Post on 11-Aug-2015
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PORTO(D. PEDRO V)
PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO
TEORIAS e PREVENÇÃO
PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO
Post Traumatic Stress Disorder - PTSD
MODELOS EXPLICATIVOS DA PTSD
PTSD
Teorias comportamentais da aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
PTSD
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
TEORIAS COMPORTAMENTAIS DA APRENDIZAGEM
PTSD
Teorias comportamentais da aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de informaçãoTeoria Neurobiológica
Teoria bifatorial de Mower(1947)
(González, 2003; Garcia & Bogotá, 2005; Norrholm & Jovanovic, 2010)
(1947)
TEORIAS COMPORTAMENTAIS DA APRENDIZAGEM
Condicionamento Clássico
• Estímulo incondicionadoTrauma
Condicionamento Operante
• Lembrete
PTSD
Teorias comportamentais da aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria Neurobiológica
(González, 2003; Garcia & Bogotá, 2005; Norrholm & Jovanovic, 2010)
Desenvolver os sintomas da PTSDDesenvolver os sintomas da PTSD Manter os sintomas da PTSDManter os sintomas da PTSD
• Resposta Incondicionada ex: Medo, Terror
• Estímulo Condicionado ex: Recordação do trauma
• Resposta Condicionada ex: Recordação = Medo, Terror
• Resposta ansiosa
• Evitamento
• Reforço negativo
TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONAL
�� “rede de medo na memória a longo prazo…”“rede de medo na memória a longo prazo…”
Informação sobre o evento traumático
Informação sobre a reatividade fisiológica, condutal e cognitiva
PTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria Neurobiológica
(Gonzalez, 2003; Garcia, 2005)
O resultado de um evento traumático pode ser descrito através de dois processos:
� Extrema facilidade de recuperação
� Esforços para evitar as memórias dolorosas e indesejáveis.
TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONALPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
Memórias perturbadoras
Pensamentos intrusivos
(Gonzalez, 2003; Garcia, 2005)
Desespero, raiva, perda, autoDesespero, raiva, perda, auto--acusação/culpa ou vergonha, legitimidade,acusação/culpa ou vergonha, legitimidade,
isolamento, pensamentos negativos sobre si e mundo…isolamento, pensamentos negativos sobre si e mundo…
Esforço cognitivo ao longo do tempo
TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONALPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
EXPOSIÇÃO (reiterada ao trauma)
Ativação da rede de medo(habituação)
Diminuição dos componentes emocionais
(Gonzalez, 2003; Garcia, 2005)
•Modificação das suas auto-verbalizações
•Redução da generalização
TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO
Como a informação é processada durante o trauma?
� As caraterísticas distintivas da memória do trauma devem-se à forma como a
informação é processada durante as situações traumáticas. (Lyttle, Dorahy, Hanna & Huntjens, 2012)
PTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria Neurobiológica
PTSD crónica PTSD crónica = Limitação percetual = Traços de memória associados
(Ehlers & Clark, 2000; Eysenck et al., 2007; Rauch et al., 2007; Vythilingam et al., 2007)
VANTAGEM
PROCESSUALESTÍMULOS PISTAS
TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃOPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
� Para codificar, armazenar e recuperar a informação, os
indivíduos desenvolvem esquemas cognitivos ou “mapas”.
Coerência
Discrepância
•Deve reconciliar o
(Resick & Schnicke , 1992)
Esquemas Cognitivos
“crenças”
Coerência
•Facilitam o processamento de informação.
•Se informação é congruente …é assimilada rapidamente e sem esforço.
•Deve reconciliar o acontecimento com as suas crenças sobre si mesmo e mundo.
•O seu sistema de crenças ou esquemas devem modificar-se para adaptar ou integrar a nova informação.
TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃOPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
NeurobiológicaTRAUMA
Resposta
emocional/fisiológica
MEDOCodificação Consolidação Recuperação
Resposta psicológica
EVITAMENTO
(Resick & Schnicke , 1992)
� Não adapta a informação
� Não se lembra de tudo o que aconteceu
� Não se pergunta do seu significado/papel
Lembranças, pensamentos intrusivos, pesadelos, flashbacks…
TEORIA NEUROBIOLÓGICAPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria Neurobiológica
“…sintomas da PTSD reflectem mudanças a nível do sistema
neurobiológico induzidas pelo stress.”
(Heim & Nemeroff, 2009)
- Hipotalâmico-hipófise-adrenal
- Neurotransmissores
- Neuropeptídeos
Corticotropina (ACTH) Após estimulação os recetores
do hipocampo mantém a
ativação do hipotálamo
enquanto stress se mantiver.
RESPOSTA NEUROBIOLÓGICA AO STRESS
Adrenocorticotropina
PTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria Neurobiológica
Corticosteroides“cortisol”
1. Efeitos imunodepressores
(atividade anti-inflamatória)
2. Diminuição da produção de
citoquinas (emissão de sinais
entre células)
Stress“reação inespecífica do
organismo a qualquer
exigência” Selye ( 1956)
CARACTERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
� Controlo das respostas de stress� Controlo das respostas de stress
“…redução do volume do hipocampo em PTSD.”
� Falha de respostas adaptativas face
ao stress
� Comprometimento do
condicionamento de medo
(Heim & Nemeroff, 2009)
� Controlo das respostas de stress
� Memória declarativa
� Aspetos contextuais das condições de medo
� Controlo das respostas de stress
� Memória declarativa
� Aspetos contextuais das condições de medo
TRAUMA
� redução na ramificação dendrítica
� perda de espinhas dendríticas
� comprometimento da neurogénese
condicionamento de medo
� Discriminação entre contextos
seguros e inseguros
CARACTERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de
informaçãoTeoria
Neurobiológica
“…aumento de ativação da amígdala em PTSD.”
•Modelar respostas de stress
•Mediar extinção de memórias traumáticas
•Exerce controlo inibitório sobre amígdala
(Heim & Nemeroff, 2009; Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J., et al. 2010)
� Processamento emocional
� Aquisição de respostas de medo
� Condicionamento do contexto de medo
� Ponto neuroanatómico chave para o
desenvolvimento da reação de alarme
exagerada em resposta a determinados
estímulos
� Processamento emocional
� Aquisição de respostas de medo
� Condicionamento do contexto de medo
� Ponto neuroanatómico chave para o
desenvolvimento da reação de alarme
exagerada em resposta a determinados
estímulos
� PTSD denotam hipersponsividade
da amígdala durante apresentação
de estímulos que relembram o T.
(Shin, Rauch & Pitman, 2006)
QUAL O IMPACTO DA EMOÇÃO NA COGNIÇÃO EM SOBREVIVENTES DE TRAUMA?
N=14
expostos ao trauma com
PTSD
N=12
expostos ao trauma com
outras perturbações de ansiedade além
de PTSD
N=12
indivíduos saudáveis expost
os ao trauma
N=19
saudáveis e não-expostos ao
trauma
Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J. Carnier, A., Kaiser, N., Rufer, M., Schnyder, U., & Hasler, G. (2010). Impact of emotion oncognition in trauma survivors: What is the role of posttraumatic stress disorder? Journal of Affective Disorders, 10-01Z, Volume 126, Issue 1-2, Pages 287-292
STROOP AFETIVO
(Blair et al., 2007)
Mede os efeito dos distratores emocionais
irrelevantes na velocidade de resposta
operante
Instrumentos utilizados para avaliação dos grupos – MINI, STAI, BDI, DES, PDS
QUAL O IMPACTO DA EMOÇÃO NA COGNIÇÃO EM SOBREVIVENTES DE TRAUMA?
STROOP AFETIVO
Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J. Carnier, A., Kaiser, N., Rufer, M., Schnyder, U., & Hasler, G. (2010). Impact of emotion oncognition in trauma survivors: What is the role of posttraumatic stress disorder? Journal of Affective Disorders, 10-01Z, Volume 126, Issue 1-2, Pages 287-292
STROOP AFETIVO(Blair et al., 2007)
QUAL O IMPACTO DA EMOÇÃO NA COGNIÇÃO EM SOBREVIVENTES DE TRAUMA?
Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J. Carnier, A., Kaiser, N., Rufer, M., Schnyder, U., & Hasler, G. (2010). Impact of emotion oncognition in trauma survivors: What is the role of posttraumatic stress disorder? Journal of Affective Disorders, 10-01Z, Volume 126, Issue 1-2, Pages 287-292
CARATERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD
Teorias comportamentais da
aprendizagem
Teoria do processamento
emocional
Teoria do processamento de informaçãoTeoria Neurobiológica
� Eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal
� Redução de volume do hipocampo em PTSD
� Alterações a nível funcional na amígdala
(Heim & Nemeroff, 2009)
� Alterações a nível funcional na amígdala
� Menor volume do córtex pré-frontal e cingulado
� Neuroquímicas
TRAUMA> 2 dias < 1 mês
Reação aguda ao stress
Perturbação aguda de stress
PTSD
Agudo
PTSD
Crónico
> 3 meses
Espectro PTS por duração dos sintomas
DSM V
PTSD
DSM IV
< 4 dias > 1 mês < 3 meses
ao stress aguda de stress Agudo CrónicoCrónico
CID 10
> 6 meses
� Esforços para reduzir o risco e reforçar os fatores de proteção face
a experiências individuais de trauma, ou depois de um trauma e antes
do início dos sintomas, para prevenir o desenvolvimento da
perturbação.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
� Em ocupações de alto risco, para o qual a probabilidade de exposição
ao trauma é moderada ou alto (por exemplo, agentes de autoridade,
militares, bombeiros e socorristas médicos ou de emergência), devem
ser realizados esforços para aumentar a resiliência psicológica dos
trabalhadores para evitar o efeito negativo do trauma.
A Resiliência pode ser reforçada através de:
� Formação realista de stress relacionado com o trabalho (por exemplo, exercícios de tiro, formação em sobrevivência e quando em prisioneiro…)
� Formação em competências de enfrentamento (por exemplo, relaxamento, reenquadramento cognitivo e estratégias para resolver problemas)
� Ambiente de trabalho de suporte (por exemplo, melhorar a comunicação
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
� Ambiente de trabalho de suporte (por exemplo, melhorar a comunicação da equipa “aberta” e apoio dos pares)
� Crenças mais adaptativas sobre o papel do trabalho e em experiências traumáticas (por exemplo, confiança na liderança e expectativas realistas sobre o ambiente de trabalho)
� Programas de gestão de stress traumático específico no local de trabalho (por exemplo, capelães e profissionais de saúde mental)
Populações em risco de desenvolver PTSD:
� A avaliação deve incluir uma ampla gama de potenciais exposições de trauma para além do trauma em referência
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
� Os instrumentos de avaliação da exposição do trauma podem auxiliar na avaliação, natureza e gravidade da exposição
� Avaliação dos apoios sociais existentes e stressores em curso é importante
� Envolve a maior brevidade possível a identificação de sintomas,
educação e gestão do sintoma precoce para que sequelas adversas
sejam reduzidas ou evitadas.
� Idealmente, todos os novos pacientes devem ser rastreados para
sintomas de PTSD, inicialmente, e depois anualmente, ou mais
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
frequentemente, se clinicamente indicado, devido à suspeita clínica, à
exposição a um trauma recente (por exemplo, grande desastre) ou
história de PTSD utilizando um instrumento validado*.
Instrumentos de triagem:
– Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD)
– PTSD Brief Screen
– Short Screening Scale for DSM-IV PTSD
– PTSD Checklist (PCL)*
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
� Sobreviventes ou pessoas que apresentam sintomas
angustiantes ou comportamento perturbado devem ser
educadas para entender que suas reações são reações
normais, comuns em eventos extremos.
� Em reações de stress agudo, muitas vezes a pessoa
interpreta as suas reações como sinais de "fraqueza pessoal"
ou provas de que estão "ficar louco". Tais crenças podem
aumentar a sua desmoralização e angústia.
Recomendações:
� A Educação deve incluir uma revisão das muitas maneiras que os
problemas pós-traumáticos podem apresentar, incluindo sintomas no
espectro PTSD, problemas de comportamento com a família e amigos,
problemas ocupacionais, bem como o impacto potencial de álcool ou mau
uso / abuso de outra substância.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
uso / abuso de outra substância.
� A Educação deve incluir também mensagens positivas, identificando e
incentivando formas positivas de enfrentamento*, descrevendo
estratégias simples para resolver ou lidar* com o desenvolvimento de
sintomas e problemas, e definição de expetativas para a recuperação.
� Fornecer informações de contacto, caso os sintomas de PTSD surjam
mais tarde.
� American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais :DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed.
� Barlow, D. & Durand, M. (2010). Psicopatologia. São Paulo: Cengage Learning.
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� Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, (2004), Rev. psiquiatr. Rio Grande do Sul vol.26 no.2 Porto Alegre
� Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J. Carnier, A., Kaiser, N., Rufer, M., Schnyder, U., & Hasler, G. (2010). Impact of emotion on cognition in trauma survivors: What is the role of posttraumatic stress disorder? Journal of Affective Disorders, 10-01Z, Volume 126, Issue 1-2, Pages 287-292
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� Eysenck M.W., Derakshan N., Santos R., and Calvo M.G. (2007): Anxiety and cognitive performance: attentional control theory. Emotion 7: pp. 336-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
� Eysenck M.W., Derakshan N., Santos R., and Calvo M.G. (2007): Anxiety and cognitive performance: attentional control theory. Emotion 7: pp. 336-353
� Friedman, M. (2009). Transtorno de estresse agudo e pós-traumático. Porto Alegre: Artmed. 4 ed.
� Gonçalves , R. (2012). Psicologia Forense em Portugal: Uma história de responsabilidades e desafios. Análise Psicológica (2010), 1 (XXVIII): 107-115
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� Silva, P. (2010). Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
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CONDICIONAMENTO CLÁSSICO (Watson & Rayner, 1920)
Antes do condicionamento
Estímulo neutro
Resposta
Neutra9 meses
Resposta
Incondicionada
Emocional - MEDO
Estímulo neutro
Som assustador Estímulo incondicionado
Condicionamento
11 meses 3 dias
11 meses 10 dias
11 meses 15 dias
11 meses 20 dias
1 ano 21 dias
“Será que podemos condicionar a resposta emocional?
Essa resposta será transmitida a estímulos similares?”
CONDICIONAMENTO CLÁSSICO (Watson & Rayner, 1920)
Depois do condicionamento
Resposta
Condicionada
MEDO
Estímulo
Condicionado
Estímulo
Neutro
ANTES DEPOIS
CONDICIONAMENTO CLÁSSICO
Antes do condicionamento
Resposta
Neutra
Resposta
Durante o condicionamento
Estímulo neutro
Resposta
Incondicionada
Medo
Depois do condicionamento
Resposta
Condicionada
MedoEstímulo condicionado
CONDICIONAMENTO CLÁSSICO
Antes do condicionamento
Resposta
Neutra
Durante o condicionamento
Resposta
Incondicionada
MEDO
Depois do condicionamento
Resposta
Condicionada
MEDO
CONDICIONAMENTO OPERANTE
Resposta
Condicionada
(Medo intenso, ansiedade, apreensão…)
Estímulo
Condicionado
Reforço
negativo
(impede a extinção entre a associaçãoda lembrança e da ansiedade vivida…)
SR Significativo Algum benefício Desconhecido Sem benefícios
Reação Aguda de Stress
• É uma condição transitória, que se desenvolve entre 0 a 4 dias.
• O início dos sinais e sintomas podem ser simultâneos ao trauma, minutos após, horas ou dias.
• Na maioria dos casos os sintomas desaparecem dentro de dias.
I
•Primeiros Socorros Psicológicos
•Psicopedagogia e Normalização
•Apoio social
•Apoio espiritual
D
•DebriefingPsicológico
Primeiras intervenções após a exposição ao trauma (< 4 dias após a exposição)
Reação Aguda de Stress
Intervenção aguda deve assegurar que as seguintes necessidades sejam atendidas:
a. Segurança
b. Alimentação, hidratação, vestuário, higiene e habitação
c. Sono
d. Medicamentos
e. Educação para a situação atual
f. Comunicação com a família, amigos e comunidade
g. Se indicado, reduzir o uso de álcool, tabaco, cafeína e substâncias psicoativas
ilícitas.
Primeiros Socorros Psicológicos (PSP)
� Proteger os sobreviventes de mais danos
� Reduzir a excitação fisiológica
“O medo e a ansiedade podem afetar tanto a força de um soldado
como a perda de sangue “
(O Ministério do Exército; Washington, DC, 1991)
� Reduzir a excitação fisiológica
� Mobilizar apoio para aqueles que estão mais angustiados
� Manter as famílias unidas e facilitar o reencontro com entes queridos
� Fornecer informações e educação, promover comunicação
� Usar técnicas de comunicação de risco eficazes
Primeiros Socorros Psicológicos (PSP)
Objetivo…. "Parar o sangramento psicológico"
• A primeira e medida mais importante deve ser a eliminação (se possível) da origem do trauma, ou a remoção da vítima do ambiente traumático.
• Quando o paciente estiver numa situação segura, o prestador de cuidados primários deve tentar tranquilizar o paciente, promover uma relação de cura profissional, estimular um sentimento de segurança e identificar os apoios sociais existentes. sociais existentes.
• Estabelecer um clima de segurança ajuda a vítima a acalmar regressando à normalidade, voltando à sua condição estável pré-trauma.
• A pessoa que sofre de dor, choque, medo de danos graves no seu corpo, ou o medo da morte não responde bem à brincadeira, indiferença ou medo de atenção-temerosa.
• Os PSP devem ser administrados conjuntamente com os primeiros socorros físicos