Ruptura prematura de membranas

Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar

Felipe TeixeiraXV Jornada Científica dos Médicos XV Jornada Científica dos Médicos

Residentes do HRAS/HMIBResidentes do HRAS/HMIB22/2/201322/2/2013

www.paulomargotto.com.br

Sumário

• Corioamnionite clínica• Trabalho de parto prematuro sem ruptura de

membrana• Trabalho de parto prematuro com ruptura de

membrana assintomático• Profilaxia de infecção neonatal por

Streptococcus do grupo B

Membrana corioamniótica

Corioamnionite - PatogêneseAscensão bacteriana

Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor: pathways for intrauterine infections. Clin Obstet Gynecol 31:558; 1988

Corioamnionite - Patogênese

- Disseminação hematogênica- Listeria monocytogenes- Streptococcus do grupo A

- Procedimento obstétrico- Cerclagem, amniocentese, cordocentese ou

transfusão intrauterina

Corioamnionite – Fatores de risco

FATOR DE RISCO Parto termoOR

Parto pré-termoOR

Ruptura de membrana > 12 horas 5,81 2,49

Monitoramento fetal invasivo 2,01 1,42

> 4 toques vaginais durante o parto

3,07 1,59

Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):304-9; discussion 309-10.

Corioamnionite - MicrobiologiaFlora do trato genital feminino: predomínio de anaeróbios e

lactobacilli facultativo

– Peptostreptococcus sp, Bacteriodes sp, Prevotella sp

– Gram positivos Estafilococos coagulase negativo,

estreptococci, enterococci, S. aureus

– Gram negativos Escherichia coli, Gardnerella vaginalis,

Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis

– Micoplasma e Ureaplasma

– Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

Corioamnionite - MicrobiologiaMICRORGANISMO % ISOLADA

Micoplasmas genitais

Ureaplasma urealyticum 47 -50

Mycoplasma hominis 31 - 55

Anaeróbios

Prevotella bivia 11 - 29

Peptostreptococcus 7 - 33

Fusubacterium 6 -7

Gardnerella vaginalis 24

Aeróbios

Streptococcus do grupo B 12 - 19

Enterococci 5 - 11

Escherichia coli 8 - 12

Outros bacilos gram negativos 5 - 10

Corioamnionite - Microbiologia

Se Streptococcus do grupo B ou E. coli é identificada no líquido amniótico, bacteremia materna ou neonatal é detectada em 25% e 33% respectivamente

< 10% micoplasmas genitais1% anaeróbiosGardnerella vaginalis – papel infeccioso incerto

Corioamnionite - Diagnóstico

CLÍNICO-Febre, taquicardia materna, taquicardia fetal, amolecimento uterino, líquido amniótico purulento ou mal cheiroso

Diagnóstico diferencial: Febre por anestesia epidural

TESTE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-Glicose baixa < 5 mg/dl, coloração de gram, cultura e IL-6 (experimental)

Corioamnionite - Tratamento

Ampicilina 2g IV 6/6h Gentamicina 3-5mg/kg IV dose única diária

Se resolução por cesáreaAcrescentar metronidazol 500mg IV 8/8hOUClindamicina 600mg IV 6/6h

TRABALHO DE PARTO PREMATURO SEM RUPTURA DE MEMBRANAS

Meta-análise atualizada em 2002-11 ensaios clínicos: 7428 gestantes estudadas

- Redução na infecção materna com uso profilático de ATB (RR 0,74; IC 95% 0,64–0,87)

- Nenhum benefício quanto aos desfechos relacionados ao recém nascido

- Sugestivo aumento da mortalidade neonatal no caso de ATB profilático (RR 1.52, 95% CI 0.99–2.34)

King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD000246

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

Meta-análise atualizada em 2010-22 ensaios clínicos com 6800 mulheres e recém nascidos. Dominada pelo estudo ORACLE (Overview of the Role of Antibiotics in the Curtailment of Labour and Early Delivery)

-Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. The ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of the fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979–88. -Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD00058.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Corioamnionite (RR 0,66; IC95% 0,46–0,96)-Número de bebês nascidos em 48 horas (RR 0,71; IC95% 0,58–0,87) -Número de bebês nascidos em 7 dias (RR 0,79; IC95% 0,71–0,89)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Infecção neonatal (RR 0,67; IC95% 0,52–0,85)-Uso de surfactante (RR 0,83; IC95%0,72–0,96) -Uso de oxigênio (RR 0,88; IC95% 0,81–0,96) -Ultrassom cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0,81; IC95% 0,68–0,98)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

Porém,-Não foi visto redução na mortalidade perinatal (RR 0,93; IC95% 0,76–1,14) -Amoxicilina-clavulanato foi associado com enterocolite necrosante (RR 4,72; IC95% 1,57–14,23) -Sem benefícios em longo prazo (desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral com 7 anos)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

Não há consenso sobre o melhor esquema ATB e tempo de administração- 2 pequenos ensaios clínicos não encontraram diferenças nos desfechos maternos e neonatais entre um esquema de 3 ou 7 dias

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS

Ampicilina + eritromicina OU azitromicina IV por 2 dias, seguidos de 5 dias de amoxicilina e eritromicina ou azitromicina VO

Não utilizar amoxicilina-clavulanato

Avaliação do Recém-nascido

Fatores de risco para infecção neonatal-Corioamnionite: OR 25-Ruptura de membranas > 12 horas, endometrite, colonização por Streptococcus do grupo B: OR < 5

Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis.Obstet Gynecol 1996;87:188-94

FATORES DE RISCO MATERNO PARA SEPSE NEONATAL PRECOCE

- Bolsa rota ≥ 18 horas- Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas- Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas- Cerclagem- Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou

em tratamento nas últimas 72 horas- Febre materna nas últimas 48 horas- Corioamnionite- Colonização por estreptococo B em gestante, sem

quimioprofilaxia intraparto, quando indicada

Avaliação do Recém-nascido

Todo recém nascidos com os fatores de risco maternos devem ter infecção suspeita considerada e receber ATB (ampicilia + gentamicina)

Passar por screening infeccioso (hemograma – escore hematológico + PCR + hemocultura)

Em 72 horas, se exames sem alteração – valor preditivo negativo para sepse de 99% - Suspender ATB

A flora no RN é limitada

- Streptococcus grupo B - Bacilo Gram negativo (E. coli, Klebsiella,

Enterobacter) - S. aureus e estafilococo coagulase negativa- Listeria monocytogenes - Enterococci

NICHD - Neonatal Network Survey

Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

Coletar swab reto-vaginal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com ≥ 24 semanas de gestação

Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de ATB)

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

Indicações-RN prévio com doença invasiva-Bacteriúria com EGB na gestação atual-Swab vaginal-retal positivoEstado de colonização ignorado, UM dos abaixo:-Gestação ≤ 37 semanas-Ruptura de membranas ≥ 18 horas-Febre no momento do parto ≥ 38,0o CNão Indicado-Cesárea eletiva-Swab vaginal-retal negativo

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

Antibiótico Dose de ataque

Intervalo Dose de repetição

Penicilina G cristalina

5 milhões UI 4 horas 2,5-3,0 milhões UI

Ampicilina 2g 4 horas 1g

Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas

Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

Resumindo…

Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membranas

Não administre ATB

Trabalho de parto prematuro com ruptura de membranas

Ampicilina (ou amoxicilina) + eritromicina ou azitromicina por 3-7 dias

Corioamnionite clínica Ampicilina + gentamicina, se cesárea, acrescentar metronidazol ou clindamicina por 7 dias

Profilaxia para Streptococcus do grupo B conforme indicações

Penicilina G ou ampicilina, clindamicina se história de alergia no momento do parto

OBRIGADO

ncihhras@gmail.com