mulheres gestantes encaminhar e seguir em conjunto com o pré-natal
Orientar planejamento familiar e métodos contraceptivos
Orientar cuidados básicos para a prevenção de úlceras maleolares e caso existam
orientar sobre curativos e encaminhar para equipe multidisciplinar
Antibioticoterapia profilática e terapêutica quando indicada
Questionar sobe relatos de reações transfusionais e alergias
Fornecer folhetos explicativos sobre a doença e traço falciforme
Aconselhamento genético
Oferecer atendimento multidisciplinar - Enfermagem, Odontologia, Nutrição,
Assistência Social, Psicologia, Fisioterapia, Médicos Específicos (encaminhar aos
ambulatórios de especialidades)
Orientar sobre o calendário vacinal - IMPORTANTE!
Manter exames de prevenção de acordo com a faixa etária
Redigir receitas legíveis e explicativas
Ceder relatórios explicativos sobre o quadro clínico
14
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL
Hemograma, reticulócitos, bilirrubinas totais e LDH (para avaliar hemólise)
Eletrofrese de Hemoglobina (com dosagem de Hb A2, fetal e G6PD)
Saturação arterial por oxímetro de pulso quando suspeita clínica de uma patologia e/ou
condição que justifique
Estudo imunohematológico com fenotipagem eritrocitária em serviços que ofereçam
(devido ao grande número de transfusões)
Bioquímica - glicemia, provas de função renal e hepática, eletrólitos, e ferritina para
todos pacientes, lipidograma, folato sérico, coagulograma, glicemia
Qualquer outro exame que seja necessário para confirmar suspeita diagnóstica
Sorologias para: hepatites A, B e C / HIV / HTLV / Sífilis / Chagas
Sumário de Urina e Parasitológico de Fezes
Clearence de creatinina
Proteinúria de 24 horas (quando indicada)
Microalbuminúria após a proteinuria (para os que apresentarem proteinúria normal)
Ultrassonografia abdominal
Raio-x de tórax
Para pacientes que irão iniciar hidroxiuréia exames mandatórios são solicitados de
acordo com a Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018 (anexa nesse
protocolo). São eles: hemograma, sorologias para hepatite B e C, HIV, BetaHcg
qualitativo para mulheres, transaminases (TGO e TGP) uréia, creatinina, reticulócitos,
eletroforese de hemoglobina, ácido úrico e proteinúria 24 horas)
Após o início da hidroxiuréia os exames de seguimento são realizados de acordo com
as recomendações da Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018
OBSERVAÇÕES
A depender das necessidades novos exames serão solicitados para diagnóstico e
terapêutica adequada
Pacientes que possuam comorbidades deverão ser encaminhados para serviços
especializados para seguimento em equipe multidisciplinar
Todos as pessoas com DF deverão ser orientadas quanto a sua patologia, terapêutica e
15
complicações, além da analgesia adequada para controle da dor e alerta para os sintomas
emergenciais. Essa educação continuada deverá ser iniciada na infância
A portaria mais recente de tratamento para pessoas com DF segue anexa a este
protocolo, onde temos a incorporação da hidroxiuréia, da penicilina V e do transplante
de medula alogênico quando indicados (Portaria conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de
2018)
3 FLUXO NAS EMERGÊNCIAS
A pessoa com doença falciforme e seus familiares, quando submetidos às intercorrências
de emergência, encontram-se em situações vulneráveis e de riscos e, portanto, devem ser
abordados de forma acolhedora e humanizada. A triagem médica é fundamental para uma boa
avaliação das medidas iniciais que devem ser tomadas. A primeira conduta é identificar a
gravidade do quadro.
As situações EMERGENCIAIS mais importantes estão listadas abaixo e as
recomendações para atendimento também.
3.1 PASSOS NA EMERGÊNCIA SUGERIDOS NA POPULAÇÃO ADULTA
ACOLHIMENTO SEMPRE!!
1-Indentificar a gravidade (através de anamnese e exame físico)
2-Iniciar hidratação com soro fisiológico a 0,9% de 3 a 5 litros a depender do quadro clínico.
Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes.
LEMBRETE: Nas pessoas com Cardiopatia e/ou Insuficiência Renal Crônica dialítica ou
não ou qualquer outra patologia detectada na qual a hidratação possa ser um fator de
risco, seguir protocolo clínico específico para essas condições pois a hiper hidratação
poderá levar a descompensação dessas patologias.
3-Iniciar conjuntamente com a hidratação monitorização e após a estabilização iniciar as
medidas de tratamento de acordo com cada situação clínica que citaremos a seguir.O tempo
para reavaliação do paciente deverá seguir critérios clínicos e de gravidade do quadro.
4-Após as medidas para cada situação avaliar as decisões:
16
OU internar em unidade hospitalar de acordo com a gravidade do quadro, lembrando
que esses pacientes serão encaminhados de acordo com o setor de regulação.
OU liberar para domicílio e orientar retorno no serviço de referência para seguimento
com seu hematologista e/ou clínico.
Deverá sair com receita médica legível e ajustada.
Sempre que possível alimentar (quando isso possa ser factível) essa população durante
o período de permanência nas unidades pois muitas vezes essas pessoas demoram várias
horas para melhorarem das crises álgicas.
Solicitar a pessoa a carteira de registro no Centro de Referência e caso não esteja ainda
sendo seguido lá, orientar por favor a procurar o centro para iniciar seguimento
específico.
4 CONDUTA NO QUADRO INFECCIOSO
ACOLHIMENTO SEMPRE!
1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem.
2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico.
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratória e glicemia capilar
(caso seja indicada).
4-Iniciar cuidados clínicos de imediato.
5-Hidratação conforme sugerido acima (soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do
quadro clínico. Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes).
6-Ajuste de analgesia (ver tópico manejo da crise álgica).
7-Solicitar exames complementares.
8-Instalar oxigênio sob cateter caso seja necessário.
OBSERVAÇÕES
Nesse protocolo segue uma sugestão de exames, mas que podem ser acrescidos e/ou abolidos
de acordo com a indicação clínica).
17
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
VHS e/ou Ptn C Reativa (PCR)
Perfil renal e hepático (TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas, ureia, creatinina)
Sumário de urina com urocultura
Hemoculturas
Raio x de tórax e/ou USG caso seja necessário ou outros exames que o médico achar
pertinente ao caso
Hemogasometria caso esteja indicada
9-Observação
10-Liberação com antibioticoterapia via oral OU internação.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO (PELO MENOS 1 DOS ABAIXO):
Queda importante do estado geral.
Hipotensão e/ou sinais de septicemia.
Desidratação ou má perfusão periférica.
Avaliação da oximetria (STA) menor que 80% de saturação ou que apresente queda
maior que 5% do valor basal
Infiltrado pulmonar.
Leucócitos acima de 30.000 ou menor que 5.000 / mm3.
Contagem de plaquetas menor que 100.000 / mm3 exceto em casos de doenças que curse
com plaquetopenia já diagnosticada.
História ou quadro compatível com infecção por S. pneumoniae ou outros germes.
Critério médico
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QUADRO 1: Antibioticoterapia sugerida
OBSERVAÇÕES
Esses esquemas antibióticos são SUGESTÕES e que devem ser empregados de acordo
com indicação, histórico de alergias, disponibilidade nas unidades de atendimento e
perfil das infecções guiados pela CCIH das unidades.
Os pacientes deverão ser reavaliados e se possível após melhora, poderão completar a
antibioticoterapia em domicílio.
Os antibióticos deverão ser administrados e/ou modificados através dos resultados das
culturas realizadas.
Ajustar a dose dos antimicrobianos após 24h nos casos de insuficiência renal a/ou
hepática.
Em casos de septicemia e/ou choque séptico encaminhar paciente para unidade de
terapia intensiva.
Caso seja necessário, esses pacientes deverão ser hemotransfundidos com concentrado
de hemácias de preferência filtradas.
5 CONDUTAS NAS CRISES ÁLGICAS
Os principais fatores desencadeantes das crises álgicas são o frio, os traumas, o esforço
Passíveis de terapêutica
ORAL
Azitromicina 500 mg VO 1 x dia por 3 a 5 dias ou
Ciprofloxacina 500 mg via oral de 12 em 12 horas por pelo
menos 7 dias
Amoxacilina +Clavulonato 500+125 mg via oral de 8
em 8 horas por pelo menos 7 dias
Necessitam de terapêutica
ENDOVENOSA
Ceftriaxona 1g IV de 12 em 12 horas por pelo menos 7 dias
Amoxicilina associado a Clavulanato 1g EV 8/8h pelo menos
7 dias
Se houver critério de gravidade – associar
Claritromicina – 500mg de 12/12h
Sem melhora após 48h de
uso prévio de antibiótico
Cefepime 2g EV de 8/8h associado a claritromicina 500mg
12/12h
Casos refratários com manutenção de febre recoletar culturas e
pesquisa de outros focos além de fungos e/ou germes atípicos ou
oportunistas.
19
físico, a desidratação, as infecções e a hipóxia. A dor deve ser tratada, inicialmente, com
analgésicos comuns (dipirona ou paracetamol), em doses habituais e fixas e de preferência por
via oral. É importante o tratamento imediato e eficaz da dor, mesmo quando inicialmente for
de leve intensidade, pois a própria dor pode levar à piora da crise.
Se não houver melhora da dor após essa abordagem inicial, o paciente deve ser colocado
em observação ou internado para intensificação do tratamento.
CONDUTAS
ACOLHIMENTO SEMPRE!
1-Indentificar a gravidade (através de anamnese e exame físico), reduzir o medo e a ansiedade
através do suporte psicológico, retirar a causa desencadeante e aquecer as articulações
acometidas.
2-Iniciar hidratação com soro fisiológico a 0,9% de 3 a 5 litros a depender do quadro clínico.
Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes. Naqueles pacientes que
estejam vomitando ou que não estejam ingerindo
Líquidos podemos usar também soro glicosado a 5% ou até mesmo ringer lactato.
LEMBRETE: Nas pessoas com Cardiopatia e/ou Insuficiência Renal Crônica dialítica ou
não ou qualquer outra patologia detectada na qual a hidratação possa ser um fator de
risco, seguir protocolo clínico específico para essas condições pois a hiper hidratação
poderá levar a descompensação dessas patologias.
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratória e glicemia capilar
(caso seja indicada)
4-Em caso de dor torácica deve ser realizado a radiografia de tórax com a finalidade de
diagnosticar precocemente a Síndrome Torácica Aguda e lembrar de investigar doença arterial
coronariana e embolia pulmonar.
5-Iniciar conjuntamente com a hidratação monitorização e após a estabilização iniciar as
medidas de tratamento de acordo com a gravidade da dor. Devido ao caráter multifatorial da
dor, sempre que possível perguntar sobre o manejo da analgesia em DOMICÍLIO. Isso é de
suma importância para iniciarmos os passos nas emergências. Assim dividimos os pacientes em
duas categorias: os que fizeram tratamento domiciliar corretamente e os que não fizeram. Por
isso a importância dessa caracterização.
20
5.1 TRATAMENTO AMBULATORIAL
Baseia-se na escala analógica da dor, que todo paciente recebe:
QUADRO 2: Tratamento da analgesia ambulatorial
DOR GRADUADA
DE 1 a 3
1.Iniciar dipirona VO 4/4h
2.Suspender após 24h sem dor
DOR
GRADUADA DE 3 a 6
1.Iniciar dipirona 4/4h + ibuprofeno 8/8 h (intercalados)
1. 2.Após 24 horas sem dor, retirar o ibuprofeno, manter dipirona
de 6/6h
2. 3.Em caso de retorno da dor, retornar ao ibuprofeno +
emergência
DOR GRADUADA DE 6
a 10
1.Iniciar dipirona 4/4h + ibuprofeno 8/8h + codeína 30 mg
4/4 horas (intercalados)
2…Após 24h sem dor, retirar o ibuprofeno, manter a codeína
de 6/6h, alternando com dipirona.
3.Após mais de 24h sem dor, passar para codeína de 8/8h,
mantendo a dipirona e mais 24 h sem dor, retirar a codeína e
manter a dipirona por mais 24h
5.Em caso de retorno da dor, retornar ao ibuprofeno +
emergência
OBSERVAÇÕES
Caso de necessidade muito frequente (acima de 5 dias ao mês), a
abordagem ambulatorial da dor deve ser revista.
Lembrar do uso de antinflamatórios em pacientes com insuficiência renal
crônica para ajuste de dose.
Lembrar de tratar as patologias associadas !!!
Sempre que possível avaliar possíveis condições de não aderência ao
tratamento domiciliar.
21
5.2 TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
QUADRO 3: Tratamento da analgesia na emergência
DOR de 1 a 6
Fez tratamento domiciliar
corretamente?
DOR de 6 a 8
Fez tratamento domiciliar
corretamente?
NÃO SIM NÃO SIM
DIPIRONA EV 4/4h
OU
CODEÍNA VO 4/4h ou TRAMADOL EV
6/6h ou
MORFINA
EV
CODEINA VO 6/6H
TRAMADOL EV 6/6h intercalar com
DIPIRONA EV 4/4h
MORFINA VO
4/4 e tentar
CODEINA VO
6/6h +
DIPIRONA EV
4/4h
Se melhorar após 1h, alta
com: dipirona
+diclofenaco (ou
ibuprofeno)
Se melhorar após 8h, alta com
dipirona + diclofenaco ou ibuprofeno
+ codeína
Se melhorar após
8h, alta com
dipirona +
diclofenaco ou
ibuprofeno +
codeína
Se não melhorar após
1h, mudar para
TRAMADOL EV e
posteriormente
MORFINA EV
Se piorar após 6h, passar para
MORFINA
Se piorar após 8h,
passar para esquema
de internação
6-Após esses passos na emergência, esses pacientes deverão ser considerados para internação
ou alta. Caso saiam de alta deverão ser orientados conforme tópico 4 desse protocolo. Caso
sejam internados segue abaixo uma sugestão para seguimento na internação. O tempo para
reavaliação irá variar de acordo com o quadro e /ou melhor ou piora da dor.
IMPORTANTE SEGUIR ESSES PASSOS NO TRATAMENTO DAS CRISES
ÁLGICAS, DEVENDO SER RESPEITADA A ORDEM DE USO DOS ANALGÉSICOS
DE ACORDO COM O FLUXOGRAMA SUPRACITADO.
7-Lembrar do uso da MORFINA nas crises emergenciais e explicar ao paciente os potenciais
efeitos colaterais.E caso ocorram realizar manejo correto incluindo
22
5.3 TRATAMENTO NA INTERNAÇÃO
FIGURA 1: Fluxograma para manejo da dor na internação.
5.4 ANALGÉSICOS MAIS UTILIZADOS
QUADRO 4: Opióides
MORFINA:
1 amp = 1ml (1ml = 10
mg)
ADULTOS: 0,1 mg/Kg/dose EV ou IM ou SC
(Administração IM é incerta e depende de fluxo
sanguíneo, não sendo muito boa para controle de dor)
METADONA
1amp = 1ml (1ml = 10 mg)
0,1 - 0,2 Mg/Kg/dose SC ou IM ou IV.
O intervalo de administração deve ser ampliado a cada 4
dias (Ex.: 6/6h posteriormente 8/8h etc.)
Quando o paciente já usa Metadona VO, a dose pode ser
iniciada na relação VO 2:1 IV
METADONA VO Dose de 2,5 a 10 mg por via oral a cada 6, 8 ou 12 horas
dependendo da avaliação do médico.
MORFINA EV de 4/4h + DICLOFENACO ou IBUPROFENO de
8/8h (alternando com DIPIRONA de 4/4h) POR 48H (devendo
receber um analgésico a cada 2 horas)
NÃO
SIM
MANTER O MESMO ESQUEMA COM
REAVALIAÇÃO APÓS 48 H
*Associar medicamentos adjuvantes e
fisioterápia para controle da dor
RESOLVEU?
AVALIAR A CAUSA DA DOR +
CONSIDERAR A HEMOTRANSFUSÃO E
DISCUSSÃO COM O GRUPO
INTERDISCIPLINAR
QUANDO ESTIVER SEM
MORFINA ALTA COM
CODEÍNA OU TRAMADOL+
DICLOFENACO OU
IBUPROFENO VO
(PROCEDENDO À RETIRADA
DAS DROGAS COMO NO
MODELO AMBULATORIAL
(DOR DE 6 A 9)
NÃO
SIM MANTER DICLOFENACO OU
IBUPROFENO + DIPIRONA +
REDUZIR DOSE DO OPIÁCIO EM
25% A CADA 24 H
RESOLVEU?
23
QUADRO 5: Analgésicos mais utilizados
Medicamento Dose Caminho Intervalo Observações
Dipirona Adulto: 500 mg/dose Lactente:10 mg/kg/dose ou 40 mg/kg/dia
Pré-escolar: 15-20 mg/kg/dose ou 60 mg/kg/dia
(máx1g)
Escolar: 25 mg/kg/dose ou 100 mg/kg/dia
(máx.2g)
Oral, IM, IV 4 - 6 hs Pode ser
associada a
opioides
Paracetamol Adulto: 500-1000 mg/dose
Criança: 10-15 mg/kg/dose
Oral 4 hs Pode ser
associada a opioides
Diclofenaco
de sódio
Adulto: 50 mg/dose
Criança: 1 mg/kg/dose
Oral 8 - 12 hs
Ácido acetilsalicílic
o
Adulto: 500-1000 mg/dose
Criança: 10-15 mg/kg/dose
Oral 4 - 6 hs Pode ser associada a
opioides
Ibuprofeno Adulto: 400 mg/dose
Criança: 10 mg/kg/dose ou 30-60 mg/kg/dia
Oral 4 - 6 hs
6 - 8 hs
Naproxeno Adulto: 500 mg/dose (inicial) a seguir 250 mg/dose
Criança: 10-20 mg/kg/dose
Oral 6 - 8 hs
12 hs
Piroxicam 20 mg/dia IM e Oral 24 hs Não recomendado
para criança
Codeína Adulto: 10-20 mg/dose
Criança: 1,0-1,5 mg/kg/dose
Oral 4 - 6 hs
Morfina Adulto: 10-30 mg/dose
Criança: 0,05-0,1 mg/kg/dose (máximo10
mg)
SC, oral e IV 3 - 4 hs
Tramadol 100-400 mg/dose Oral e IV 3 - 4 hs Não
recomendado para criança
5.5 DOR NA PACIENTE GESTANTE
Pouquíssimos estudos foram feitos sobre esse assunto.
Tratamento da dor durante a gravidez é complicado por causa das inúmeras mudanças
que ocorrem no organismo da grávida que influenciam o processo farmacodinâmico e
farmacocinético, como o retardo na absorção gástrica, aumento do volume de
distribuição da grávida, entre outros. Tudo isso dificulta predizer a quantidade da droga
que será efetivamente passada para o feto.
Toda gestante deverá ser encaminhada para serviço de obstetrícia para controle da dor
quando possível.
Tudo isso dificulta predizer a quantidade da droga que será efetivamente passada para
o feto.
Os opioides são os mais utilizados, mas somente na dor severa e por pouco tempo.
24
ASPIRINA E AINE: Associados a uma incidência de 80% de aborto, pior se usado
próximo ao tempo de concepção e por mais de uma semana. Além disso, durante o
primeiro trimestre pode causar aumento do risco de má-formações.
PARACETAMOL: Parece ser mais seguro e não está associado ao aumento do índice de
abortos. Mas cuidados devem ser tomados quanto à dose e ao tempo de tratamento e risco de
hepatotoxicidade.
OPIÓDES: In útero a exposição continuada aos oipiodes parece aumentar a sensibilidade à
dor e aumentar a tolerância assim como algumas mudanças psicológicas e comportamentais.
Existem evidências de down-regulation nos receptores mu opioides durante o segundo e
terceiro trimestres, mas parece que as mudanças retornam ao normal após um período de
interrupção da administração do opioide, o que reflete a rápida mudança e desenvolvimento
no sistema opioide no cérebro imaturo, com um breve período de hipersensibilidade.
METADONA: tem aumento do clearance, mas é o opioide mais usado e estudado em grávidas
em tratamento para desintoxicação, sendo o mais fácil de manusear, apesar de ocasionar
síndrome de abstinência no recém-nascido.
ANTIDEPRESSIVOS: Só existem estudos sobre os inibidores de recaptação da serotonina,
que são usados na depressão materna. O diazepam, como sedativo, é citado como seguro na
gravidez, mas durante a amamentação pode causar letargia e perda de peso no recém nascido.
6 SEQUESTRO ESPLÊNICO
Quadro grave e geralmente muito comum na infância. Potencialmente fatal quando não
diagnosticado em tempo hábil.
QUADRO CLÍNICO
Suspeitar de sequestro esplênico em casos de: anemia aguda severa com esplenomegalia
volumosa acompanhada ou não de reticulocitose e /ou plaquetopenia, assim como nos
quadros de choque hipovolêmico com esplenomegalia.
Podem ocorrer também episódios subagudos caracterizados por aumento moderado do
baço, diminuição do nível basal de Hb em 2 a 3 g/dl e reticulocitose.
25
É importante ensinar às famílias a palpação do baço, e alertá-las para uma possível
ocorrência dessa complicação e de sua gravidade desde a infância.
CONDUTA
1-A primeira medida a ser tomada é a hidratação do paciente, visto ser o choque causado
inicialmente por hipovolemia e não por hipóxia.
2-Utilizar, preferencialmente, expansor plasmático na dose de 10 a 15 ml/kg. Na ausência deste,
utilize soro fisiológico 0,9% 40 ml/kg em 2 horas (etapa rápida) e depois manter hidratação.
INTERNAR!
3-Repouso absoluto com uso de oxigenoterapia por máscara.
4-Elevar membros inferiores.
5-Transfusão de concentrado de hemácias a fim de alcançar valores de Hb de 6 a 7 g/dl.
7 ÚLCERAS DE PERNA
O aparecimento de úlceras é bastante comum em áreas com menor tecido subcutâneo e pele
fina, a exemplo da região maleolar interna ou externa, tibial anterior, área do tendão de Aquiles
e, em menor número, no dorso do pé. Seu aparecimento pode ser espontâneo ou decorrente de
pequenos traumas. Há, no entanto, como evitá-las: por meio de prevenção primária, inibindo os
fatores desencadeadores.Sendo assim é de suma importância as medidas de autocuidado e
orientação às pessoas e familiares/cuidadores.
Os pacientes deverão ser encaminhados à Sala de Curativos para avaliação e conduta,
cujo protocolo é:
1-Fluxo inicial de tratamento na emergência .
2-Limpeza: As lesões deverão ser limpas com soro fisiológico.
Dependendo das características da interface, haverá variação de técnicas:
Fricção leve com gaze seca afim de remover tecido desvitalizado úmido .
Feridas com resíduos ou esfacelo: com gaze seca – realizar fricção ou pressão cuidadosa.
Ferida profunda, estreita ou com espaço morto: irrigar através de cateter acoplado à
seringa de 20 ml.
Ferida extremamente suja, com aderência no leito ou infectada: gaze seca – realizar
26
fricção com maior força mecânica.
Uso de Sulfadiazina de prata e/ Ou Kollagenase - Após avaliação da enfermeira caso
seja necessário e tenha a professional no setor.
Trocas diárias caso paciente mantenha-se internado ou sob aguardo da regulação
3-Após a limpeza deverá ser encaminhado para serviço de referência e seguir o protocolo de
curativo para úlcera de perna.
4-A vacinação antitetânica deverá ser atualizada.
5-Os casos de difícil condução ambulatorial (complicações) serão discutidos entre o médico da
sala e o médico-assistente e/ou chefia de clínica.
6-Em casos refratários, considerar câmara hiperbárica com programa de transfusão de troca em
nível ambulatorial
7-Encaminhar à fisioterapia.
8-Orientar manter a pele hidratada, usar meia e calçado de cano alto.
9-Caso apresente úlcera infectada e sinais e sintomas de septicemia deverá ser INTERNADO
para terapia adequada seguindo o fluxograma do protocolo para quadros infecciosos.
8 ALTERAÇÕES ÓSTEOARTICULARES E NECROSE ÓSSEA
Geralmente não vão para a emergências, a não em ser em casos de crises álgicas. Nesses
casos usar o fluxograma para tratamento das crises álgicas.
Tratamento Clínico: evitar carregar peso, usar calor local e analgésico.
No caso de acometimento de cabeça do fêmur, o uso de órteses é recomendado para
evitar sobrecarga do membro afetado. O uso crônico de antiinflamatórios está
contraindicado.
Tratamento Cirúrgico: encaminhar para avaliação pela Ortopedia.
Ambulatório de Reabilitação: encaminhar todos os pacientes para avaliação e
acompanhamento pelo Fisiatra e Setor de Reabilitação.
27
9 INFARTO ÓSSEO
Hidratação, analgésicos, antiinflamatórios (vide tópico tratamento da crise álgica).
10 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA (STA)
Corresponde a qualquer episódio agudo associado a: dor torácica, febre, sintomas
respiratórios, hipoxemia e/ou novo infiltrado ao RX de tórax.
O fluxo inicial segue o mesmo na admissão na emergência:
1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem
2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratoria e glicemia capilar
(caso seja indicada)
4-Iniciar cuidados clínicos de imediato
5- Oxigênio sob cateter no mínimo 2L/min
6-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do quadro clínico. Lembrar de
avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)
7-INTERNAÇÃO!
8- Ajuste de analgesia (ver tópico manejo da crise álgica)
9-Solicitar exames complementares
10- Hemocultura, gram e cultura de escarro em casos de tosse produtiva
11-Suporte em UTI
TRATAMENTO INTERNADO
Tratar a dor como no protocolo de crise álgica.
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Fisioterapia respiratória
Eritracitaférese – com manutenção do programa de transfusão de troca.
28
Protocolo de terapêutica antimicrobiana empírica para pacientes com síndrome torácica
aguda de acordo com a CCIH e esquema de protocolo hospitalar.
ATENÇÃO: Em vigência de STA instalada, a Eritracitaférese ou hemotransfusão deverá ser
iniciada o mais precocemente possível.
Solicitar parecer à Hemoterapia, tão logo se faça o diagnóstico!
11 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Geralmente quadro clínico usual como na comunidade. Na DF acontece em adultos mais
jovens. Pode ser isquêmico ou hemorrágico.
O fluxo inicial segue o mesmo na admissão na emergência:
1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem
2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratória e glicemia capilar
(caso seja indicada)
4-Iniciar cuidados clínicos de imediato
5-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do quadro clínico. Lembrar de
avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)
6-Exames complementares de imagem
6-INTERNAÇÃO!
7- Ajuste de analgesia quando estiver presente (ver tópico manejo da crise álgica)
8-Solicitar exames complementares
EXAMES SEMPRE INDICADOS PARA O DIAGNÓSTICO
Tomografia computadorizada cerebral (TCC): sem contraste
Utilizar contraste na tomografia em situações específicas: instalações desconhecidas ou
subagudas, suspeitas de neoplasia ou infecção subjacente
A TCC pode ser normal nas primeiras 24 h ou indefinidamente se a lesão estiver situada
em tronco cerebral
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Avaliação cardiorrespiratória: ECG (detectar IAM, arritmias)
Raios X de tórax
Hemograma, coagulograma e gasometria arterial, eletrólitos, glicose, ureia e creatinina.
Outros exames caso sejam necessários
EXAMES EVENTUALMENTE INDICADOS PARA O DIAGNÓSTICO
Ressonância Nuclear Magnética (RNM): com espectroscopia, perfusão e difusão
Duplex-scan de carótidas e vertebrais (medida eletiva para detectar estenoses de
indicação cirúrgica). Se este for o caso, procede-se à angiografia
Ecocardiograma uni e bidimensional (se possível transesofágico quando a suspeita for
de fonte cardioembólica)
Se houver suspeita de arritmia, preconiza-se o Holter
Punção lombar (sempre após o aludo da TC normal)
Rx de coluna cervical (na suspeita de trauma cervical ou craniano, queda da altura, dor
ou rigidez cervical)
Em jovens, screening reumatológico e função tireoidiana
Em casos especiais: níveis de proteína C e S, antitrombina III, fatores VII, VIII e V de
Leiden, níveis de TPA-ativador de plasminogênio tecidual e PAI-inibidor do ativador de
plasminogênio, homocisteína, mutação da protrombina, anticardiolipina (IgG e IgM) e
anticoagulante lúpico
QUADRO 6: Descrição sumária do exame neurológico
Déficit motor
Hemiparesia ou hemiplegia ou paresia facial central
unilateral
Déficit da
sensibilidade
Redução ou perda da sensibilidade dolorosa ou tátil
Hemianopsia Déficit homônimo do campo visual à confrontação
Disfunção cerebral
superior
Afasia (dificuldade para achar a palavra)
Déficit parietal (desatenção sensitiva ou visual,
negligência visuo-espacial e perda da noção de posição
segmentar).
Déficit de tronco cerebral Ataxia, vertigem, disartria (sem afasia) e paralisia
oculomotora (exceto desvio conjugado) com ou sem
déficit motor ou sensitivo, mas sem disfunção cerebral
superior.
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12 ATENDIMENTO INICIAL À GESTANTE NA EMERGÊNCIA
Na doença falciforme, ocorre disfunção placentária, em grau variado, levando a
crescimento intrauterino retardado, maior incidência de parto prematuro e aumento da
mortalidade perinatal.
AS PACIENTES GESTANTES DEVERÃO TER PRIORIDADE NO
ATENDIMENTO E DEVERÃO SER ATENDIDAS NOS SERVIÇOS DE OBSTETRÍCIA
DE PREFERÊNCIA!
O fluxo inicial segue o mesmo na admissão na emergência:
1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem.
2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico. A história clínica deverá conter a
informação sobre doença renal, hipertensão, fumo, drogas e alergias e a história obstétrica:
número de partos e abortos, idade gestacional em que ocorreram, peso dos nascidos, tipos de
parto e complicações durante e após as gestações ou abortos.
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratória e glicemia capilar
(caso seja indicada)
4-Iniciar cuidados clínicos de imediato.
5-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a depender do quadro clínico. Lembrar de avaliar
balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)
6-Eletroforese de hemoglobina do pai - para orientar sobre a doença no feto ( indicado para
orientar depois em nível ambulatorial)
7-Coleta de exames laboratoriais
8-Ultrassom para a avaliação da vitalidade fetal.
9-Essas pacientes deverão ser encaminhadas para o serviço de obstetrícia.
13 LITÍASE BILIAR
Observado a partir de 1 ano de idade com a presença de cálculos biliares, lama biliar,
espessamento de parede vesicular e alterações no calibre dos ductos biliares comuns.
31
DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia abdominal: solicitar na 1a consulta e a cada 2 anos, mesmo nos
assintomáticos a partir dos 5 anos.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Caso seja apenas dor: Seguir fluxograma para tratamento de dor e de admissão na
emergência.
Na presença de colecistite: INTERNAR, observação cuidadosa, hidratação venosa e
antibióticos estão indicados
Antibioticoterapia:
Maiores que 12 anos: amoxicilina associado a clavulanato 1g EV de 8/8h ou
Ciprofloxacino EV 400mg12/12h + metronidazol 500mg EV 8/8h.
Casos leves e moderados= Amoxacilina com clavulanato OU Clindamicina OU
Cefalotina + Metronidazol
Casos graves = Cefepime + Metronidazol OU Meropenen
COLECISTECTOMIA
Sugere-se discutir com o paciente a possibilidade de encaminhamento à cirurgia.
Cirurgia de urgência - deve ser evitada a não ser que haja evidência de obstrução biliar.
Há atualmente uma tendência à realização da colecistectomia profilática por
laparoscopia nos pacientes assintomáticos, com o objetivo de prevenir possíveis quadros
de colecistite ou colangite e/ou necessidade de cirurgia de urgência.
A ocorrência de quadros inflamatórios / infecciosos pode também dificultar a utilização
futura da via videolaparoscópica, devido à formação de aderências.
32
14 COMPLICAÇÕES RENAIS
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
Normalmente não dolorosa, a não ser quando há formação de coágulos e em alguns casos
de necrose micro ou macropapilar.
Caso chegue na emergência segue o fluxograma de atendimento em geral e geralmente
serão internados para avaliação com nefrologista.
1-Hidratar o paciente para manter fluxo urinário maior que 2 a 3 ml / Kg/h.
2-Repouso.
3-Cuidado quanto à formação de coágulos que podem levar à obstrução.
4-Observar balanço hídrico para ajustes.
5-Solicitar ultrassom do aparelho urinário e próstata (pelve) para afastar doenças cirúrgicas.
6-Afastar BK urinária
7-Pedir coagulograma
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
A bacteriúria pode ser assintomática (não tratar, exceto gestante)
Maior risco de pielonefrite
Seguimos o fluxograma de tratamento para quadros infecciosos
15 PRIAPISMO
Ereção prolongada e dolorosa e comum em homens com DF. Uma vez detectado, segue o
fluxograma de atendimento na emergência.
1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem.
2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico.
3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratoria e glicemia capilar
(caso seja indicada)
4-Iniciar cuidados clínicos de imediato.
5-Hidratação conforme sugerido acima (soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do
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quadro clínico. Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)
6- Tratamento analgésico imediato com AINE (evitando morfina e derivados) e medidas gerais
como na crise álgica.
7-Solicitar exames complementares.
8-Parecer da Hemoterapia e da Urologia nos casos de priapismo com duração igual ou superior
a 6 horas.
9-Transfusão simples ou eritrocitaférese (na dependência dos níveis de Ht) precoce (melhor
resposta antes de 12h de priapismo).
10-Antibióticos para os casos que necessitem de drenagem cirúrgica (lavagem, punções
múltiplas ou shunts).
11-INTERNAÇÃO.
12-Liberar paciente com antibiótico (caso drenagem), AINEs e analgésico até retorno ao
ambulatório.
QUADRO 7: Tratamento do priapismo recorrente
Objetivos
Tratamento da dor
Diminuir chance de impotência – manter ereção
Diminuir chance de recorrência – fibrose
Diminuir distúrbios psicológicos
Tratamento barato, simples, aderência Informação a população-alvo
Registro Solicitar diário do priapismo (anotar frequência, duração)
Medidas gerais
Urinar sempre antes de dormir
Ingerir menos líquido à noite
Evitar álcool e opioides
Tratamento domiciliar
Caso priapismo mantenha-se por mais de 45 minutos, tomar 2 cp de
Efortil DU Caso persista, tomar 1 cp de diestilbestrol 1mg (DES)
Caso refratário por mais de 3 h, procurar imediatamente emergência
com urologista
Conduta do Urologista
Iniciar com finasterida 5 mg 1x/dia por 30 dias e observar resposta
Havendo boa resposta, diminuir para 2,5mg/dia por 30 dias e a
seguir tentar manutenção com a menor dose possível (1mg dia ou até
em dias alternados)
Casos refratários à finasterida (5mg/dia), associar DES 1 mg DU
diária
Obtendo controle do priapismo, iniciar redução da medicação
(começando pelo
DES, 1/2mg dia).
Tentar manter com a menor dose possível de DES
Pacientes que apresentarem efeitos colaterais severos ao DES
(ginecomastia,
Retardo de desenvolvimento) ou não respondam ao DES Autoinjeção
intracavernosa com solução de etilefrina
Obs.: Considerar o uso de HU, em caso de priapismo grave ou recorrente
16 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este protocolo visa auxiliar os atendimentos das Rede de Urgência e de Emergência na
nossa cidade, conhecendo nossa realidade e infraestrutura. Por isso, esses serviços devem ter
seus profissionais capacitados para o acolhimento às pessoas com DF, que muitas vezes deixam
de receber cuidados disponíveis pela falta de familiaridade dos profissionais com a doença e
pela inexistente conexão com os centros de referência. As crises álgicas e o priapismo precisam
ser tratados com rigor. Para tanto, há que sensibilizar os profissionais das urgências e
emergências a se prepararem para dar respostas que aliviem a angústia dessas pessoas que
apresentarem essas ocorrências. Prestar assistência é o primeiro cuidado das urgências e
emergências, e isso deve ocorrer em ambiente adequado, até o encaminhamento dos indivíduos
com complicações agudas decorrentes da DF a outros serviços, quando necessário, com a
implantação de acolhimento com avaliação de riscos e vulnerabilidades. Também se faz
necessário estabelecer comunicação com o centro de referência onde a pessoa é acompanhada.
A despeito do acometimento sistêmico da doença, em geral o atendimento da pessoa
com DF não exige condutas ou procedimentos complexos e onerosos. Por isso, a capacitação
de trabalhadores é a principal ação para a linha do cuidado.
É fundamental a capacitação, nos serviços locais ou regionais de urgência e emergência,
para prestar uma assistência de qualidade aos eventos agudos. As pessoas em tais condições
podem ser acolhidas pelos profissionais desses serviços, desde que tenham conhecimento a
respeito da DF e das intercorrências em questão, pois isso demanda procedimentos próprios. A
maioria desses atendimentos dá-se em razão de crises álgicas. Estas, quando bem tratadas,
podem ter boa resolução em curto tempo nos serviços de emergências, onde os procedimentos
rotineiros existentes para analgesia em DF estão disponibilizados.
Outra intercorrência frequente nos homens com DF, o priapismo, surge com elevado
grau de gravidade, quando o seu tratamento é mal conduzido. Nesse caso, pode levar à
amputação do órgão genital, com profundas repercussões na vida dos homens com DF e de suas
famílias. Capacitar as urgências e emergências em DF constitui um dos grandes desafios na
nossa sociedade.
Os cuidados profiláticos adequados na rede hospitalar e a implantação do autocuidado
na atenção primária – seja no lar, na escola e, principalmente, nas unidades básicas de saúde –
vão determinar o prognóstico em face da ocorrência de eventos agudos.
Sendo assim, a construção de um protocolo é uma iniciativa que repercutirá, de modo
expressivo, na qualidade de vida da população acometida pela doença, o que o torna da maior
relevância na prevenção de agravamentos capazes de levar ao óbito.
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