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TTrauma rauma CCrânio rânio EEncefáliconcefálicoTCETCE
EPIDEMIOLOGIA DO TCE
• Na América: • Um TCE a cada 15 segundos,• Uma morte a cada 12 minutos,• Representa 50% das mortes no trauma,• 60% das mortes nos acidentes de
trânsito, são decorrentes do TCE.
EPIDEMIOLOGIA DO TCE
• DEFINIÇÃO:• É qualquer agressão que acarrete lesão
anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.
EPIDEMIOLOGIA DO TCE
• ANATOMIA BÁSICA• Couro cabeludo: • Pele, tecido subcutâneo, gálea aponeurótica
(localização dos hematomas subgaleais)(localização dos hematomas subgaleais);; tecido areolar, periósteo.
• Característica: Ricamente vascularizado – sangramentos profusos.
• IMPORTANTE:IMPORTANTE:• JAMAIS ASSUMA O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO COMO JAMAIS ASSUMA O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO COMO
CAUSA DA HIPOTENSÃOCAUSA DA HIPOTENSÃO
• ANATOMIA BÁSICA I• Crânio (calota e base): Calvário, base do
crânio (acomodação relacionada a aceleração e desaceleração),
• Encéfalo: cérebro, tronco cerebral e cerebelo.
• Meninges: • 1) Duramáter: Fibrosa, área interna do crânio
– seios venosos. As lesões arteriais resultam em hematoma epidural (superfície interna do crânio/ duramáter e espaço epidural)
• ANATOMIA BÁSICA II• Meninges: • 2) Aracnóide: Localiza abaixo da duramáter –
é fina e transparente. A hemorragia quando localizada na porção superior relativa a duramáter é chamada de hemorragia subdural. Já na porção inferior onde se localiza a piamáter, denomina-se hemorragia subaracnóide (frequente no TCE).
• Atenção:• Sangramento com laceração de couro
cabeludo pode levar a perda sanguínea significante em função da irrigação abundante da área.
• ANATOMIA BÁSICA III• Meninges: • 3) Piamáter: Localiza-se firmemente aderida
ao córtex cerebral – área onde circula o LCR – líquido céfalo raquidiano.
Produzido pelo plexo coróide – teto dos ventrículos – 20 ml/h;
Irrigação cerebral e medular – reabsorvido pelo sistema venoso por granulações aracnóideas;
Presença de sangue – obstrução das granulações aracnóideas.
• ANATOMIA BÁSICA IIIa• Meninges: • Aumento da PICPresença de sangue pode levar a
obstrução das granulações aracnóideas com consequente redução na reabsorção de LCR e levando ao aumento na pressão intracraniana – PIC e hidrocefalia comunicante pós-traumática
MENINGES
ESTRUTURAS CEREBRAIS
- Tentório:- Tentório: Divide a cabeça em Divide a cabeça em comparimento comparimento supratentorial supratentorial fossas anterior e média fossas anterior e média do crânio;do crânio; - Infra-tentorial fossa - Infra-tentorial fossa posterior.posterior.
Herniação cerebral A região que habitualmente
hernia através da incisura tentorial é a parte medial do lobo temporal (uncus) – compressãodo trato córtico –espinhal (piramidal) do mesencéfalo
Trato motor cruza – lado oposto do forame magno – compressão – déficit motor do lado oposto: contralateral
Consequências da herniação no TCEConsequências da herniação no TCE
AnatomiaHerniação cerebralDilatação da pupila ipsilateral +
hemiplegia contralateral síndrome clássica de herniação do uncus.
Tenda do cerebeloTenda do cerebelo Nervo óculo-motor (III par) – passa ao longo Nervo óculo-motor (III par) – passa ao longo
da margem do cerebelo pode ser comprimido da margem do cerebelo pode ser comprimido contra ela durante uma contra ela durante uma herniação cerebralherniação cerebral por lesão de masa ou edema supratentoriais;por lesão de masa ou edema supratentoriais;
Fibras parassimpáticasFibras parassimpáticas constritoras constritoras (superfície do III par) pode levar a (superfície do III par) pode levar a paralisia e paralisia e dilatação pupilar dilatação pupilar por atividade simpática por atividade simpática sem oposição.sem oposição.
ÁREAS ANÁTOMO-FUNCIONAIS
ÁREAS ANÁTOMO-FUNCIONAIS
Lobo frontalLobo frontal – emoções, funções motoras e fala – emoções, funções motoras e fala
Lobo parietalLobo parietal – função sensorial, orientação espacial – função sensorial, orientação espacial
ÁREAS ANÁTOMO-FUNCIONAIS
Consciência:Consciência:Causas da mudança do nível de consciência:Causas da mudança do nível de consciência:
Lesão bilateral dos córtex cerebrais,Lesão bilateral dos córtex cerebrais,
Lesão do sistema ativador reticular do tronco cerebralLesão do sistema ativador reticular do tronco cerebral
Aumento da pressão intracranianaAumento da pressão intracraniana
Diminuição do fluxo cerebralDiminuição do fluxo cerebral
HipóxiaHipóxia
• ANATOMIA BÁSICA IV
Bulbo – centros cardiorrespiratórios vitaisBulbo – centros cardiorrespiratórios vitaisCerebelo – coordenação e equilíbrioCerebelo – coordenação e equilíbrio
• ATENDIMENTO DO TCE: Características definidoras de um bom atendimento:
Atendimento rápido;Controle de hemorragia;Posicionamento adequado;Transporte.
TCEFisiologia
Pressão Intracraniana - PICA PIC é o resultado do equilíbrio de três
componentes dentro da caixa craniana:tecido cerebral + líquor + sangue circulante; Valores normais: até 10 mmHg;Lesão grave > 20 mmHg sustentada;Qualquer aumento de volume de algum desses
componentes acarretará o aumento da PIC, levando o paciente a um quadro de hipertensão intracraniana.
TCEFisiologia
Pressão Intracraniana - PICFluxo sanguíneo cerebral – FSC
50 – 55 ml por 100 g/tecido cerebral por minuto
Lesão cerebral grave – redução de > 50% do FSC nas primeiras 6-12 horas após o trauma
Monitorização – manter FSC > 70 mmHg
FSC – PAM - PIC
IMAGENS NO TCE
SINAIS NO TCE
Sinal do halo ou duplo anel: Fístula liquórica
Hemotímpano
FISIOPATOLOGIA NO TCEDoutrina de Monro-Kellie: Uma PIC normal não exclui uma lesão de massa.
PIC aumentada inicialmente: Saída de sangue venoso e LCR da caixa craniana.
PIC posteriormente: DescompensaçãoPrincípio de Fick: O princípio de Fick baseia-se na observação que a retirada total de (ou a liberação de) uma substância pelos tecidos periféricos é igual ao produto do fluxo sangüíneo para estes tecidos periféricos e a diferença de concentração artério-venosa (gradiente) da substância. Na determinação do débito cardíaco, a
substância mais comumente medida é o oxigênio do sangue, e o fluxo calculado é o fluxo através da circulação pulmonar. Isto nos dá uma maneira simplificada de
calcular o débito cardíaco.
Lei de Hagen-Poiseullie:LCR – ESPAÇO INTRA VASCULAR – ESPAÇO EXTRA VASCULAR: PIC<PAM
SANGUE- LCR-ESPAÇO INTRA VASCULAR – ESPAÇO EXTRA VASCULAR:PIC>PAM
ESPAÇO EXTRA VASCULAR LCR – ESPAÇO INTRA VASCULAR: EDEMA CEREBRAL
PRINCÍPIO DE FICK• Descrição simples dos componentes
necessários para a oxigenação das células do organismo.
• A) Passagem do oxigênio para as hemácias• (red blood cells ) no pulmão;• B) Chegada das hemácias às células, nos• tecidos;• C) Passagem do oxigênio das hemácias para as• células, nos tecidos;
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
1. Seio Maxilar.2. Osso Nasal.3. Arco Zigomático.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
2. Osso Nasal. 4. Globo Ocular.5. Celulas etmoidales.6. Seio esfenoidal.7. Celulas mastoideas.10. IV Ventrículo.11. Ouvido Médio.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
5. Celulas etmoidales.6. Seio esfenoidal.10. IV Ventrículo.11. Ouvido Médio.12. Nervo óptico.13. Lobo temporal15. Seio sigmoideo
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
4. Globo Ocular.5. Celulas etmoidales.10. IV Ventrículo.12. Nervo óptico.13. Lobo temporal.14. Cerebelo.15. Seio sigmoideo.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
5. Celulas etmoidales.10. IV Ventrículo.13. Lobo temporal.16. Fossa selar.17. Tentorio.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
13. Lobo temporal.18. Cisterna supraselar.19. Lobo frontal.20. Músculo reto sup.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
13. Lobo temporal.18. Cisterna supraselar.19. Lobo frontal.22. Seio Frontal.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
9. Lobo frontal.22. Seio Frontal.23. Fissura de Silvio.24. Cisterna quadrigeminal.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
19. Lobo frontal.22. Seio Frontal.23. Fissura de Silvio.24. Cisterna quadrigeminal.26. Corno anterior ventrículo lateral.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
22. Seio Frontal.23. Fissura de Silvio.25. III Ventículo.26. Corno anterior ventrículo lateral. 28. Glândula pineal calcificada.29. Núcleo Caudado.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
26. Corno anterior ventrículo lateral. 28. Glândula pineal calcificada.29. Núcleo Caudado.30. Ventrículo lateral.31. Plexo coroide calcificado.32. Foice cerebral.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
26. Corno anterior ventrículo lateral.28. Glândula pineal calcificada.29. Núcleo Caudado.30. Corno posterior ventrículo lateral.31. Plexo coroide calcificado.32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
26. Corno anterior ventrículo lateral.29. Nucleo Caudado.30. Corno posterior ventrículo lateral.32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.35. Ventrículos laterais.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.35. Ventrículos laterais.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
32. Foice cerebral.33. Substancia cinzenta cortical.34. Substancia branca subcortical.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Classificação do TCEMecanismo da lesãoFechado – colisões automobilísticas,
quedas e agressões fechadas
Penetrante – ferimento por arma de fogo e por arma branca
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Projétil de arma de fogo na base do crânio, hematoma intracerebral e pneumo-encéfalo.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Classificação do TCEGravidade da Lesão Avaliação segundo Escala de Coma de Glasgow:Avaliação segundo Escala de Coma de Glasgow:Grave – Escore 3-8.Moderado – Escore 9-13;Leve – Escore 14-15.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura Ocular:EspontâneaÀ falaÀ dorAusência de resposta
Resposta VerbalOrientadaConversação confusaPalavras inapropriadasSons distorcidosAusência de resposta
Resposta MotoraObedece a comandosLocaliza estímulosAfastamento do estímuloFlexão anormal (decorticação)Extensão anormal (descerebração)A|usência de resposta
Escore4321
Escore54321
Escore654321
Máximo = 15Escore < 8 = comaMínimo = 3
Valores iguais ou menores que 8: Via aérea definitiva.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Classificação do TCEMorfologia da LesãoFraturas de crânio – calota ou base do
crânio, lineares ou estreladas, abertas ou fechadas;
Identificação de fraturas de base de crânio: janela para osso em CT.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Fraturas cranianasAs fraturas cranianas podem lesar artérias
e veias, provocando sangramento nos espaços em torno do tecido cerebral.
As fraturas, especialmente as da base do crânio, podem romper as meninges
Fraturas com afundamento de crânio importante – tratamento cirúrgico
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Ocasionalmente, através dessas fraturas, ocorre invasão de bactérias no crânio, causando infecção e lesão cerebral graves.
A maioria das fraturas cranianas não exigem cirurgia, exceto quando fragmentos ósseos comprimem o cérebro ou os ossos do crânio encontram-se mal alinhados em decorrência do impacto
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Trauma de parto com fórceps que demonstra afundamento pequeno da calota têmporo-parietal direita
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Classificação do TCEMorfologia da LesãoFraturas de base de crânioSinais clínicos – equimose periorbital (olhos
de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica: nariz – rinorréia, ouvido otorréia;
Tríade de Cushing: Hipertensão Progressiva, bradicardia e diminuição da frequência respiratória.
Disfunção VII e VIII nervos – paralisia facial e perda da audição.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Classificação do TCEMorfologia da LesãoLesões intracranianasFocais – hematomas: epidural, subdural
ou intracerebral;Difusas – concussão, contusões
múltiplas, lesão hipóxica isquêmica – inchaço cerebral – lesão axonal difusa (LAD)
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Contra-golpe: descreve contusiões que ocorrem em um dos lados do cerebro. Quando a cabeça é golpeada, a força do impacto causa no cerebro choque com o lado contrario do crânio, por tanto, há dano cerebral no lugar do impacto e no lado oposto do mesmo golpe.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Concussão CerebralÉ a perda imediata da consciência no
momento do trauma, mas recuperável em 24 horas ou menos e sem seqüelas.
A concussão acompanha-se de amnésia retrógrada e pós-traumática (anterógrada)
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LADPode-se comparar a situação do cérebro e
crânio com a água em um balde. Se rodamos o balde, a água acompanha o movimento, mas com um retardo que será tanto maior quanto mais distante da parede do balde.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LADSão microrupturas de axônios na
substância branca, nos grandes tratos dos hemisférios cerebrais e do corpo caloso, responsáveis pela associação de áreas corticais distantes e interhemisféricas.
Como o cérebro é grande e mole, pode ser facilmente afetado por forças rotacionais abruptas
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LAD
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LADO cérebro está solidário ao crânio e
move-se com este. Porém, quando o crânio sofre uma rotação brusca, a inércia do cérebro faz com que continue parado por frações de segundo, quando o crânio já está em movimento.
Ocorre o oposto se o crânio em movimento é freado subitamente.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LADAs camadas superficiais do cérebro são
freadas antes das profundas, produzindo uma deformação intraparenquimatosa chamada cisalhamento.
Este causa tração e ruptura de axônios e vasos em várias regiões dos hemisférios cerebrais
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Lesão Axonal Difusa – LADA conseqüência da lesão axonal difusa é o
estado de coma, que pode ser definitivo, constituindo o estado vegetativo (também chamado de coma vigil
Nos pacientes que se recuperam do coma podem restar seqüelas, como demência, espasticidade e ataxia.
Lesão Axonal Difusa – LAD com hemorragia
ventricular - HSA
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Contusões e Lacerações Cerebrais As contusões cerebrais são lesões
traumáticas do cérebro, causadas por um impacto direto e violento na cabeça.
As lacerações cerebrais são rupturas do tecido cerebral, freqüentemente acompanhadas de feridas visíveis da cabeça e fraturas do crânio.
Contusões contusões fronto-parietaiscerebrais associadas a fratura e bilaterais afundamento
Contusões e Lacerações Cerebrais
Contusão Fratura com fronto-parietal laceração deDireita dura-mater
Contusões e Lacerações Cerebrais
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
As contusões e as lacerações cerebrais são mais graves que as concussões.
A ressonância magnética (RM) mostra a lesão estrutural do cérebro, a qual pode ser mínima ou pode causar hemiparesia com concomitante confusão mental ou até mesmo o coma. Se o cérebro edemaciar, a lesão cerebral pode aumentar.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Edema Cerebral Pós-Traumático Edema adjacente a contusões.
Corresponde a edema do tipo vasogênico, por lesão direta da barreira hemo-encefálica pelo trauma.
O edema difuso de um hemisfério cerebral geralmente é observado após esvaziamento de um hematoma subdural agudo naquele lado. O cérebro expande-se rapidamente, preenche o espaço antes ocupado pelo hematoma e pode herniar-se pelo orifício de craniotomia
Traumatismo Crânio-Encefálico
O edema difuso pós-traumático de ambos os hemisférios cerebrais (detectado por tomografia computadorizada) pode ser diagnosticado por redução simétrica no volume dos ventrículos e das cisternas da base, devida a aumento de volume do encéfalo.
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Por tomografia, é impossível diferenciar entre edema cerebral propriamente dito (entrada de água no tecido) e congestive brain swelling (intensa hiperemia e aumento do fluxo sangüíneo cerebrais por vasoparalisia).
TCEEdema cerebral difuso
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Brain Swelling – Inchaço/ Intumescimento cerebral
TCEHematoma epidural ou extradural
Os hematomas epidurais ou extradurais ocorrem mais comumente por fratura da porção escamosa do osso temporal, em cuja face interna corre (em um sulco) a artéria meníngea média. Sintoma: Cefaléia
Uma lesão desta causa um hematoma entre o osso e a dura-máter, de formação rápida, porque a pressão no vaso é arterial.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma epidural ou extradural
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematomas extradurais
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subdural Agudo - HSDSão encontrados na convexidade
cerebral. O espaço subdural é virtual, mas
potencialmente amplo, esses hematomas podem ser volumosos, cobrindo todo um hemisfério em forma de lente biconvexa.
Podem ser bilaterais. Grande mortalidade.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
A origem mais comum dos hematomas subdurais é a ruptura de veias do espaço subaracnóideo, mas atravessam o espaço subdural.
As veias são calibrosas, de paredes delgadas e podem romper-se por acelerações ou decelerações bruscas no plano sagital, em que sofrem estiramentos.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias.
Os hematomas subdurais agudos podem causar hipertensão intracraniana elevada e hérnias.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subdural Agudo - HSD
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subdural Agudo - HSD
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subaracnóideo – HSA Extravazamento de sangue no espaço
subaracnóide, usualmente ocupando cisternas basais e incomumente associada à hematoma.
A causa mais comum é a ruptura de aneurisma, podendo também ocorrer de forma idiopática ou por hipertensão arterial
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subaracnóideo - HSAQuadro típico: cefaléia súbita, intensa
(usualmente com náuseas e vômitos) e, em 24 hs, irritação meníngea. Faixa etária mais freqüente: 30 a 60 anos.
• Diagnóstico: 1. TC de crânio nos 3 primeiros dias faz o diagnóstico, na maioria dos casos. 2. Punção lombar em forte suspeita clínica e TC negativa.
• 3. Escala de Fisher quantifica HSA e indica vasoespasmo.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subaracnóideo - HSA
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subaracnóideo - HSA
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Subaracnóideo – HSA
Imagem típica de hemorragia subaracnoide, com sangue (alta densidade) preenchendo as cisternas basais liquoricas, sem invasão parenquimatosa.
TCEHematoma Subaracnóideo - HSA
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma IntraparenquimatosoOs hematomas intracerebrais traumáticos
geralmente estão associados a contusões e se localizam na substância branca dos lobos frontais e temporais, podendo ser pequenos ou volumosos, únicos ou múltiplos.
Devem-se à ruptura de vasos intracerebrais. Suas complicações são edema cerebral e hérnias.
Maior mortalidade.
Traumatismo Crânio-Encefálico - TCE
Hematoma Intraparenquimatoso
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Hematomas Intracerebrais
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Hematomas Intracerebrais
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE LeveTais doentes podem estar acordados,
podem apresentar amnésia dos eventos próximos ao momento do trauma;
Considerar CT – portadores de TCE com perda de consciência > 5 min., amnésia, cefaléia grave, Glasgow < 15 ou déficit neurológico focal;
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE LeveAnormalidades na CT – doente continua
sintomático ou neurologicamente anormal – hospitalização;
Assintomático – observação por algumas horas, alta e orientação para observação em casa por 24 horas.
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Moderado Glasgow 9-13São capazes de obedecer ordens simples,
mas estão confusos, sonolentos e apresentam déficit neurológico focal (hemiparesia);
Hospitalização em UTI – cuidados de enfermagem e reavaliação neurológica nas primeiras 24 h;
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Moderado Glasgow 9-13Recomendado repetir CT em 12-24 h:
piora das condições neurológicas do doente ou CT inicial anormal
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9A) Exame primário e reanimação Lesão cerebral – agravada por lesões
secundárias – hipotensão aumenta taxa de mortalidade
TCE grave – estabilização cardio-pulmonar deve ser rápida
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9A) Exame primário e reanimação1- Vias aéreas e ventilação – IOT doentes
comatosos – hiperventilação - com cautela quando piora aguda
2- Circulação – hipotensão – secundária a outras causas, hemorragia intracraniana não causa choque hemorrágico
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9A) Exame primário e reanimação2- Circulação Hipotensão – considerar lesão de
medula espinhal, contusão ou tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo
Reposição de volume, LPD ou FAST
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9B) Exame neurológico Avaliar escala de coma de Glasgow e
avaliação das pupilas Não utilizar sedativos ou relaxantes
musculares
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9C) Exame secundário Devem ser realizados exames seriados
da escala de coma de Glasgow, avaliação das pupilas, para deecção de piora neurológica
Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento TCE Grave – Glasgow < 9D) Procedimentos diagnósticos CT sempre que possível e estabilidade
hemodinâmica permitir Achados cruciais: hematoma
intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa)
Radiografia de crânio - Fratura
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínico Objetivo principal – prevenir lesão
secundário em um cérebro doente Neurônio lesado – ambiente ótimo –
recuperação da função normal Neurônio lesado – ambiente hostil –
necrose
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoA) Soluções salinas EV – não sobrecarregar
com líquidos, não usar soluções hipotônicas – SF 0,9% ou RL
Monitorar níveis de sódio – hiponatremia – edema cerebral
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoB) Hiperventilação Normocapnia é preferida Hiperventilação diminui o PaCO2 e causa
vasoconstrição Hiperventilação agressiva –
vasoconstrição cerebral grave – prejudica perfusão cerebral – manter PaCO2 ≥ 35 mmHg, curtos periodos de hiperventilação aceitáveis (PaCO2 25-30 mmHg)
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoC) Manitol Diurético osmótico diminui pressão
intracraniana grave Manitol 20% - 1 g/Kg EV em bolus Não administrar em pacientes hipotensos Indicação - pupila dilatada, hemiparesia
ou perda de consciência enquanto doente está sendo observado
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoD) Furosemida Junto do manitol na HIC 0,3 a 0,5 mg/Kg Pupila dilatada, hemiparesia ou perda de
consciência enquanto doente está sendo observado
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoE) Esteróides Estudos não demonstram efeitos
benéficos no controle da PIC aumentada ou na melhora da evolução do TCE grave
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Antagonistas do cálcio são usados em casos de isquemia cerebral e hemorragia sub-aracnóide
Nimodipina (Oxigen) é o antagonista do cálcio mais utilizado em TCE
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoF) Barbitúricos Eficientes na redução da HIC refratária a
outras medidas Cuidado com hipotensão
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Os barbitúricos decrescem a PIC por inibirem o metabolismo cerebral e reduzem o fluxo sanguíneo cerebral.
A droga mais comumente usada é o tiopental, que é oferecido na dose ataque de 10 mg/Kg por um período maior que 10 min, e dose de manutenção de 1 a 2 mg/Kg/h
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Nos pacientes com hipertenção intra-craniana, a indução do coma com barbitúricos de ação curta é a última opção na redução da PIC, quando todas as outras medidas falharam.
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoG) Anticonvulsivantes Epilepsia pós trauma em 5% TCEs
fechados e 15% dos TCEs graves Principais fatores ligados à alta incidência
de epilepsia tardia:1- Convulsões que ocorrem na primeira
semana2- Hematoma intracrâniano3- Fratura com afundamento de crânio
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento clínicoG) Anticonvulsivantes Fenitoína diminui incidência de convulsão
na primeira semana pós trauma Dose de ataque 1g, não ultrapassar
50 mg/min Manutenção 100 mg 8/8h Diazepan ou lorazepan em pacientes com
convulsão prolongada até parada da convulsão
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Prognóstico Tratamento agressivo Capacidade considerável de recuperar
TCE aparentemente devastador
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Hipertensão intracranianaO crânio é uma caixa óssea rígida. Os
elementos contidos intra-cranialmente são 3:
(1) cérebro (70%/1250 mL ) e fluido intersticial (10%/150 mL );
(2) sangue (10%/150 mL); e (3) líquido cérebro-espinhal (10%/150
mL)
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Chama-se hipertensão intra-craniana quando a Pressão Intra-Craniana (PIC) é maior ou igual a 20 mmHg ( valor normal varia de 10 a 15 mmHg
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
A monitorização contínua da PIC é um método difusamente usado para acessar a dinâmica intra-craniana
Manter Pressão de Perfusão Cerebral adequada – PPC
PPC = PAM – PIC : Acima de 70 mmHg
TCE
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Monitorização da Pressão Intracraniana
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento cirúrgicoA) Lesões de couro cabeludo Limpeza cuidadosa antes da sutura Sangramento – compressão diretaB) Fratura com afundamento de crânio Redução cirúrgicaC) Lesões intracrânianas de massa São evacuadas/ descomprimidas por
neurocirurgia
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Tratamento cirúrgico:Drenagem cirúrgica de hematomasDescompressão cerebral com retirada de
calota cranianaInstalação de Derivação Ventricular
Externa - DVE
TCE
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Assistência de EnfermagemAvaliação do nível de consciência -
presença de agitação, confusão, rebaixamento do nível de consciência
Realização de sinais vitais de h/h se instabilidade hemodinâmica
Avaliar FC e PAAvaliar parâmetros respiratórios
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Assistência de EnfermagemManter cabeceira elevada a 30°Manter cabeceira alinhada ao corpo –
mento-esternalEvitar manipulação excessiva do clienteRealizar aspiração traqueal s/n Realizar banho no leito e mobilização em
bloco s/nAvaliar alterações nos valores da PIC
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Assistência de EnfermagemRealizar curativo cefálico (ferida
operatória com SF0,9% e manter ocluído com atadura de crepe
Não realizar mudança de decúbito se lesão grave ou craniectomia
Realizar balanço hídricoRealizar controle rigoroso de diurese
Traumatimo Crânio-Encefálico – TCE
Anotar presença e aspecto de evacuaçãoRealizar controle de aspecto e quantidade
de drenagem ventricular externaAvaliar funcionamento adequado de
sistema de monitorização de pressão intracraniana
Morte EncefálicaNão há possibilidade de recuperação da
função cerebralCritérios diagnósticos de morte encefálica:Escore Escala de Coma de Glasgow 3;Pupilas não reativas;Reflexos de tronco cerebral ausentes –
óculo-cefálico, córneo-palpebral, ausência de reflexo faríngeo;
Ausência de esforço ventilatório espontâneo
Morte Encefálica MEA avaliação do paciente possui fases e subfases
que devem ser criteriosamente obedecidas para confirmação diagnóstica de ME. Ela deve ser realizada por uma junta de no mínimo dois médicos com experiência no manejo de pacientes comatosos
NÃO PERTENCENTES EM NENHUMA HIPÓTESE A EQUIPE DE TRANSPLANTES, sendo um deles, necessariamente, neurologista ou neurocirurgião.
Morte Encefálica• Hipotermia: sabe-se que a hipotermia
pode dar resultado falso positivo de ME, particularmente quando o corpo está abaixo de 32,2oC (temperatura retal), sendo necessário restauração a normotermia antes de qualquer especulação diagnóstica.
Morte Encefálica• Choque: Devido ao choque, independendo
de sua etiologia, a diminuição de fluxo sangüíneo cerebral pode provocar uma suspensão transitória da atividade elétrica cerebral e um quadro clínico aparentando ME.
• Logo, é imprescindível a tentativa de manutenção da pressão arterial antes de diagnosticarmos ME em vítimas de choque
Morte Encefálica• Intoxicação por drogas: parada transitória
das funções encefálicas pode ser induzida por overdose de múltiplas drogas sedantes do SNC, como barbitúricos, benzodiazepínicos, entre outras.
Morte Encefálica• Distúrbios metabólicos: algumas condições
como encefalopatia hepática, coma hiperosmolar, hipoglicemia e uremia podem levar a coma profundo, sendo que estas alterações metabólicas devem ser consideradas antes de determinar a irreversibilidade das funções encefálicas e esforços devem ser feitos para corrigi-las.
Morte Encefálica• Reflexo pupilar: deve ser realizado com fonte
luminosa de boa intensidade, observando se há resposta tanto direta quanto consensual e, se necessário, utilizar lupas e em ambientes com baixa luminosidade.
• Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodão, tocando alternadamente as córneas e observando-se a presença de fechamento palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell). Atenção: algodão seco é o material a mais adequado para ser utilizado!
Morte Encefálica• Reflexo oculocefalógiro: explora-se com
movimentos rápidos de rotação da cabeça no sentido horizontal e flexão e extensão do pescoço. Na resposta normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados. Atenção: devido ao risco de lesão medular estas manobras são proibitivas em pacientes vítimas de trauma, pelo menos até que se tenha evidência radiológica de integridade da coluna vertebral.
Morte Encefálica• Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a
cabeça do paciente a 30 graus do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a permeabilidade do conduto auditivo e aplicar lentamente 50 ml de água à 4oC sobre a membrana timpânica, observando se há desvio ocular. Resposta normal seria desvio em direção ao estímulo .
Morte Encefálica• Reflexos faríngeos, de deglutição e de tosse:
muitas vezes são comprometidos pelo uso de cânulas endotraqueais para ventilação, como também pelo ressecamento das mucosas. Entretanto, sem dúvida, podem ser pesquisados como os reflexos supracitados, pois quanto mais dados disponíveis, maior será a segurança do diagnóstico de ME. Relembramos o fato de que este é de caráter essencialmente clínico.
Morte Encefálica• Teste da apnéia: tem como intuito comprovar se
há movimento ventilatório espontâneo pela estimulação de centros respiratórios pela hipercapnia de no mínimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente não realiza nenhum esforço contrário à ventilação mecânica. Após 15 minutos, o paciente é ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxigênio e colhe-se uma gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg.
Morte Encefálica• Na seqüência, ele é desconectado do ventilador
e com um catéter traqueal se administra oxigênio a 6 litros/minuto. Por um período de 10 minutos, observa-se se há movimento ventilatório e colhe-se outra gasometria. O teste é dito positivo quando a pCO2 da segunda gasometria atingir um nível mínimo de 60 mmHg sem nenhum movimento ventilatório concomitante. Caso pCO2 seja menor que 60 mmHg, o teste deve ser repetido.
Morte Encefálica• Exames Complementares• EEG: deve demonstrar ausência de atividade
elétrica cerebral. • Angiografia de 4 vasos encefálicos ou outros
métodos de medição do fluxo sangüíneo cerebral, que demonstre ausência de fluxo sangüíneo cerebral.
• Ultrassonografia: poderá fornecer informações valiosas sobre ausência de circulação sanguínea em território das artérias carótidas. Quando disponível substitui angiografia cerebral.
Referências Bibliográficas• http://anatpat.unicamp.br/neurorotaulas.html• www.manualmerck.net • www.medstudents.com.br • www.medstudents.com.br/neuroc/neuroc1.htm • www.google.com.br/imagens• www.neuro.med.br • www.corpohumano.hpg.ig.com.br • www.benessere.com • www.unifesp.br
Referências Bibliográficas• www.prontocormg.com.br• http://www.neurologia.ufsc.br/artigos/outros/criterios.html• http://www.medstudents.com.br/original/original/hsa/index.html• www.uihealthcare.com