TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

ARMANDO MANSILHAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

IMPORTÂNCIA DA DOENÇA

< 5 casos / 100.000 / ano < 15 anos500 casos / 100.000 / ano 80 anos

Maior incidência nas raças caucasiana e negra

Condição idiopática: 25% - 50% dos casos

TVP proximal sintomática e risco de EP

IMPORTÂNCIA DA DOENÇA

Natureza dinâmica do TEP

Mortalidade: 10% na EP sintomática

Anticoagulação e recorrência: 10% aos 6 meses

Síndrome pós-trombótico grave: 10% aos 5 anos

DIAGNÓSTICO

Sinais e sintomas:• dor• edema• sensação de peso• impotência funcional• hipersensibilidade local• aumento da temperatura local• circulação colateral venosa superficial

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

• Mais frequente nas veias distais, particularmente nas veias gemelares;

• Habitualmente inicio a nível das válvulas;

• TVP distal sem propagação proximal em 80% dos casos;

• TVP com propagação proximal nos restantes 20%; embolia pulmonar em 10-20% destes;

• TVP mais frequente no MIE (Síndrome May-Thurner);

• TVP(membro superior) < 5% da totalidade.

EVOLUÇÃOTVP distal assintomática

TVP distal sintomática

TVP femoro-poplítea

TVP ilio-femoral

Phlegmasia alba dolens

Phlegmasia cerulea dolens

Gangrena Venosa

DIAGNÓSTICOSuspeita clinica de TVP

Eco-Doppler

positivo duvidoso negativo

Tratamento Flebografia Investigaroutras causas

positiva negativa

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Rotura muscular com hematoma• Hemorragia espontânea ou hematoma• Artrite, sinovite, miosite• Erisipela, celulite, linfangite• Rotura cistos de Baker• TVS / IVC• Linfedema• Lipedema• Compressão venosa extrínseca• Edema sistémico / Gravidez

VARICOFLEBITE

VARICORRAGIA

ERISIPELA, CELULITE

ERISIPELA, CELULITE

LINFEDEMA

LINFEDEMA

COMPLICAÇÕES

Aguda: Embolia pulmonarGangrena venosa

Tardia: Síndrome pós-trombótico

EMBOLIA PULMONARSinais e sintomas

• Dispneia• Hemoptises• Dor pleuritica• Taquicardia• TVP

Meios auxiliares

• Gasimetria• Rx• ECG• Scanning perfusão• Scanning ventilação• Angiografia pulmonar• Pressão AP e VD

EMBOLIA PULMONAR

PHLEGMASIA

GANGRENA VENOSA

SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICO

ETIOPATOGENIA DA TVP

Tríade de Virchow: lesão endotelialestasehipercoagulabilidade

Virchow, Abhandlungen wissenschaftliche Medicin 1856

Tendência trombótica familiarBriggs, John Hoppkins Hosp 1905

Mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes

FACTORES DE RISCO

ADQUIRIDOS

Idade

Neoplasia

História prévia TEP

Anticorpos antifosfolipídeos

FACTORES DE RISCO

TRANSITÓRIOS

Cirurgia recente

Traumatismo

Gravidez e puerpério

Contracepção oral

Substituição hormonal

Imobilização prolongada

FACTORES DE RISCO

HEREDITÁRIOS

Défice de antitrombinaEgeberg, Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: 516-530

Défice de proteína CGriffin et al, J Clin Invest 1981; 68: 1370-1373

Défice de proteína SSchwartz et al, Blood 1984; 64: 1297-1300

MUTAÇÃO FV R506Q

Resistência à Proteína C Activada (RPCA)Dahlback et al, Proc Natl Acad Sci 1993; 90: 1004-1008

Mutação R506Q do gene do Factor V de Leiden Bertina et al, Nature 1994; 369: 64-67

MUTAÇÃO FII G20210A

Mutação G20210A do gene da ProtrombinaPoort et al, Blood 1996; 88: 3698-3703

FII G20210A e aumento dos níveis plasmáticos de protrombinaPoort et al, Blood 1996; 88: 3698-3703Franco et al, Br J Haematol 1998; 104: 50-54

MUTAÇÃO MTHFR C677T

Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular”McCully, Am J Pathol 1969; 56: 111-128

Hiperhomocisteinemia e TEPFalcon et al, Arterioscler Thromb 1994; 14: 1080-1083Key & McGlennen, Arch Pathol Lab 2002; 126: 1367-1375

Mutação C677T do gene da 5,10-Metileno TetraHidroFolato ReductaseGallagher et al, Circulation 1996; 94: 2154-2158

CONCEITO DE TROMBOFILIA

HEREDITÁRIA

Episódio inexplicado de TVP

Idade jovem

História familiar positiva

Carácter recorrente

Localização atípica

quais os doentes a estudar por suspeita detrombofilia hereditária?

quais os testes a efectuar?

quando devem ser efectuados?

os resultados dos testes poderão afectar aforma e duração de tratamento?

quando examinar e testar familiares?

CONTROVÉRSIAS

TRATAMENTO - Objectivos

• Limitar extensão

• Evitar recorrência

• Evitar embolia pulmonar

• Preservar função valvular

• Restaurar patência

• Evitar/reduzir síndrome pós-trombótico

TRATAMENTO - Fase aguda

• Tratamento anticoagulanteHeparina não fraccionadaHeparina de baixo peso molecular

• Cuidados posturaisRepouso absoluto no leitoDrenagem postural

TRATAMENTO - Fase aguda

• Tratamento cirúrgicoTrombectomia venosaInterrupção VCI

• Tratamento fibrinolítico

TRATAMENTO - Fase tardia

• Anticoagulantes orais Tempo: 3 - 6 mesesControlo analítico: INR (2 - 3)

S. SangueVarfarina

• Compressão elástica

PROFILAXIA

• HBPM

• Cuidados posturais

• Compressão elástica