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CATEGORIA AUTORIA SETEMBRO ’15

Revisão de Dados Gabinete de Estudos

e Literatura Científica Técnicos

A Intervenção Psicológica na

Depressão Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro

Sugestão de Citação Ordem dos Psicólogos Portugueses (2015). A Intervenção Psicológica na Depressão – Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro. Lisboa.

Para mais esclarecimentos contacte o Gabinete de Estudos Técnicos: recursos.ordemdospsicologos.pt

andresa.oliveira@ordemdospsicologos.pt www.ordemdospsicologos.pt

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REVISÃO DE DADOS E LITERATURA CIENTÍFICA

ÍNDICE

Introdução

1. A Eficácia da Intervenção Psicológica na Depressão

2. A Custo-Efectividade da Intervenção Psicológica na Depressão

3. O Futuro da Intervenção Psicológica na Depressão

Referências Bibliográficas

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REVISÃO DE DADOS E LITERATURA CIENTÍFICA

A Intervenção Psicológica na Depressão Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro Introdução

A Organização Mundial de Saúde (2012) estima que, em todo o mundo, mais de 350 milhões de

pessoas sejam afectadas pela depressão, que se tornou a principal causa de incapacidade a nível

mundial e se prevê que constitua a segunda maior causa do encargo com a doença em 2030.

Só na Europa estima-se que 30,3 milhões de cidadãos sofram de Depressão Unipolar, tornando-a

uma das perturbações mentais mais frequentes (Wittchen et al., 2011). A depressão é responsável

por 13,7% do encargo decorrente da incapacidade (The Scottish Government, 2012).

Em Portugal, a depressão corresponde a 8% do total das doenças mentais, tendo uma prevalência

ao longo da vida de 16,7% (Almeida & Xavier, 2009). É o terceiro problema de saúde mais frequente

nas consultas dos Cuidados de Saúde Primários, correspondendo a 7,6% do total de doentes

atendidos.

Em termos gerais, a depressão é mais debilitante do que a maior parte das doenças físicas. Por

exemplo, em média, uma pessoa com depressão tem 50% mais de incapacidade do que uma pessoa

com angina de peito, artrite, asma ou diabetes (MHPG, 2012). Par além disso, a depressão constitui

um factor de risco para todas as grandes causas de morte relacionadas com doenças físicas: no

geral, está associada a um aumento da mortalidade em 50%; a um aumento de 67% da mortalidade

quando existe doença cardiovascular e de 50% no caso do cancro (Mykletun et al., 2007).

Por estes motivos, a depressão não poderia deixar de representar encargos individuais, sociais e

económicos enormes. McDaid et al. (2008) estimaram que os custos totais da depressão para o

espaço económico europeu correspondiam a €136.3 biliões (valores de 2007), recaindo um terço

destes custos no sistema de saúde.

As projecções existentes anteveem um aumento do impacto económico da depressão. Por exemplo,

em Inglaterra, McCrone et al. (2008) publicaram um relatório sobre a forma como os custos dos

problemas de saúde se poderiam alterar num período de 20 anos (de 2007 a 2026). Partindo do

pressuposto que nada se altera nos serviços de Saúde Mental, os custos com a depressão passariam

de €8,3 biliões para €14,21 biliões.

Neste sentido, a depressão constitui hoje em dia um dos principais desafios que se colocam à

Saúde Pública e no qual é urgente e imperativo intervir. A investigação científica, baseada em

grandes meta-análises e revisões sistemáticas das evidências disponíveis, já tornou consensual o

papel central da intervenção psicológica no tratamento das perturbações depressivas (NICE, 2010).

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De seguida analisamos a eficácia e a custo-efectividade da intervenção psicológica na depressão,

assim como algumas questões que se colocam ao futuro da intervenção psicológica na depressão.

1. A Eficácia da Intervenção Psicológica na Depressão

Actualmente existe um conjunto bastante diversificado de intervenções psicológicas disponíveis

para o tratamento da depressão, tais como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), vários tipos

de Terapia Comportamental, a Psicoterapia Psicodinâmica ou a Psicoterapia Interpessoal. Por isso,

nas últimas décadas, surgiram múltiplos estudos, revisões sistemáticas da literatura científica e meta-

análises que procuraram responder a um conjunto de questões:

A intervenção psicológica no tratamento da depressão é eficaz?

Há psicoterapias mais eficazes do que outras no tratamento da depressão?

O tipo ou formato da psicoterapia importa?

A psicoterapia é mais eficaz do que a medicação antidepressiva?

A psicoterapia é eficaz para grupos específicos da população?

A gravidade da depressão influencia a eficácia da psicoterapia?

De seguida, analisamos as respostas que foram sendo encontradas para cada uma destas questões.

A Intervenção Psicológica no Tratamento da Depressão é Eficaz?

Inúmeras meta-análises têm demonstrado que a intervenção psicológica é eficaz no tratamento da

depressão. Para Cuijpers (2015) as psicoterapias constituem instrumentos fundamentais no

tratamento da depressão, sendo inequívocas as evidências científicas que demonstram a sua eficácia

e contribuição na redução do encargo com a depressão. De acordo com o autor as investigações

demonstram que a psicoterapia continua a ser eficaz mesmo depois do seu término, pelo menos

durante um ano.

Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que,

comparativamente a grupos de controlo, existem diferentes tipos de psicoterapias que são

eficazes no tratamento da depressão, incluindo a TCC, a Psicoterapia Interpessoal, a Terapia

de Resolução de Problemas, a Terapia de Suporte Não Directiva e a Terapia de Activação

Comportamental.

Berg e Hoie (2010) realizaram uma revisão sistemática da literatura para avaliar a eficácia da

psicoterapia no tratamento da depressão. Os resultados evidenciaram que a depressão pode

ser efectivamente melhorada pela intervenção psicoterapêutica. No entanto, apenas um

estudo comparava a psicoterapia com a inexistência de tratamento e, na opinião dos

autores, esta deve ser uma área alvo de investigação.

Há Psicoterapias Mais Eficazes do que Outras no Tratamento da Depressão?

Em termos gerais, os dados da investigação permitem concluir que os diferentes tipos de

psicoterapia são igualmente eficazes no tratamento da depressão. As características comuns às

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diferentes psicoterapias parecem ser mais importantes e benéficas do que as orientações teóricas e

as características técnicas específicas de cada uma na redução dos sintomas depressivos.

Cuijpers et al. (2011), a partir de um conjunto de meta-análises, concluíram que embora

vários tipos de psicoterapias sejam eficazes no tratamento da depressão, as diferenças entre

os diversos tipos de psicoterapias, em termos de eficácia, são muito pequenas. Segundo

estes autores a Psicoterapia Interpessoal pode ser ligeiramente mais eficaz do as restantes

terapias e a Terapia de Suporte Não Directiva menos eficaz.

Anteriormente, Cuijpers et al. (2008), a partir da realização de sete meta-análises, tinham

chegado à mesma conclusão: de que não existem diferenças significativas entre as principais

psicoterapias (TCC, Terapia de Suporte Não Directiva, Terapia de Activação Comportamental,

Terapia Psicodinâmica, Terapia de Resolução de Problemas, Psicoterapia Interpessoal e

Treino de Competências Sociais) no tratamento da depressão leve e moderada. Sendo que a

Psicoterapia Interpessoal parece ser ligeiramente mais eficaz e a Terapia de Suporte Não

Directiva ligeiramente menos eficaz. Todavia, a taxa de abandono foi significativamente

maior na TCC comparativamente às restantes psicoterapias e significativamente inferior na

Terapia de Resolução de Problemas.

Braun et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática no sentido de comparar a eficácia de

diferentes tipos de psicoterapia (TCC, Terapia de Activação Comportamental, Psicoterapia

Interpessoal e Terapias de Suporte) no tratamento da depressão, concluindo que não

existiam sinais de superioridade de umas face a outras (quer em termos de eficácia quer em

termos de taxas de remissão dos sintomas), embora as Terapias de Suporte se tenham

revelado ligeiramente menos eficazes.

De acordo com a revisão sistemática de literatura realizada por Berg e Hoie (2010), com a

excepção de uma revisão que mostrava existir maior eficácia das variantes da Terapia

Cognitiva face à Terapia Interpessoal, Psicoterapia Psicodinâmica e Terapias de Suporte, não

parecem existir indicações de que um tipo de psicoterapia seja mais eficaz do que outro. Pelo

contrário, a maior parte dos indivíduos melhoram independentemente da técnica

psicoterapêutica escolhida.

O Tipo ou o Formato da Psicoterapia Importa?

Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a

psicoterapia no tratamento da depressão pode ser eficaz caso seja prestada individualmente, em

grupo ou num formato de autoajuda (incluindo tratamentos computorizados). No entanto, a

psicoterapia em grupo pode ser ligeiramente menos eficaz que a psicoterapia individual e pode

apresentar taxas de abandono mais elevadas. Ao compararem diferentes opções de TCC, Huntley et

al. (2012) também notaram uma eficácia ligeiramente superior da TCC individual face à TCC grupal,

embora esta vantagem não se tenha manifestado em avaliações de follow-up. Cuijpers (2015)

sublinha, no entanto, que a investigação ainda é insuficiente para determinar se esta diferença é

clinicamente significativa.

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Linde et al. (2015) realizaram uma revisão sistemática da literatura cujos resultados sugerem a

existência de diferenças muito ligeiras entre diferentes tipos de intervenção psicológica: abordagens

terapêuticas geridas remotamente por um terapeuta, estratégias de autoajuda guiada e abordagens

com um contacto pessoal mínimo parecem obter resultados similares aos obtidos nas terapias face-

a-face. Embora Cuijpers (2015) também afirme que não existem indicações de que os tratamentos

com base na internet e de autoajuda guiada sejam menos eficazes do que as intervenções

psicológicas face-a-face, se as intervenções não forem suportadas por um terapeuta os efeitos são

consideravelmente menores. Estes resultados devem, no entanto, ser interpretados com cautela,

dado o reduzido número de estudos envolvidos.

Para Cuijpers (2015) não existem evidências científicas de que as terapias com maior número de

sessões sejam mais eficazes. Embora os efeitos das psicoterapias breves pareçam ser ligeiramente

menores do que aqueles atingidos em intervenções de curto-prazo (até 20 sessões), as evidências

sugerem que continuam a ser eficazes na redução dos sintomas depressivos (Nieuwsma et al., 2012).

A Psicoterapia é Mais Eficaz do que a Medicação Antidepressiva?

Uma outra linha de investigações tem examinado os efeitos da psicoterapia em comparação com a

farmacoterapia, particularmente os antidepressivos de segunda geração (Hunsley et al., 2013). Sabe-

se que a medicação antidepressiva é, muitas vezes, o tratamento de primeira linha para a depressão

moderada e grave. No entanto, 30% a 40% das pessoas com depressão não responde bem a este tipo

de tratamento. Para além disso, quando tal acontece, a probabilidade de responder a um segundo ou

terceiro tratamento, diminui (Oestergaard & Moldrup, 2011).

Em termos gerais, os resultados sugerem que, para adultos com depressão, a psicoterapia é tão

eficaz como a farmacoterapia, sendo que a psicoterapia demonstra melhores resultados no

processo de follow-up e menores taxas de abandono. As evidências apontam ainda para o facto de a

combinação dos dois tratamentos produzir melhores resultados do que a utilização isolada da

psicoterapia ou da farmacoterapia.

Uma meta-análise de Cuijpers et al. (2014) revelou evidências claras de que o tratamento

combinado com psicoterapia e medicação antidepressiva é mais eficaz do que o tratamento

apenas com medicação antidepressiva. Estes benefícios permanecem no processo de follow-

up. Para além disso, o tratamento combinado é mais eficaz do que um comprimido placebo e

tem aproximadamente o dobro da eficácia do que a psicoterapia ou a farmacoterapia

isoladamente. Os autores enfatizam que embora os efeitos de ambos os tipos de tratamento

tenham sido, anteriormente, difíceis de separar, os resultados actuais sugerem que estes

efeitos são independentes e cumulativos, não interferindo uns com os outros e contribuindo

de igual forma para a eficácia do tratamento combinado.

Segundo Cuijpers (2015) as investigações demonstram que a psicoterapia continua a ser

eficaz mesmo depois do seu término, pelo menos durante um ano, e que é tão eficaz como

um tratamento continuado com medicação antidepressiva.

Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a

eficácia da psicoterapia, no tratamento da depressão leve a moderada, é equivalente à

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eficácia da farmacoterapia, mas a taxa de abandono é mais baixa no caso da psicoterapia.

Contudo, a utilização combinada das duas é mais eficaz do que a psicoterapia ou a

farmacoterapia isoladamente.

Berg e Hoie (2010) realizaram uma revisão sistemática da literatura e concluíram que existem

resultados robustos que comprovam a inexistência de diferenças significativas entre a

eficácia de intervenção psicológica e a eficácia da medicação antidepressiva na redução da

sintomatologia depressiva e na melhoria do funcionamento social. Pelo contrário, os

indivíduos apresentam melhorias seja qual for o tratamento e os efeitos mantém-se ao longo

do tempo.

Ostergaard e Moldrup (2011) sublinham ainda o papel que a intervenção psicológica pode ter

no aumento da adesão terapêutica, na melhoria dos resultados e na diminuição do risco de

recaída. A não adesão é considerada um problema no tratamento da depressão, estimando-

se que cerca de 40% dos indivíduos não toma adequadamente a medicação prescrita. A

conjugação da psicoterapia com a farmacoterapia tem reduzido as taxas de não-adesão e

ajuda a manter os indivíduos em tratamento. Para além disso, a psicoterapia produz efeitos

que não podem ser conseguidos através de fármacos, como a melhoria da qualidade das

relações interpessoais e das estratégias de coping. Desta forma, a combinação destes dois

tipos de intervenção é uma recomendação de primeira linha no tratamento da depressão

moderada e grave.

A Psicoterapia é Eficaz para Grupos Específicos da População?

Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a

psicoterapia é eficaz no tratamento da depressão em adultos, idosos, mulheres com depressão

pós-parto, indivíduos com doenças físicas, utentes dos Cuidados de Saúde Primários, indivíduos

com depressão crónica e com depressão subliminar.

Butler et al. (2009) realizaram uma meta-análise a partir da qual concluíram que a TCC era eficaz no

tratamento da depressão em adultos, adolescentes e crianças, sendo que os efeitos da terapia se

mantinham por períodos alargados após o término do tratamento com taxas de recaída inferiores às

da farmacoterapia.

Braun et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática da literatura no sentido de comparar a eficácia

de diferentes tipos de psicoterapia e concluíram que para indivíduos com mais de 60 anos a Terapia

de Activação Comportamental parece ser mais eficaz (sobretudo se for realizada individualmente).

Da mesma forma, a TCC parece ser mais eficaz do que outras terapias para as mulheres.

A Gravidade da Depressão Influencia a Eficácia da Psicoterapia?

Cuijpers et al. (2008, 2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, confirmam a

eficácia da psicoterapia em casos de depressão leve e moderada, e também não encontram

evidências de que a psicoterapia seja menos eficaz em casos de depressão grave.

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2. A Custo-Efectividade da Intervenção Psicológica na Depressão

Lazar (2010) realizou uma revisão sistemática da literatura no sentido de determinar a custo-

efectividade da psicoterapia no tratamento da depressão, concluindo que apenas um número

limitado de estudos não revelou a custo-efectividade da psicoterapia em determinados contextos,

mas que a maioria a demonstrou através de indicadores como a diminuição da incapacidade, dos

dias de hospitalização e dos custos totais de saúde, assim como da redução da medicação e do

aumento da adesão ao tratamento.

Chisholm at al. (2004), também procuraram estimar a custo-efectividade das intervenções

psicológicas baseadas em evidências no tratamento da depressão e a sua contribuição para a

redução do encargo com a doença. Concluíram que as intervenções psicológicas têm potencial para

reduzir o encargo com a depressão em 10% a 30%, evitando entre 7 a 14 milhões (de 65 milhões)

de DALYs. Mesmo em regiões pobres e com poucos recursos, cada DALY evitado através de

tratamentos psicológicos eficazes nos Cuidados de Saúde Primários custa menos de que um ano

médio de salário per capita.

Antonuccio et al. (1997) compararam a custo-efectividade do tratamento farmacológico para a

depressão (40mg de Fluoxetina por dia e consultas psiquiátricas a cada seis semanas) com a TCC (20

sessões ao longo de dois anos) concluindo que, num período de 2 anos, a farmacoterapia pode

resultar em custos 30% superiores à TCC individual. Os investigadores estimaram o custo total da

TCC em €17,740 (cerca de €5441 em custos directos de tratamento, €938 em custos directos para a

comunidade e €11,360 em custos indirectos para a sociedade). Comparativamente o tratamento

psicofarmacológico teve um custo total de €23,010 (cerca de €9536em custos directos de tratamento

– mais 75% do que a TCC; €708,21 em custos directos para a comunidade e €12,760 em custos

indirectos para a sociedade). A combinação dos dois tratamentos podia resultar em custos 23%

superiores à TCC (€25,680 versus €20,880).

Sava et al. (2009) analisaram a custo-efectividade e a custo-utilidade da Terapia Cognitiva (TC), da

Terapia Comportamental Racional-Emotiva (TCRE) e da Fluoxetina (Prozac) para a depressão major,

numa amostra de 170 clientes romenos. Cada intervenção foi prestada ao longo de 14 semanas. As

três intervenções não diferiram quanto à remissão dos sintomas, dias livres de depressão ou QALYs.

No entanto, as duas psicoterapias foram as mais custo-efectivas devido aos custos mais baixos e à

melhor custo-utilidade, comparativamente à farmacoterapia. Em média a TC custou €19,81 pelos

dias livres de depressão durante um mês, e a TCRE €17,81, comparativamente ao Prozac que

implicou um gasto de €26,17. Os gastos por QALY foram €1227,19, €1299,11 €1713,42 para a TC, a

TCRE e o Prozac, respectivamente.

Kamlet et al. (1992 cit. in Lazar, 2010) analisaram os custos da Psicoterapia Interpessoal no

tratamento da depressão, concluindo que este tipo de terapia aumentava a qualidade de vida dos

doentes e reduzia os custos de tratamento, devido à redução do número de episódios depressivos.

Embora analisando apenas os custos directos, a Psicoterapia Interpessoal seja cara, esse

investimento traduz-se numa poupança de €6743,69 ao longo da vida e numa redução da

probabilidade de suicídio de 8,8% para 4%. A combinação deste tipo de psicoterapia com

psicofármacos garante uma poupança estimada de €8641,54.

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A custo-efectividade parece aplicar-se não só à intervenção psicológica no tratamento da depressão,

mas também à prevenção dos casos de depressão. Por exemplo, Smit et al. (2006) estudaram a

custo-efectividade da prevenção da depressão em pacientes com depressão subliminar:

compararam um grupo de pacientes que receberam os cuidados de saúde usuais com um outro

grupo de pacientes que para além dos cuidados de saúde usuais recebeu também psicoterapia. Os

pacientes beneficiaram desta última opção, tendo o risco de desenvolver uma depressão decrescido

de 18% para 12%. Considerou-se que esta intervenção tinha 70% de probabilidade de ser mais

custo-efectiva do que os cuidados de saúde usuais.

3. O Futuro da Intervenção Psicológica na Depressão

Como vimos, os resultados da investigação oferecem informação relevante no que diz respeito às

vantagens e benefícios da intervenção psicológica enquanto resposta útil e apropriada para o

tratamento e redução do encargo com a depressão.

Apesar disso, mais de 40% dos indivíduos com depressão não respondem ao tratamento ou

respondem apenas parcialmente e menos de um terço recuperam totalmente. Por isso, Cuijpers

(2015) sublinha o papel fundamental da melhoria dos resultados das intervenções psicológicas na

depressão, nomeadamente através da prevenção de recaídas e do tratamento da depressão crónica

e resistente ao tratamento.

Para além disso, para que o encargo global com a depressão seja reduzido, é necessário ampliar a

aplicação da intervenção psicológica e simplificar os tratamentos, uma vez que o número de

pessoas que tem acesso a estes cuidados de Saúde Mental continua a ser muito reduzido (Cuijpers,

2015).

Neste sentido, aplicação das novas tecnologias ao tratamento da depressão pode trazer inúmeros

benefícios, entre os quais aumentar o acesso e o número de pessoas que recebem tratamento;

expandir os contextos nos quais se realiza o tratamento e a prevenção da depressão; aumentar a

flexibilidade e a adesão ao tratamento, melhorar a qualidade dos cuidados psicológicos em casos de

depressão, assim como promover a autorregulação dos sintomas.

Alguns formatos de intervenção psicológica na depressão baseados na internet já demonstraram

bons resultados e resultados comparáveis aos da TCC em diversas meta-análises (Cuijpers, 2015). Por

exemplo, Kessler et al. (2009) compararam um grupo de indivíduos com depressão a receber TCC via

internet (dez sessões de 55 minutos, em tempo real online) com um grupo de controlo, concluindo

que os participantes do primeiro grupo apresentavam uma taxa de recuperação ao fim de 4 meses

(que se mantinha ao fim de 8 meses) superior à do grupo de controlo. Kalthenthaler et al. (2008)

também confirmaram a eficácia de três programas de TCC computorizados (Beating the Blues – vídeo

e oito sessões interactivas realizadas via computador utilizando estratégias de TCC; MoodGym – um

programa de TCC baseado na internet; Overcoming Depression On The Internet – um programa de

TCC via internet sob a forma de autoajuda guiada). Perini et al. (2009) também comprovaram a

eficácia de um programa de TCC baseado na internet (Sadness – constituído por seis sessões online,

trabalhos de casa, participação num fórum online e contacto regular por email com um terapeuta) no

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que diz respeito à redução de sintomas depressivos comparativamente a um grupo de controlo que

não recebeu tratamento.

Uma outra forma de intervenção, por vezes, mas nem sempre, associada à internet, que tem

recebido crescente atenção nos últimos anos são as estratégias de autoajuda guiadas. Este tipo de

estratégias foi implementado em larga escala no Reino Unido como parte de um programa para

aumentar o acesso às terapias psicológicas e tem-se mostrado eficaz no tratamento da depressão,

com efeitos comparáveis aos do das terapias face-a-face e utilizando menos recursos (Cuijpers,

2015).

As plataformas digitais de comunicação, sobretudo as redes sociais, também têm potencial para se

tornarem relevantes na prestação de cuidados de Saúde Psicológica na depressão. Por um lado,

podem permitir obter informação crítica através de rastreios da depressão. Por outro lado,

proporcionam uma oportunidade para aumentar a consciência e o conhecimento da população

sobre a depressão, servindo ainda para diminuir o estigma associado à procura de tratamento.

Uma outra tendência recente, sobretudo no caso dos países em desenvolvimento, é a formação de

leigos para a prestação de cuidados de Saúde Psicológica. Este modelo de “task shifting” já se provou

útil noutras áreas da saúde e tem sido considerado eficaz também na área da Saúde Mental,

nomeadamente da depressão (Cuijpers, 2015).

Para além da aposta em novas estratégias de tratamento da depressão, continua a ser fundamental a

disponibilização de intervenções psicológicas nos Cuidados de Saúde Primários, que permitam uma

identificação precoce dos sintomas depressivos e o tratamento atempado da depressão. E isso é

indissociável da existência de um número de profissionais de Psicologia adequado para fazer face às

necessidades.

Se é crucial investir em intervenções psicológicas baseadas em evidências e custo-efectivas para o

tratamento da depressão, é igualmente essencial investir em estratégias de prevenção e promoção

da Saúde Psicológica, que permitam evitar o surgimento de novos casos de depressão e o

agravamento do encargo, já enorme, com esta perturbação.

Por último, passar do nível actual (insuficiente!) de cobertura de intervenções psicológicas eficazes

no tratamento da depressão para um nível que reduza substancialmente o encargo com esta doença

exige ainda forte compromisso político do governo na implementação de estratégias políticas que

permitam a melhoria da Saúde Psicológica da população.

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Referências Bibliográficas

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