Transfusão de hemácias

Plínio Vasconcelos Maia

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 23 de agosto de 2014

• Dr. James Blundell

–Obstetra

–1818

• Dr. James Blundell

–Obstetra

–1818

Terapia transfusional não se popularizou por causas das complicações relacionadas ao

desconhecimento do fator RH e sistema ABO

Século XX: descoberta do fator RH e sistema ABO. Popularização da terapia transfusional. Transfusão com base na

Regra 10/30

10/30

10/30

• American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984

• Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell

transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH)

• ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 84:732-747, 1996

• Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults

and children. Can Med Assoc J 156:S1-S24, 1997 (Suppl 1)

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

• Concordavam que o nível de HB e HTC em que estaria indicada a transfusão de RBC depende da análise de alguns fatores:

• Anemia Aguda x Anemia Crônica

• Condições hemodinâmicas do paciente

• Da estimativa da quantidade de sangue que ainda será perdido

• Reserva cardiopulmonar

• Doença aterosclerótica de base

• Consumo atual de oxigênio

Transfusão de hemácias

• A transfusão de RBC é indicada na anemia aguda para:– Aumentar ou manter o débito e consumo de

oxigênio– Hb < 6g/dl– A transfusão raramente estaria indicada com

HB > 10g/dl

Transfusão de hemácias

Ausência de grandes estudos prospectivos randomizados.....

10/30

Transfusão de hemácias

• Quando Transfundir?

• Qual é a menor taxa de HB tolerável antes que haja lesão ou disfunção dos órgãos alvo?

• Ausência de evidências sobre morbi-mortalidade.

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

• Estudo TRIC:

• Novembro 1994 a Novembro 1997– Grupo 1 (Hb<10, alvo 10-12)

– Grupo 2 (Hb<7, alvo 7-9)

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

• Estudo CRIT: prospectivo, observacional

• Agosto 2000 a abril 2001

• 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes

Transfusão de hemácias

• Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos

?

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

• Estudo ABC: prospectivo, observacional

• Novembro 1999

• 146 UTIs: 3534 pacientes

Transfusão de hemácias

Transfundidos

Não- Transfundidos

Transfusão de hemácias

Regra 30/10

\/

CRIT & TRIC & ABC

\/

Regra “moderna”: maior tolerância a anemia

Transfusão de hemácias

Regra 30/10

\/

CRIT & TRIC & ABC

\/

Regra “moderna”: maior tolerância a anemia

Problema resolvido?

Estudo SOAP

• Multicêntrico, prospectivo, observacional

• Epidemiologia da Sepsis

• Maio/2002

• 198 Utis na Europa

• 3147 pacientes: 1040 receberam transfusão

• 76% de leucodepleção

Estudo SOAP

• Mortalidade x número de unidades transfundidas:– 1:16.7%– 2:18.6%– 3:18.4%– 4:26.8%– >4: 29.2%

Estudo SOAP

Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte

em 30 dias.

Transfundidos

Não - transfundidos

Transfusão de hemácias

• TRACS: prospectivo, randomizado

• INCOR-USP: Fevereiro 2009-2010

• 512 pacientes randomizados

• Objetivo:– Grupo Restritivo 24%– Grupo Liberal 30%

– JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

• Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico, observacional.

• Abril 2005 a fevereiro 2009

• 1192 pacientes com sepse grave e choque séptico

• 15% de lecodepleção

Transfusão de hemácias

• Estudo Korea:

– Menor risco de morte em:– 7 dias (9.2% vs. 27.0%; p < .001),– 28 dias (24.3% vs. 38.8%; p = .007)– Mortalidade Hospitalar (31.6% vs. 42.8%; p = .044).

Estratégia

Liberal Restritivo

Intubado Hematocrito > 46 Hematocrito > 34

CPAP Hematocrito > 38 Hematocrito > 28

Ar ambiente Hematocrito > 30 Hematocrito > 22

• Freqüência de apneia foi quase o dobro no grupo restritivo.

• Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento

Transfusão de hemácias

Regra 30/10

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CRIT & TRIC & ABC

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Regra “moderna”: maior tolerância a anemia

\/

SOAP & TRACS & KOREA

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Transfusão de hemácias

• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em

níveis de Hemoglobina

• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea

Transfusão de hemácias

• Estudos Clínicos Randomizados– Tentaram estabelecer gatilhos baseados em

níveis de Hemoglobina

• Grandes estudos de coorte– Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea

Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina

Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?

Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?

HummmmO que que

eu faço agora?

Vamos pedir ajuda aos

especialistas!!

Transfusão de Hemácias

Trilhar

novo caminho baseado em

recomendações de antigos

sábios.

Quais são os pacientes que se

beneficiariam com aumento do VO2

após uso de concentrado de

hemácias?

Transfusão de hemácias

• Conhecimento da fisiologia

• Compromisso e cuidado com o paciente

• Avaliação contínua na cabeceira do paciente

• Monitorização

• Individualização

Transfusão de hemácias

Compromisso e cuidado com o paciente

\/

Avaliação contínua na cabeceira do paciente

\/

Monitorização

\/

Conhecimento da fisiologia

Transporte de O2

• Deve ser adequado para manter a respiração aeróbica

DO2Crítico

Transfusão de hemácias

VO2= DC x Diferença A/V

VO2= DC x (CaO2 – CvO2)VO2 = DC x [(SO2a x Hb x 1,34ml/dl) – (SO2v x Hb x 1,34ml/dl)]

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

1g HB = 1,39 ml de O2Cao2 = (Hgb × 1.34 × Sao2) + (0.003 × Pao2)

Transporte de O2

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

FC VS

Pré-cargaPós-carga

ContratilidadeSincronismo

PaO2

Transfusão de hemácias

• Revisão de prontuários.

• 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca– Sem relação com aumento do VO2:

• Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade

– DC, VO2 e DO2

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias é a melhor opção custo/benefício para manter o

consumo de oxigênio dentro da normalidade?

Transfusão de hemácias

• Considerar variáveis fisiológicas

– DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade...

– SvO2

– FE: (CaO2-CvO2)/CaO2

– DO2

– Lactato

Transfusão de hemácias

• Corrigir volemia

• Otimizar suporte clínico

• Considerar comorbidades

• Considerar variáveis fisiológicas

Transfusão de hemácias

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

Suporte Intensivo 10min

Objetivo: diminuir VO2

OtimizarMonitorização: Temp, PA, FC,

ETCO2Corrigir: dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço respiratório.

Corrigir também: Hipoglicemia, hipocalcemia

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

Respiratório

Objetivo: melhorar CaO2

Monitorização: gasometria, ausculta, espirometria, capnografia, relação

PaO2/FiO2

Corrigir: suporte ventilatorio, Peep, Recrutamento...

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

Hemodinâmica

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

Objetivo: melhorar DC

Monitorização: ECG, ECO, PA, oximetria, pressão invasiva, capnografia,

pressões de enchimento, VPP

Corrigir: frequencia, pré-Carga, pós-Carga,

contratilidade, sincronismo

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

Hemodinâmica

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

Hemodinâmica

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

Hemodinâmica

OtimizadoNão

Otimizado

Respiratório/Troca

NãoOtimizado

Otimizado

OtimizarPré-CgPós-Cg

ContratilidadeSincronismo

OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora

Suporte Intensivo

OtimizadoNão Otimizado

Otimizar

Metas alcançadas? SIM Acompanhar e incluir Cl Lactato

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

Hemodinâmica

OtimizadoNão

Otimizado

Respiratório/Troca

NãoOtimizado

Otimizado

OtimizarPré-CgPós-Cg

ContratilidadeSincronismo

OtimizarPaO2/FiO2Ventilação protetora

Suporte Intensivo

OtimizadoNão Otimizado

Otimizar

VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v)

NÃOConsiderar Transfusão

GATILHO:

• Sinais de perfusão diminuída, cianose

Enchimento capilar > 2 segPulso finoDiurese < 0,5ml/kg/hSpO2<92%?Acidose metabolica?

Metas alcançadas?

Terapia transfusional não é uma medida isolada

Está indicada no momento em que o aporte de hemoglobina é o melhor custo/benefício para

corrigir VO2

Ojetivo: Manter o VO2 normal e Ojetivo: Manter o VO2 normal e evitar SDMOevitar SDMO

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem Critérios que usamos para

Transfusão de Hemoderivados

USO DA FUROSEMIDA Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois

da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias., hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos.

Hemoderivados (critérios)

Samiro Assreuy