Tratamento Cognitivo e Comportamental para TOC

Carlos Eduardo Seixas

Especialização WP

Obras utilizadas neste material

Introdução • Transtorno de ansiedade caracterizado por

pensamentos obsessivos e compulsivos no qual o indivíduo tem comportamentos considerados estranhos para a sociedade ou para a própria pessoa;

• Ideias exageradas e irracionais que são incontroláveis ou dificilmente controláveis;

• Compulsão é um comportamento consciente e repetitivo que serve para anular uma obsessão;

• Devem ocorrer em uma frequência bem acima do necessário diante de qualquer padrão de avaliação.

Curiosidades

• 4º diagnóstico psiquiatrico mais frequente na população mundial (até 3%);

• Proporção homens / mulheres: 1:1

• Início: Homens (13 aos 15 anos)

• Mulheres (20 aos 24 anos)

• Início gradual e curso crônico e oscilante

• Em geral, buscam tratamento 7 anos após o início do transtorno.

Critérios diagnósticos

• A. Obsessões:

• Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

• (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.

• (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;

• (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;

• (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).

• Compulsões, definidas por (1) e (2) • (1) comportamentos repetitivos ou atos mentais

que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

• (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

Principais comorbidades

• 30% Depressão Maior;

• 40% Perturbações do Sono;

• 30% Fobia Específica;

• 20% Fobia Social;

• 15% Transtorno de Pânico;

• 10% Anorexia Nervosa;

• 20 a 30% Transtorno de Tique;

• 5 a 7% Síndrome de Tourette.

Tipos de TOC

1. Preocupação excessiva com sujei ra, germes ou contaminação;

2. Dúvidas;

3. Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento;

4. Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas;

5. Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar.

Tipos de TOC

6. Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios, relacionados a sexo (comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades, etc.);

7. Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar;

8. Preocupações com doenças ou com o corpo; 9. Religião (pecado, culpa, escrupo-

losidade, sacrilégios ou blasfêmias).

Tipos de TOC

10.Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças);

11.Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis.

Multi fatoriedades

I. Fatores neurobiológicos;

II. Hiperativa no córtex frontal e nos glânglios basais;

III. Alterações volumétricas anatômicas;

IV. Genética;

V. Vulnerabilidade cognitiva;

VI. Aprendizagem;

VII.Fatores ambientais.

A terapia e os medicamentos reduzem os sintomas e a hiperatividade cerebral

dos portadores do TOC

Estudo gaúcho com grupo de TOC 12 sessões (Cordioli &Carneiro)

• Ao longo de 2 anos após o tratamento: (44)

• Remissão parcial em 43%

• Remissão completa 31%

• Melhora real e dura

• Redução nas crenças disfuncionais

• 26% não melhoraram.

AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO

Inventário Cordioli

Y-Bocks OCI-R

Máx 40

>16 clínico

8<16 sub

clínico

Máx 72

Média 3

grave

LISTA DE SINTOMAS DE NIVEL 1 E NIVEL 2 DO TOC (2) – vinicius 31/05/2011.

NÍVEL 1 NÍVEL 2

Preocupo-me demais com limpeza, germes, contaminação ou sujeira Tenho que lavar as maos antes de comer

Envolvo-me demais na limpeza da casa ou objetos, mobílias, etc Evito pisar em manchas suspeitas na rua

Demoro muito no banho, esfrego-me demais ou tomo o banho de

forma ritualizada

Verifico se meu trabalho está sem falhas

Certifico-me se fechei bem as portas e os vidros do carro depois de

estacioná-lo

Se minha aparência está perfeita.

Se compreendi completamente o parágrafo ou a pagina que li, a aula

ou o filme a que assisti

Portas e vidros do carro ao estacionar

Verifico se as minhas roupas estão perfeitamente ajustadas Se o celular está desligado

No espelho, se estou mais gordo ou mais magro Necessito manter a minha casa e meus objetos perfeitamente em ordem

Tenho medo de fazer coisas que causem embaraço ou que prejudiquem

outras pessoas

Tenho preocupação excessiva em poupar e sofro quando tenho que

gastar, mesmo sendo necessário e tendo dinheiro disponível

Faço as coisas de certa maneira, em determinada ordem ou forma

correta

Tenho medo de que certa partes do meu corpo ou algum aspecto da

minha aparência sejam feios

Acho que as coisas tem que estar no seu devido lugar Necessito tocar, bater de leve ou roçar em objetos, móveis, paredes

Os objetos sobre minha escrivaninha ou no meu quarto necessitam

estar arrumados de uma certa maneira

Necessito olhar fixamente ou para os lados, estalar os dedos ou as

articulações dos ossos do corpo

Perturbo-me se certas coisas não estão simétricas, quadros na parede,

laços de presentes, cadarços de sapatos, lados da colcha da cama, etc

Tenho tique motores ou vocais

Não consigo deixar uma tarefa incompleta

Tenho medo de que certas partes do meu corpo sejam muito pequenas

ou muito grandes, desconfiguradas ou assimétricas

Demoro muito tempo para escolher a roupa adequada

Preciso reler ou reescrever repetidamente parágrafos ou paginas

Modelo de tratamento Comportamental

• Considera o medo e a ansiedade patológicos podendo ser reaprendidos;

• TOC seria resultante de aprendizagens errôneas que ocorreriam em 2 estágios:

• 1) medo e aflição ligados a estímulos internos

• 2) descobre táticas neutra- lizadoras, reforço e aumento da frequência;

• Aprendizagem evitativa.

• Falha no fenômeno da habituação;

• Maior sensibilidade a intrusão mental;

a) Diminuição do desconforto

b) Sucesso do EPR ***** (verificação e repetição como lavagens)

• Limitações do modelo

a) Disputa verbal fútil;

b) Não explicação a TOCs não traumáticos;

c) Não inclui fatores biológicos, cognitivos e de personalidade;

d) Limitações da EPR para Obsessões ‘puras’.

Estímulo desencadeante

Obsessão

Desconforto emocional

Ritual

Neutralização

Alivio

reforço

INDIVÍDUO HIPERSENSIVEL (genética, educação, neuroquímica, lesão cerebral)

Exposição x Habituação EPR

0

20

40

60

80

100

120

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180

1ª sessão

2ª sessão

6ª sessão

* * * C O M P O N E N T E N E C E S S Á R I O E M T R ATA M E N T O D E T O C * * *

Suposições Disfuncionais

• 1. Ter um pensamento sobre uma ação é o mesmo que cometê-la;

• 2. O fracasso em impedir ou tentar impedir o prejuízo é o mesmo que tê-lo causado;

• 3. A responsabilidade não é atenuada por outros fatores (baixa probabilidade de ocorrência);

• 4. Não neutralizar é o mesmo que desejar que aquilo aconteça;

• 5. As pessoas deveriam controlar seus pensamentos.

Modelo Cognitivo

SITUAÇÃO

OBSESSÃO PENSAMENTO A.

CATASTRÓFICO

MEDO, AFLIÇÃO RITUAIS, EVITAÇÃO

Crenças

disfuncionais

• Avaliações deficientes de significância defeituosa X execução de neutralização das obsessões;

• Vulnerabilidade em interpretar as intrusões mentais como significativas, responsáveis;

• Repelir as consequências negativas, organizar as coisas ‘no lugar’;

• Constructos cognitivos são importantes;

• OBSESSÕES – P.A negativo, avaliações;

• Esquemas preexistentes com avaliações deficientes de inaceitabilidade, significação de natureza ameaçadora do pensamento intruso;

• Responsabilidade pela prevenção de danos.

• Probabilidade de ameaça e consequências negativas

Avaliação primária

• Capacidade de lidar com tais ameaças

Avaliação secundária • Perfeccionistas

• Responsabilidade

• Controle

• incerteza

CRENÇAS

• Rituais são para tentar colocar as coisas no ‘seu lugar’ e impossibilitar a culpa;

• Esquemas e crenças vulnerabilizam ao TOC;

• Aumento de avaliações falhas e das obsessões;

• Ênfase dada ao questionamento socrático e à descoberta orientada;

• Identificar avaliações falhas e obsessões;

• Reestruturação cognitiva;

• Experimentos comportamentais.

Técnicas Cognitivas

• RPDs;

• Identificação das crenças disfuncionais;

• Papel das manobras de neutralização;

• Terapia como descoberta guiada;

• Técnica das duas teorias;

• Grafico de pizza;

• Duplo padrão;

• Exagero da importância de controle.

Questionamento Socrático A. Que evidências eu tenho de que o que passa na

minha mente ou os meus medos tem algum fundamento? E que evidências são contrárias?

B. Existe uma explicação alternativa para isso?

C. O que (fulano) diria sobre meus medos?

D. Meus medos têm como base alguma prova real, ou ocorrem porque eu tenho TOC? O que é mais provável?

E. Como a maioria das pessoas se comportam em situações semelhantes?

F. Qual é a crença errônea?

Salkovskis

• Avaliações e crenças que envolvem a responsabilidade inflada;

• Consequências no mundo real e consciência moral geram o sofrimento;

• São exclusivas do TOC?

• Alguns tipos de TOC?

• Menos impactantes do que imaginava para alguns tipos.

Rachman

• Interpretação equivocada e catastrófica de ter as intru-sões mentais;

• Ser relevante, perigoso Fusão Pensamento Ação;

• Cognição gera ansiedade – FPA – vulnerabilidade obsessiva;

• Controle do pensamento obsessivo.

Responsabilidade inflada é uma causa ou consequência das obsessões?

Modelo Cognitivo Comportamental

Saliência

frequência

Pensamento intrusivo

Avaliação

crenças

Neutraliza

compulsões

Ansiedade

Controle percebido

Evento desencadeador

• Modificação das avaliações e evitação da neutralização;***

• Educação do modelo TCC-TOC • Baixo auto controle • Fracasso, fraqueza

• Eliminação das obsessões • Avaliação negativa primária

• ‘normalização’ dos pensamentos intrusos • Ser significativo

• Apresentar lógica convincente*** • Avaliação da importância aos pensamentos e

identificação das obsessões • Identificação do funcionamento do TOC

Elementos terapêuticos para o TOC através da TCC

1

• Educação sobre o modelo e avaliação diagnósticas

• Identificação e diferenciação de avaliações e de intrusões

2

• Estratégia de reestruturação cognitiva

• Avaliações alternativas das obsessões

3

• Exposição e Prevenção de Resposta (EPR)

• Experimentação comportamental

4 • Modificação das crenças autorreferentes e metacognitivas

5 • Prevenção a recaída

1

• Psicoeducação

• Identificações e avaliações

• Psicoeducação sobre o TOC e sobre a TCC;

• Identificação dos Tocs;

• Psicoeducação EPR;

• Identificação de avaliações deficientes;

• Distorções cognitivas;

• Avaliação da importância dada a seus pensamentos diferente das obsessões;

• Tarefas de automonitoramento.

2

• Reestruturação cognitiva

• Avaliações alternativas

• Intervenções cognitivas;

• Interpretações de importância no que poderia acontecer e não no que vai acontecer;

• Fusão Pensamento Ação;

• Responsabilidade inflada;

• Necessidade de controle;

• Intolerâncias a incerteza, desconforto;

• Perfeccionismo;

• Explicações sobre as obsessões, ameaças, inofensivos, criativos, aquisição;

• LÓGICA!!!!!!!

3

• EPR

• Experimentação comportamental

• Desafiar diretamente as avaliações e crenças errôneas;

• Testar hipóteses;

• Tipos de TOC (simetria, verificação, limpezas)

• Criação de ‘miniexperimentos’.

4

• Metacognição

• Modificação de esquemas nucleares;

• Crenças da tríade cognitiva;

• Importância, significância dos pensamentos e de seu controle.

5

• Prevenção a recaída

• Instruções escritas com estratégias positivas;

• Autoeficácia sobre resolução de problemas com obsessões indesejadas e situações de estresse;

• Praticar EPR;

• Lapsos;

• Sessões de encorajamento.

Técnicas Comportamentais e Cognitivas

RPD modelo TOC DIÁRIO DE SINTOMAS

Grau de perturbação: Identificação de crenças

0 – Nenhuma perturbação a) Exagerar o risco

1 – Leve perturbação b) Exagerar a responsabilidade

2 – Moderada perturbação c) Exagerar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo

3 – Muita perturbação d) Fusão de pensamento e da ação

4 – Perturbação extrema, incapacitante e) Pensamento mágico

f) Necessidade de ter certeza

g) Perfeccionismo

Data

Hora

Situação Pensamento

Automático

O que senti

foi ...?

O que eu fiz foi ...?

(ritual, evitação)

Grau Nº de repetições

Tempo perdido

Crença

23/03

14:52

Chegar da rua

em casa

Posso trazer

doenças para

dentro de casa

Medo Verifiquei a sola

dos sapatos

2 4 verificações

18 minutos

A

Exposições comportamentais

Exposição gradual direta

• Tocar a ponta do dedo na ponta do sapato;

• Tocar a mão em cima do sapato por 1 min;

• Tocar a mão na sola do sapato durante 30 segundos;

• Tocar em suas roupas depois de ter tocado no sapato;

• Tocar com o dedo na sua língua depois de tocar na ponta do sapato.

Modelagem

• Observar outras pessoas;

• Terapeuta como modelo.

Páre! mental para verificação

• Identificar e anotar as situações;

• Identificar respectivos rituais;

• PÁAAAAAARRRRRRAAAAA!!!!!!

• Provocar outro estímulo concomitante;

• Distração posterior diminuindo as preocupações.

Regras importantes em exposições

1. Respeitar a ‘lei dos 80%’;

2. Enfrentar coisas que se tem medo com frequência maior sempre;

3. Perceber o que pode-se estar evitando de novo;

4. Esforçar-se para não realizar o ritual logo de imediato;

5. Aumentar frequencia e duração das exposições.

Exemplos

• Não lavar as mãos durante 15 min. Após chegar em casa e tocar em objetos da residência;

• Deixar objetos desalinhados

• Segurar em corremão de escadas, ônibus sem lavar as mãos;

• Cumprimentar pessoas de pouca intimidade;

• Não tomar banho após gozar.

MENTE RACIONAL

Busca evidências para as suas conclusões;

Possibilidade de fazer escolhas

Emoções com influência limitada

Aprende por ensaio e erros

Pesa as vantagens X desvantagens

Aquisição lento de conhecimento

Visão a longo prazo

GRÁFICO DE PIZZA

DEPOIS

100%

Possibilidade de sentimento de responsabilidade por não ter feito o ritual certo e por isso,

ter causado o acidente.

1º SILVA

30%

35%

12%

23%

RESPONSABILIDADES POSSÍVEIS

Imprudência

Saiu da festa tarde

Pessoas que permitiram

Briga com a namorada

Duas teorias....

Qu

al é

a t

eori

a m

ais

pro

váve

l? • Teoria A:

• Realmente o fato de ligar o cpu antes as 14horas vai fazer com que tudo

que você possui seja perdido, pois ele pode ter um relógio programado para isso e você nunca

mais vai ter chance nenhuma de recuperar

seu semestre na faculdade

Se eu ligar o CPU antes das 14horas ele vai desgravar tudo e vou perder o ano na minha faculdade

• Teoria B:

• Você tem tendência a ter P.I. excessivos que fazem

com que você superestime sua

responsabilidade e riscos sobre seus atos, tendo

intolerancia a incertezas e buscando um controle sempre sobre as coisas,

devido a TER TOC.

Exemplo de pensamento catastrófico

Se penso no demônio é sinal

que amo ele

Se amo ele, então não amo Deus

Se isso é verdade, Deus me

condenará

Acabarei indo para o inferno sofrer

para sempre

Não tenho mais salvação, não vou

aguentar este sofrimento

PENSAR NAS OBSESSÕES ATÉ O FIM DELAS....

Questionamento socratico

• Pensar no demônio é prova evidente que não ama Deus?

• Alguma explicação alternativa para este PI?

• Quais evidências tens que deixou de amar Deus?

• Se a sua visão de Deus é amor, como ele irá condená-lo contra a sua vontade?

• Seria mais coerente Deus te castigar ou compreender o sofrimento de um portador de TOC ?

Consulta a especialistas

• Um paciente que trabalho em um raio X há 11 anos, efetuou um exame disparando o gatilho antes de se posicionar atrás do biombo de segurança. Passou a ter PI de estar contaminado com radioatividade, se desfazendo de suas roupas de trabalho e não conseguindo prestar atenção necessária mais nos procedimentos básicos de sua ocupa- ção

Tarefas de casa fundamentais para o tratamento

• Continuação dos exercícios de EPR com aumento da habituação;

• Treino na identificação e registro de pensamentos automáticos;

• Crenças errôneas e ansiedade associada;

• Distrações e menos valia a intrusão mental;

• Exercícios de correção de pensamentos disfuncionais.

Vinhetas clínicas

• Um paciente não comparecia de forma alguma a festas porque tinha o pensamento de que, ao estender a mão para cumprimentar alguém, iria dar um soco no rosto da pessoa.

• A mulher exigia que o marido lavasse a boca antes de beijá-la, ao chegar da rua, e imediatamente tomasse um banho e trocasse de roupa. Também era obrigado a ter que tomar banho após qualquer carícias sexuais.

• Uma paciente tinha dezenas de caixa de sapatos vazias, que ocupavam quase uma peça inteira de seu apartamento pois ‘poderiam ser usadas no futuro’.

• Um paciente verificava várias vezes ao dia os documentos na carteira pois temia ser preso caso fosse interpelado na rua por um policial e estivesse sem eles.

• A noite, enquanto todo estão dormindo, acordo, vou até a cozinha e pego a faca mais afiada, afio ela mais ainda. Pego também a tesoura e corto a garganta do meu pai e a artéria da virilha para ele ter uma hemorragia. Depois corto a garganta do meu irmão e dou diversas punhaladas no peito dele. Abro a cabeça dele, picotando freneticamente, tiro o cérebro e os olhos. Faço algo parecido com uma necropsia. Corto o corpo deles em forma de Y e retiro todas as vísceras. Faço dos corpos, pedaços de carne. Espalho pela casa e ponho uns pedaços no forno e sinto grande prazer em fazer tudo isso. Atiro-me da janela de cabeça para baixo, caio, espatifo minha cabeça e acabo morrendo.

Role Play em aula

Psicoeducação da EPR Asseguramento que não vai

acontecer o que temo

Grato pela atenção e ótimo fim de semana.... cadu.seixas@globo.com