Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica

José R. Jardim

Pneumologia

Universidade Federal de São Paulo

Dispnéia : principal sintoma

ATS/ERS 2006

• Reabilitaçãção pulmonar éé uma intervençãção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doençças respiratóórias crôônicas que estãão sintomáticos e frequentemente tem suas atividades da vida diária diminuíídas.

• Integrada ao tratamento individualizado do paciente, a reabilitaçãção pulmonar éé delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar participaçãção, reduzir custos dos cuidados a saúde, por meio da estabilizaçãção ou reversãsão das manifestaççoes sistêmicas da doençça.

Reabilitaçãção pulmonar Definiçãção

Guías de prática clínica de ACCP-AACVPR

• CHEST Mayo 2007

• Revisão sistemática da literatura: 1996 a 2004

• Painel revisou tabelas de evidência

• Atualização de recomendações prévias e novas

áreas de investigação

Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S

Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S

Recomendação 1

• Um programa de exercício da musculatura

dos MMII é um componente mandatório da

reabilitação pulmonar em pacientes com

DPOC

• Grau de recomendação : 1A

Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S

Efeitos do treinamento de MMIIEfeitos do treinamento de MMII

Med Sci Sports Exerc 1998; 30:1467-74

****

Type IType I Type IIaType IIa Type IIbType IIb00

25002500

50005000

75007500

1000010000

****

CS

A

CS

A

mm22

ControlesControlesDPOC préDPOC préDPOC pósDPOC pós

Reabilitação Pulmonar Reabilitação Pulmonar

UNIFESPUNIFESP

Reabilitação Pulmonar Reabilitação Pulmonar

UNIFESPUNIFESP

Como Treinar ?

Modalidade: esteira/ciclo

Freqüência: 3 vezes por

semana (mínimo)

Duração: 40 minutos

Intensidade: carga baseada

no teste incremental de MMII

Modalidade: esteira/ciclo

Freqüência: 3 vezes por

semana (mínimo)

Duração: 40 minutos

Intensidade: carga baseada

no teste incremental de MMII

Recomendação 2

• A reabilitação pulmonar melhora o sintoma

dispnéia nos pacientes con DPOC

• Grau de recomendação: 1A

AJRCCM 1999; 159 (5): 1666-1682

66

55

44

33

22

11

000 2 4 6 8 10 12 14 16

Dispnéia (Borg)Dispnéia (Borg)

IntensaIntensa

Pouco intensaPouco intensa

ModeradaModerada

LeveLeve

Muito leveMuito leve

NenhumaNenhuma

broncodilatador

broncodilatador

oxigenoterapia

oxigenoterapia

exercícioexercício

basalbasal

Tempo de endurance (minutos)Tempo de endurance (minutos)

Efeito na dispnéiaEfeito na dispnéia treinamento x broncodilatadores x oxigêniotreinamento x broncodilatadores x oxigênio

Recomendação 8

• Seis a doze semanas de reabilitação pulmonar

produz benefícios em vários objetivos que

diminuem gradualmente em 12 a 18 meses

• Grau de recomendação: 1A

Recomendação 3

• A reabilitação respiratoria melhora a qualidade

de vida relacionada com a saúde em pacientes

com DPOC

• Grau de recomendação: 1A

Rehabilitation Program - COPDRehabilitation Program - COPD 3 months / 3 days a week 3 months / 3 days a week

n = 23 yr = 68 FEVn = 23 yr = 68 FEV11 = light to severe = light to severeTraining = anaerobic threshold or 80 % HRmaxTraining = anaerobic threshold or 80 % HRmax

Physical capacity Physical capacity Physical capacity Physical capacity Quality of life Quality of life

Quality of life Quality of life

4 ( 17 % ) 11 ( 48 % ) 7 ( 30 % )

Any improvement: 22 / 23 = 95.7 %Any improvement: 22 / 23 = 95.7 %

Salerno et al

Recomendação 13

• A adição de um componente de treinamento de

força a un programa de reabilitação pulmonar

aumenta a força e a massa muscular

• Grau de recomendação : 1A

AERÓBIO

AERÓBIO + FORÇA

Area seccional do Area seccional do músculomúsculo

0055

101015152020252530303535

QuadrícepsQuadríceps Peitoral Peitoral maiormaior

Grande Grande dorsaldorsal

**

**

****

********

* p < 0,05 pre x pos treinamento

**p > 0,05 treinamento aeróbio x aeróbio + força

AJRCCM 1999; 159: 896-901AJRCCM 1999; 159: 896-901

Treinamento: força vs aeróbio Treinamento: força vs aeróbio

Recomendação 12

• Tanto o treinamento de baixa como alta

intensidade produzem beneficios clínicos em

pacientes com DPOC

• Grau de recomendação : 1A

Recomendação 11

• Treinamento com exercício de alta intensidade

de extremidades inferiores produz maiores

beneficios fisiológicos que treinamento a baixa

intensidade em pacientes con EPOC

• Grado de recomendación : 1B

00

-1010

- 2020

- 3030

00

-1010

- 2020

- 3030

* * ##

** ##* * ##

** **

La

cta

toL

act

ato

VE

VE

VO

VO

22

VC

OV

CO

22

VE

/ VO

VE

/ VO

22

FC

FC

TreinamentoTreinamento

alta cargaalta carga

**Pré x pósPré x pós

# # Alta carga x baixa cargaAlta carga x baixa carga

**

La

cta

toL

act

ato

VE

VE

VO

VO

22

VC

OV

CO

22

VE

/ VO

VE

/ VO

22

FC

FC

TreinamentoTreinamento

baixa cargabaixa carga

Am Rev Respir Dis 1991; 14: 9-18

Recomendação 15

• Treinamento de resistencia de extremidades

superiores é benéfico em pacientes com DPOC

e deve incluir-se em programas de reabilitação

pulmonar

• Grau de recomendação : 1A

VO2máx (%) durante AVDVO2máx (%) durante AVD

0

10

20

30

40

50

60

Repousoinicial

Varrer Apagarlousa

Elevarpotes

Trocarlâmpadas

Repousofinal

Normais

DPOC

0

10

20

30

40

50

60

Repousoinicial

Varrer Apagarlousa

Elevarpotes

Trocarlâmpadas

Repousofinal

Normais

DPOC

% d

o V

O2m

áx%

do

VO

2máx

Velloso, Jardim et al Chest 2003Velloso, Jardim et al Chest 2003

Recomendação 16

• Não há evidência científica que apoie o uso

rotineiro de treinamento da musculatura

inspiratória como um componente essencial

da reabilitación pulmonar

• Grau de recomendação : 1B

Recomendação 17

• A educação deve ser um componente integral

da reabilitaç ão pulmonar.

• A educação deve incluir informação sobre auto-

manejo e prevenção e tratamento de

exacerbações

• Grau de recomendação : 1B

Reabilitação PulmonarAulas TeóricasEvidência 1B

• DPOC• Exercício• Medicamentos• Fisioterapia Respiratória• Técnicas de Conservação de Energia• Nutrição• Tabagismo• Oxigenoterapia• Relaxamento/stress

Recomendação 24

• A reabilitação pulmonar é benéfica para

pacientes com enfermidades respiratórias

crônicas não EPOC

• Grau de recomendação: 1B

Recomendação 20

• Oxigênio suplementar deve ser usado

durante treinamento em hipoxemia grave

induzida por exercicio

• Graú de recomendação : 1C

300300

400400

500500MetrosMetros

p < 0,001p < 0,001

p = 0,01p = 0,01

p = 0,03p = 0,03

350350

450450

Teste da caminhada de 6 min

P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22

Média (EP)Média (EP)

300300

400400

500500MetrosMetros

p < 0,001p < 0,001

p = 0,01p = 0,01

p = 0,03p = 0,03

350350

450450

40 m40 m

P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22

Média (EP)Média (EP)

Teste da caminhada de 6 min

300300

400400

500500MetrosMetros

P+ArP+Ar BD+ArBD+Ar P+OP+O22 BD+OBD+O22

p < 0,001p < 0,001

p = 0,01p = 0,01

p = 0,03p = 0,03

350350

450450

71 m71 m

Média (EP)

Teste da caminhada de 6 min

Recomendações 2B

• Diminui hospitalização

• Atendimento psico-social

• Ventilação não invasiva

Recomendações 2C

• Uso rotineiro de anabolizantes

• Estratégias a longo prazo para manutenção

• Uso de oxigênio sem hipoxemia

6 months of oral anabolic steroids in undernourished 6 months of oral anabolic steroids in undernourished COPD patients COPD patients

Ferreira, Jardim et al Ferreira, Jardim et al Chest ‘98, 114, 19-28Chest ‘98, 114, 19-28

Lea

n B

od

y M

ass

(kg

)

weeks

A44

42

40

38

36

0 9 18 27

weeks0 9 18 27

Fat

Mas

s (%

)

11

10

9

8

7

6

5

anabolic steroid

control

Recomendação 6

• Há evidência insuficiente para determinar que a

reabilitação pulmonar melhore a sobrevida em

pacientes com DPOC

• Não há recomendação

Chance de morte

Para cada aumento de um ponto no Índice BODE, há um aumento de chance de morte :

Todas causas : 1,34 Causas respiratórias : 1,62.

• 25% dos pacientes = - 2 pontos

• 50% dos pacientes = - 1 ponto

• 25% dos pacientes = 0 ponto

• 5% dos pacientes = +2 pontos

• 3% dos pacientes = + 1 ponto

REABILITAÇÃO PULMONARBenefícios na mortalidade ?

Indice de BODE

Cote e Celli Eur Respir J 2005; 26:630

Mas, e no mundo real ?

• Reabilitação : Não há suficiente Centros !

- Inglaterra : < 1% dos pacientes (150 centros)

- Brasil : 80 centros;

se 3 turnos com 40 pacientes,

programas de 3 meses,

só pacientes graves (560mil) = 0,02% !!!!!

Conclusões

Visão crítica da reabilitação

• Evidências sobre a sua efetividade como

exercício, melhora na qualidade de vida,

diminuição da dispnéia

• Ainda falatam evidências sobre apoio psico-

social, sobrevida, anabolizantes, educação

• Não há centros suficientes : mudar filosofia