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Falência ovariana prematura e
preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
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Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Quase 2x de aumento na taxa de mortalidade idade específica (Snowdon et al., 1989).
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
7 milhões
2 milhões
400.000
20a sem Nascimento Menarca
25.000
37 anos
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. Síndrome de Turner
b. Síndrome do X frágil
c. Translocações
d. Galactosemia
e. BMP-15 (Mutação)
f. Mutações FSHr/LHr
g. Ooforite auto imune
h. Viroses
i. Familiar
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos?
a. Porque as taxas de sobrevida de pacientes jovens com câncer tem melhorado marcadamente, em
função das novas tecnologias empregadas tanto para tratar como para diagnosticar precocemente
estas neoplasias.
b. Após sobreviverem muitas delas vão buscar realizar o sonho da maternidade.
c. Os serviços de oncologia começam buscar a presença do especialista em medicina reprodutiva para
oferecer uma nova opção para estas pacientes.
d. O Cancer research UK em 2009 colocou o ca de mama com uma das neoplasias mais frequentes de 24
a 35a e a taxa de morte anualizada diminuiu 38% quando diagnosticado antes dos 50 anos.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos?
a. Nos EUA 5 a 7% (11.000 pacientes)dos casos de Ca de mama diagnosticados, as mulheres
têm menos de 40 anos, muitas delas entre 30 e 40a.
b. Quase 25% de todos os nascidos vivos nos EUA suas mães têm entre 30 e 40a.
c. Das pacientes diagnosticadas com câncer de mama com menos de 40a, menos de 10%
serão mães após este diagnósticos, mas revisões mostram que até metade delas
desejariam ser.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Alguns dados b
iológicos d
o ca de m
ama….
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Engravidei a
pós um diagnósti
co de ca
de mama…
Terei mais
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Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Estratégias para preservar a fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Estratégias para preservar a fertilidade GnRH
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES
a. Técnica padrão na preservação da fertilidade
b. Necessita paciente com união estável (sêmen do parceiro), ou sêmen de doador
c. Período de aproximadamente 10 a 15 dias para indução de ovulação - FIV
d. Utilização de Inibidores da Aromatase (Letrozol) diminui riscos de
hiperestrogenismo na indução ( RE+)
e. Técnica escolhida: Vitrificação
f. Taxa de sobrevivência: 80 a 90%
g. Taxe de gravidez: 40%
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Criopreservação de óvulos maduros
a. Pacientes em idade fértil
b. Não há necessidade de união estável
c. Mais de 1000 bebês nascidos da técnica – sem aumento de riscos genéticos ou de desenvolvimento
d. Paciente deve estar informada e consciente das limitações da técnica
Dificuldade técnica pela característica da célula
Congelamento lento: formação de cristais
Evolução da técnica : Vitrificação
VITRIFICAÇÃO► Taxas de sobrevivência de 80 a 90%► Taxas de fertilização de 70 a 80%► Taxas de gravidez ~ 40 a 50 %
Qual é a posição da ASRM?
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS/EMBRIÕES
COLETAR ÓVULOS
ESTIMULAR OS OVÁRIOS
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Protocolo alternativo
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Coleta de óvulos emergencial
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. Síndrome de Turner
b. Síndrome do X frágil
c. Translocações
d. Galactosemia
e. BMP-15 (Mutação)
f. Mutações FSHr/LHr
g. Ooforite auto imune
h. Viroses
i. Familiar
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva.
b. Afeta 30% das pacientes inféteis.
c. O endometrioma esta presente em até 30% das pacientes encaminhadas
para FIV.
d. O clássico dogma de retirar o endometrioma antes da FIV esta no tempo de
ser questionado?
e. Existe impacto na fertilidade dessas mulheres que se submetem a
cistectomia ovariana?
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. Pacientes com endometrioma ovariano produzem menos folículos e menos
óvulos no ovário afetado quando comparados aos ovários não afetados.
b. Ovários cistectomizados por endometriomas produzem menos óvulos do que
os ovários não operados.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Coletivamente, “insights”emergindo destes estudos observacionais,
concluem que a resposta ovariana nas gônadas afetadas é diferente.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
O dano a resposta ovariana deve se ao próprio endometrioma ou deve se a cirurgia?
Somigliana, 2006(comparou 36 mulheres não operadas, monolateral)
Redução de 25% p=0.01
Fisiopatologia: pseudocisto(invaginação cortical)
Em mais de 50% dos endometriomas retirados, folículos primordiais são encontrados.
Outros danos: eletrocoagulação e inflamação ( mini lap x Laparoscopia )
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV?
Não cirúrgico
b.Endometriomas respondem pobremente a terapia médica, moderadamente efetivo para
controlar a dor, mas ineficiente para melhorar fertilidade.
c.Terapia medicamentosa previne crescimento do cisto, mas muito mais as custas da
diminuição do líquido achocolatado do que a tecido endometriótico.
d.Portanto, terapia médica não deveria ser considerado para mulheres inférteis com
endometrioma, tentando uma gravidez natural; ( Sallam, 2006; metanálise com 165 pacientes).
e.A aspiração dos endometriomas, sozinho ou seguido da injeção de etanol, pode facilitar a
retirada dos óvulos.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV?
Cirúrgico
Demirol, 2006
Grupo operado:
b.Maior tempo de estimulação.
c.Maior requerimento de gonadotrofinas.
d.Menor número de óvulos.
e.Maior risco cirúrgico.
f.Maior risco de FOP.
Único RTC: taxa igual de gravidez, então porque operar???
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Quais os riscos de operar ou não operar?
Risco de malignidade: 0.8 e 0.9%
Desenvolvimento de abcesso pélvico: 1.7% ATB e evitar a punção
Risco de progressão da doença
Risco de complicações menores: 7.5%
Risco de complicações maiores: 1.4%
(*) Endometrioma é fator de risco de endometriose intestinal.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Quais os riscos de operar ou não operar?
Caracteristicas Manejo cirúrgico Manejo expectante
Intervenção prévia
Reserva ovariana
Dor
Bilateralidade
Caracteristicas (US)
Crescimento
Não Sim
Intacta Diminuída
Presente Ausente
Monolateral Bilateral
Presentes Ausentes
Rápido Lento ou estável
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. Síndrome de Turner
b. Síndrome do X frágil
c. Translocações
d. Galactosemia
e. BMP-15 (Mutação)
f. Mutações FSHr/LHr
g. Ooforite auto imune
h. Viroses
i. Familiar
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
5o intra útero 7.000.000
Nascimento 2.000.000
Menarca 400.000
37a 25.000
Menopausa 1.000
A fertilidade cai gradulamente, mas de forma
significativa a partir dos 32a e muito rapidamente após
os 35 anos.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
5o intra útero
7.000.000
Nascimento
2.000.000
Menarca 400.000
37a 25.000
Menopausa
1.000
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
a. 10 a 20% das pacientes encaminhadas para FIV tem baixa resposta.
b. Porque as taxas de gravidez são menores quando comparamos com outros
diagnósticos etiológicos.
c. Porque poderemos orientar a esta paciente qual a melhor conduta a ser tomada.
d. Porque esta paciente tem pressa para engravidar.
e. Porque estas pacientes tem FOP mais frequentemente.
f. Porque estas pacientes tem maior risco de aneuploidias.
Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
Espero ter contribuído com
esta importante jornada…
Evangelista torquato