Ultrassonografia em emergências clínicas e

cirúrgicasCibele Figueira Carvalho

Interpretação da ImagemFerramentas para interpretação das imagens obtidas

Conhecer sinais específicos da imagem e descrevê-los

Conhecimento dos sinais clínicos

Conhecimento de anatomia topográfica

Análise sistemática

Leque de possibilidade diagnóstica diferenciais

Diagnóstico final

Emergências x Urgências

EMERGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento súbito e imprevisto, necessitando de imediata solução.

URGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto e súbito, necessitando de solução em curto prazo.

A diferença entre emergência e urgência reside em dois pontos:

1] na primeira o aparecimento é súbito e imprevisto, na segunda não;

2] a primeira exige solução imediata; a segunda, em curto prazo, havendo apenas premência ou insistência de solução. Ambas têm em comum a periculosidade.

A RESOLUÇÃO CFM nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina de 10 de março de 1995 [publicada no Diário Oficial da União em 17.03.95 - Seção I - Página 3666] estabelece nos Parágrafos I e II do Artigo I as definições para os conceitos de urgência e emergência, a serem adotadas na linguagem médica no Brasil. 

"Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata."

"Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato."

O resultado do exame é imprescindível para o tratamento imediato?

Critérios de seleção da modalidade de diagnóstico por imagem

Custo x BenefíciodisponibilidadeImpacto diagnóstico e terapêuticoTempo de execução do exameTempo de elaboração do resultadoRisco do paciente

Situações emergenciais

Trauma = procura sinais de trauma

Abdome agudo = procura a causa

Ultrassonografia emergencial

Ultrassonografia abdominal

Equipamentos de mesaSalas apropriadasTransporte do pacienteExame completo e

detalhado Impressão das imagens/

laudoPaciente estávelPreparo do pacienteRealizado por

ultrassonografista

FAST (Focused Assessment

Sonography of Trauma)

Sinônimos (bedside sonography, US ambulatorial ou ao pé do leito)

Aparelhos portáteisRealizado durante o exame

clínico (“golden hour”)Tempo de exame: 2 a 5’Focado busca de sinais de

trauma (abdome e tórax)Exames seriados pós

traumaRealizado por operador

treinado

FAST (AFAST – TFAST)

Diagnóstico precoce de hemorragia (abdominal ou torácica)

Rápido encaminhamento cirúrgicoBaixo risco para o pacienteEvitar laparotomias brancas ou

exploratórias (não terapêuticas)

• Sensibilidade diagnóstica de 81 a 98% e especificidade de 98 a 100% para detecção de líquido livre na cavidade abdominal.

WRIGLEY, R.H (2011)

FAST

FAST

Exemplos:- Atendimentos de urgência na estrada- Guerra do golfo, Iraque...- Médicos sem fronteira

Tipos de aparelhos- Leves, portáteis,

transportáveis, resistentes, com recursos variados

FAST

esaote mindray Sonosite

Sonoscape GE Health Care

FAST

Técnica de exame- Realizado junto ao leito ou no local do

acidente- Sem preparo do paciente- Exame direcionado na procura de sinais de

trauma/ hemorragia- Decúbito do paciente (lateral,

preferencialmente direito)

FAST

Indicações:- Emergências torácicas (efusão/

tamponamento)- Auxiliar procedimentos ecodirigidos- Abdome em traumas perfurantes (tiro,

mordidas, lanças ou flechas) e por contusão (atropelamento, queda)

AFAST Abdominal Focused Assessment Sonography of Trauma

Técnica de varredura no sentido dos ponteiros do relógio:

- Recesso hepato-diafragmático (HD)- Recesso esplenorrenal (SR)- Recesso vesical ou cisto-cólico (CC)- Recesso hepatorrenal (HR)

AFAST

Região 1

Região 2

Região 3

Bexiga

Região 4

AFASTObjetivos do exame:- Responder questionamento clínico

específico- Detectar alteração que necessite de

conduta terapêutica imediata- Detectar alteração potencialmente fatal- Auxiliar no direcionamento clínico e

abordagem diagnóstica- Guiar procedimentos invasivos

AFAST

Vantagens:- Rapidez - Precocidade diagnóstica- Sem necessidade de transportar- Baixo custo

Limitações:- Ambiente- Paciente- Exame

AFAST (Abdominal focused assessment with sonography for trauma) positivo

• AFS – Abdominal Fluid Score - Quantificação de líquido livre em decúbito lateral direito:

- AFS 1 = positivo em qualquer local; mais comum na região HD

- AFS 2 = positivo em pelo menos dois locais; mais comum na região HD e CC

- AFS 3 = positivo em três locais e de maior gravidade prognóstica

- AFS 4 = positivo em todas as quatro regiões

AFS – Abdominal Fluid Score

Locais de predisposição para deposição de líquido livre de acordo com a lei da gravidade e quantidade

Região SR

Região HD

AFS – Abdominal Fluid Score

Animais com trauma por contusão (atropelamento, p.ex.), FAST + decorrente de:

- 38 a 43% com hemoperitoneo- 2 a 3% com uroabdome (Se e Sp desconhecidas)- Variação de resultados devido ao tempo médio de

execução do exame (pós trauma imediato, 60 minutos, 240 minutos, etc) sugere necessidade de realizar exames seriados a cada 4-6 horas em pacientes estáveis ou por até 48 horas em animais que variam o score.

Boysen et al.,2004; Lisciandro et al., 2008

AFS – Abdominal Fluid Score

Score (AFS) foi criado na veterinária para ser um indicador do grau de anemia instalada e da necessidade de transfusão sanguínea;

- AFS estável indica possível resolução do sangramento,

- AFS aumentando indica hemorragia ativa, - AFS diminuindo indica resolução via

autotransfusão.

AFS – Abdominal Fluid Score

Quanto maior o score (AFS) maior a probabilidade de intervenção cirúrgica (laparotomia)

Localização do líquido livre pode indicar a origem da hemorragia:

- Baço (58%)- Fígado (50%)- Rins (23%)- Vasos abdominais (8%)Mongil et al., 2009

AFAST – método de avaliaçãoPosicionamento do paciente Decúbito lateral (D ou E)

Vesícula biliar Presente ou ausente, contorno e parede (normal ou não)

Bexiga urinária Presente ou ausente, contorno e parede (normal ou não)

Região hepatodiafragmática (HD)

Fluido pleural Presente ou ausente (discreto, moderado, grave)

Fluido pericárdico Presente ou ausente (discreto, moderado, grave)

Região HD Positivo (1) ou negativo (0)

Região SR Positivo (1) ou negativo (0)

Região CC Positivo (1) ou negativo (0)

Região HR Positivo (1) ou negativo (0)

Abdominal Fluid Score (AFS) 0 - 4

AFAST - algoritmo

AFAST

positivo

AFS aumentando

AFS estável

negativo

Repetir após 4h para

confirmar

diminuindoTransfusão sanguínea

Laparotomia

AFAST

Deve-se incluir na varredura a procura de artefatos que indiquem a presença de ar livre (reverberação, cauda de cometa, sombreamento acústico).

- Casos de traumas perfurantes que ocasionam pneumoperitoneo devem ser submetidos também a radiografia para confirmação diagnóstica.

- Esse achado leva a modificação de conduta imediata e laparotomia!

Abdome Agudo

Sinais agudos de vômito, anorexia, prostação, dor abdominal e distensão

Pode ser manifestação aguda de doença crônica

Aparente ausência de dor não elimina a hipótese de abdome agudo

Abdome agudo

Causas mais frequentes:- IRA- Gastroenterite- Ruptura de massas esplênicas- Piometra- Intussuscepção- Pancreatite- Mucocele- Peritonite

Abdome Agudo GastrointestinalUltrassonografia GastroenteriteIntussuscepçãoCorpo estranhoaderências

Radiografia

Torção/ obstrução gasosaCorpo estranho radiopaco

Fecaloma

Fecaloma

Abdome agudo

Abdome agudo

Abdome agudo

PLANO LONGITUDINAL

PLANO TRANSVERSAL

Neoplasia e úlcera

Corpo estranho linear e perfuração (peritonite)

Abdome Agudo Urinário

UltrassonografiaIRAObstrução - retenção

(Hidronefrose/ neoplasia/ Cálculos)

Traumas

Radiografia????Ruptura de bexiga,

ureter e uretra

Obstrução e hidronefrose

Neoplasia e retenção vesical

Ruptura de bexiga

Necrose de parede vesical

Abscesso renal

Abdome Agudo Hepatobiliar

UltrassonografiaHepatite agudaObstrução biliarColecistites agudasRuptura biliar

Radiografia????

Colecistite aguda

Abdome agudo

Abdome Agudo Genital

Ultrassonografia

Piometra/ hemometraRuptura uterinaAbscesso/ cisto

prostáticoTorção testicularTorção ovariana/

massas

RadiografiaFeto enfizematoso/

septicemia?????

abscesso

Abdome Agudo Esplênico

Ultrassonografia

Massas (hemangiossarcoma)

RupturasTraumaTorção

Radiografia??????

Abdome agudo

Abdome Agudo Pâncreas

UltrassonografiaPancreatite

(hemorrágica)Cisto, massa, abscessoPeritonite focal

Radiografia?????

Abdome agudo

Abdome Agudo (cavidade abdominal)

Ultrassonografia

Massas de origem desconhecida/ dimensões

Fluidos (peritonite, hemoperitôneo, trauma, pós operatório, coagulopatias)

Radiografia

pneumoperitôneo

Abdome agudo

Emergências vasculares

US Doppler vascular- Tromboses vasos periféricos (somente

trombose arterial é emergência)- Acidentes vasculares cerebrais

Trombose:- Considerado raro em cães e gatos- Acomete artérias e veias- Causas: aterosclerose, síndrome nefrótica,

endocardite vegetativa, êmbolo neoplásico, dirofilariose, trauma e trombo atrial esquerdo

Arterial- Sinais de doença neuromuscular aguda,

diminuição da temperatura local e dorVenoso - edema, vasodilatação (2x maior que a

artéria)

Mapeamento Doppler

Verificar a falha de preenchimento por cor, a presença de artefato de aliasing e o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo próximo a imagem sugestiva de trombo

Trombo em artéria axilar direita

Plano transversal: ausência da imagem Doppler colorida do vaso ocluído; assimetria de calibres dos vasos contralaterais

Dilatação do vaso com ausência de fluxo em seu interior e assimetria contralateral

Trombose venosa periférica

Ausência de fluxo na imagem Doppler colorida e de traçado espectral do vaso ocluído

Trombo metastáticoVerificar a presença de fluxo dentro do

trombo

vcc

TROMBO

Trombo meta em artéria aorta

Trombo meta em veia cava caudal

Trombo metastático em veia porta

Acidentes Vasculares Cerebrais

Importância na veterinária x medicina humana

Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade na espécie humana

Na espécie humana cerca de 25% dos doentes atendidos no ambulatório de Doenças Vasculares Encefálicas têm menos de 49 anos de idade – não há dados em cães!???Risco de DVE é aumentado:

◦ 4x nos diabéticos◦ 17x naqueles com fibrilação atrial◦ 10x com antecedente de AIT

Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos

Consumo de oxigênio (TMC O2 = taxa metabólica

cerebral de oxigênio): 3,5 cm³/ 100g tecido neural/ minuto = 15 – 20% do consumo corporal total

◦Relevância: - Bronco/pneumopatias, cardiopatias com baixo débito, anemia aguda, podem acentuar déficits prévios ou contribuir para instalação da DVE

Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos

Consumo de glicose:

5,5mg/ 100g tecido neural/ min (85% para

combustão de oxigênio) 2g de estoque (glicogênio e glicose) = 90 min de

manutenção das funções básicas, quando em hipoglicemia severa

◦Relevância: - hipoglicemia piora a DVE (ocorre auto-digestão

protéica e lipídica)- Hiperglicemia piora edema cerebral por

gradiente osmótico

Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos

Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): 50ml sangue/ 100g tecido neural/ min; é controlado pela resistência vascular cerebral e

sistema de auto-regulação circulatória intracranianaDepende de:

◦TMC O2 (ou demanda média de consumo de O2

)

◦Pressão parcial de CO2

◦Pressão parcial de O2

◦Pressão de perfusão cerebral

Conceitos fisiopatológicos básicosConceitos fisiopatológicos básicos

FSC é mantido por:A) vaso-dilatação intra-craniana e abertura de

vasos comunicantes quando:

TMC O2 (ex. anemia aguda)

PCO2 (ex. narcose - aumento de 70% da PCO2 duplica

o FSC)Pressão de perfusão (ex. choque)

B) vaso-constrição intra-craniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão

FSC (em ml/100g/min) 50 = Função neuronal normal40-50 = Vaso-dilatação compensatória 30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise

anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); 15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais Metabolismo oxidativo reduzido Bombas metabólicas inibidas Aumento de glutamato Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de

cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial <10 = Interrupção da síntese de ATP Falência das bombas iônicas Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.

DVEI - Síntese da cascata isquêmicaDVEI - Síntese da cascata isquêmica

Conceitos Anátomo-Patológicos

Conceitos Anátomo-Patológicos

• Área de penumbra: região com

metabolismo reduzido, peri-lesional

• Zona de fronteira: região do SNC onde se

encontram os campos distais de arteríolas.

Particularmente vulnerável principalmente à

hipotensão arterial e a crise hipertensiva

QuestõesQuestões

1- Os sintomas podem ser devidos a um evento vascular no SNC?

2- Se é DVE, trata-se de um quadro isquêmico ou hemorrágico?

3- Se é DVE isquêmica, trata-se de:Ataque isquêmico transitório ( AIT )?Déficit neurológico isquêmico reversível

( DNIR )?Trombose venosa central?

4- Se é hemorrágica, trata-se de:Hemorragia sub-aracnoidea?Hemorragia intra-parenquimatosa?

5- Se não é DVE mas há indicadores para doenças correlatas, deve-se considerar:

Hematoma sub-duralHematoma extra-duralmicroangiopatia amilóide cerebral difusa

QuestõesQuestões

Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.

No homem:70-80%= DVE isquêmica

10-20%= Hemorragia intra-cerebral

5-10%= Hemorragia sub-aracnoidea

No cão: ???

ConceitoConceito

Fatores de riscoFatores de risco

Modificáveis:Dislipidemia Diabetes mellitusoutras endocrinopatias Hipertensão arterial(?)

Tratáveis:Fibrilação atrialEstenose de carótidas e/ou vertebrais (e de

seus ramos intra-cranianos)Condições hemorrágicas e distúrbios de

coagulação

Não modificáveis:Idade Raça Sexo

Ex: vasculite do beagle, isquemia do gato, etc

* alteração da consciência

O doente ingressa com: *déficit neurológico focal

* convulsões

Obtém-se informações detalhadasexame físico geralexame neurológico

trauma craniano exclusão de: encefalopatia metabólica

infecções do SNC ou outra região

Abordagem clínica Abordagem clínica

Diagnóstico clínico de DVE

triagem (facilidade?)Ultrassonografia

(raças de pequeno porte) Tomografia cerebral

DVE isquêmica ?

DVE hemorrágica ?

Doppler art. cerebrais IRM

Classificaçãoataque isquêmico transitóriodéficit neurológico isquêmico reversívelinfarto: trombótico, embólico, lacunar, em evolução, hemorrágicotrombose venosa central

Classificação conforme “TOAST” ( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment- Stroke 1993; 24(1); 35-41)

aterosclerose de grandes vasosembolia cardiogênicaoclusão de pequenos vasosAVC de outra etiologia determinadaAVC de etiologia indeterminada

DVE Isquêmica DVE Isquêmica

DVE isquêmicaDVE isquêmica

Etiologia:- embolia de origem cardíaca - estenose de artérias carótidas ou vertebrais- estenose artérias intra-cranianas- microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)

fatores cooperativos para instalação do evento: hiperlipemia distúrbios de coagulação

estenose mitralfibrilação atrial associada

a outra miocardiopatiatrombo no átrio esquerdodoença do nó sinusal

trombo no ventrículo esquerdo

cardiomiopatiamixoma atrialendocardite infecciosa

DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral

DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral

alto risco

médio risco

prolapso valva mitralturbulência em átrio

esquerdoforame oval patente

endocardite não infecciosa

flutter atrialinsuficiência cardíaca

congestiva

DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebralDVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral

DVEI fatores de risco hematológicosDVEI fatores de risco hematológicos

1- associados com hipercoagulabilidade relativa:

* síndrome paraneoplásica* infecções graves* pós-trauma severo

outras condições:* deficiência de plasminogênio* concentração excessiva de ativador / inibidor

de plasminogênio* trombocitemia essencial* policitemia* púrpura trombocitopênica trombótica* coagulação intravascular disseminada

DVEI - fatores de risco hematológicosDVEI - fatores de risco hematológicos

A- disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente

* paralisia ou paresia

B- amaurose fugaz (para AIT)

C- disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades

* hipoestesia

* parestesia

DVEI Sinais - território carotidianoDVEI Sinais - território carotidiano

DVEI Sinais - território vértebro-basilarDVEI Sinais - território vértebro-basilar

A- disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

* dismetria* paralisia ou paresia

B- cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral

C- disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face

uni ou bilateral* hipoestesia* parestesia

D- alterações do equilíbrio* vertigem* ataxia

E- alterações de outros nervos cranianos* disfagia

DVEI Sinais - território vértebro-basilarDVEI Sinais - território vértebro-basilar

Síndromes lacunares

* hemiparesia motora pura, proporcionada e sem alteração sensitiva.

* hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, alteração visual ou cognitiva.

* disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no membro torácico.

• paresia membro posterior e face; ataxia dos membros.

* paresia ou perda sensitiva isolada de membro posterior, membro anterior ou face, sem alteração visual ou cognitiva.

DVEI DVEI

DVEI - Exames complementaresDVEI - Exames complementares

Laboratório: hemograma, VHS, lipidograma, glicose, uréia, creatinina, coagulograma

Exames de Imagem (sequencia): - ecocardiograma - Rx de tórax- doppler transcraniano- Tomografia computadorizada do crânio - ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais - Imagem em Ressonância Magnética

Complicações clínicas:

* Infecciosas: - respiratória

- urinária

* cardiovasculares e respiratórias:- trombose venosa profunda- embolia pulmonar- arritmias cardíacas- insuficiência cardíaca- atelectasia pulmonar

DVEI - complicações da fase aguda

DVEI - complicações da fase aguda

Complicações neurológicas:

* edema cerebral e hipertensão intra-craniana

* hidrocefalia

* crises convulsivas

* recorrência

DVEI - complicações da fase aguda

DVEI - complicações da fase aguda

DVEI – Trombose venosa cerebralDVEI – Trombose venosa cerebral

Generalidades:

* etiologia infecciosa: otite, sinusite, pele.

* etiologia não infecciosa: policitemia vera, leucemias, desidratação, efeito remoto de carcinoma, vasculites, várias síndromes pró-trombóticas.

DVEI - Trombose venosa cerebralDVEI - Trombose venosa cerebral

Clínicavariável, conforme a localização, velocidade de progressão, extensão da trombose e etiologia.

Trombose venosa cortical: * náuseas e vômitos * crises convulsivas * sinais focais progressivos * diminuição do nível da consciência

Incidência maior: trauma (animais)

Fatores de risco: - coagulopatias- endocrinopatias- neoplasias

Quadro clínico:

* redução do nível da consciência

* eventualmente sinais focais (hemiparesia,

paralisia de III par e outros)

Índices de mortalidade: ??? em animais

DVEH - Hemorragia sub-aracnoideaDVEH - Hemorragia sub-aracnoidea

DVEH / HSA - Exames complementaresDVEH / HSA - Exames complementares

Doppler transcraniano

Exame do líquido cefalorraquideano

Tomografia computadorizada do crânio

Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática

Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva

DVEH - Hemorragia intra-parenquimatosaDVEH - Hemorragia intra-parenquimatosa

Quadro clínico: * sinais de desconforto geral * perda de consciência * náuseas / vômito * sinais focais: Putamen, cápsula interna: hemiplegia / paresia, desvio

conjugado dos olhos.Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia,

oftalmoplegia ou desvio conjugado dos olhos, alterações respiratórias

Cerebelo: ataxia grave, vômitos; progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência.

DVEH / HIP Exames complementaresDVEH / HIP Exames complementares

Ultrassonografia transcraniana (menor porte)

Tomografia computadorizada do crânio

Laboratório: hemograma, uréia, creatinina,

sódio, potássio, glicose.

Angiografia encefálica por tomografia

computadorizada (já disponível na

veterinária)

Outros exames conforme avaliação clínica

evolutiva