Unidade de Colposcopia e LaserUnidade de Colposcopia e Laser

Coordenadora: Dra. Anabela ColaçoCoordenadora: Dra. Anabela Colaço

Departamento de Obstetrícia, Departamento de Obstetrícia,

Ginecologia e Medicina da Ginecologia e Medicina da

ReproduçãoReprodução

Centro Hospitalar Lisboa NorteCentro Hospitalar Lisboa Norte

Rastreios Oncológicos – Colo Útero

O CANCRO DO COLO DO ÚTERO é a segunda causa de morte por cancro em mulheres jovens na Europa *

33.400 mulheres diagnosticadas com cancro do colo do útero

por ano na Europa*¹

15.000 mortes (~45%) por ano¹equivalente a 40 mortes/ dia ou

cerca de 2 mortes / hora

CANCROS FEMININOS (IDADE 15–44 ANOS) NA UNIÃO EUROPEIA (2002)2

CANCRO DO COLO DO ÚTERO

CANCRODA MAMA

OUTROS CANCROS**

* European Union (25 member states) plus Iceland, Norway and Switzerland** Skin melanoma (7.5), Ovary (5.4), Thyroid (4.9), Colon/Rectum (4.4), Non-Hodgkin lymphoma (3.2), Hodgkin lymphoma (2.7), Lung (2.6), Corpus uteri (2.5), Brain-CNS (2.4), Leukaemia (2.3), Stomach (1.7), Kidney (1.3), Oral Cavity (0.7), Bladder (0.7), Pancreas (0.6), Liver (0.4), Other Pharynx (0.4), Multiple Myeloma (0.3), Larynx (0.2), Nasopharynx (0.2), Oesophagus (0.2)[1] Ferlay et al, Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0 ARC Press, 2004[2] Insinga et al. Am J Obstet Gynecol 2004

Colo Normal

Unidade de Colposcopia e Laser

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

História Natural do Cancro Colo Útero

Neoplasias intraepiteliais cervicais (CIN)

Papilomavírus Humano (HPV)

Infecção sexualmente transmissível

Genotipos do Papilomavírus Humano

História Natural do Cancro Colo Útero

Papilomavírus Humano

Infecção persistente por tipos oncogénicos

Factor causal indispensável para o desenvolvimento de cancro cervical

99,7% dos Cancros Cervicais associam-se a HPV oncogénicos

Eurogin 2006

História Natural do Cancro Colo Útero

Num ano 10 ou + anosAté 5 anos

Infecção a HPV inicial

Infecção persistente

CIN 1LSIL

CIN 2/3HSIL

Cancro do colo do útero

Where HPV = human PapillomaVirus. 1. Koutsky. Am J Med. 1997;102:3–8. 2. Feoli-Fonseca et al. J Med Virol. 2001;63:284–292. 3. Clifford et al. Int Papillomavirus Conference 2004. 4. Globocan 2002 (EU + Norway, Switzerland + Iceland).

Desaparecimento da infecção a HPV

Relação entre taxas de incidência da infecção HPV , cancro cervical e mortalidade

Prevenção e Diagnóstico PrecocePrevenção e Diagnóstico PrecoceCANCRO DO COLO DO ÚTEROCANCRO DO COLO DO ÚTERO

Exame pélvico

Papanicolaou

Prevenção e Diagnóstico PrecocePrevenção e Diagnóstico PrecoceCANCRO DO COLO DO ÚTEROCANCRO DO COLO DO ÚTERO

Métodos de Rastreio

Citologia convencional (Pap teste)

Citologia em meio líquido (Thin prep)

Biologia Molecular

• Identificação do grupo oncogénico de

HPVs

• Genotipagem

Prevenção e Diagnóstico PrecocePrevenção e Diagnóstico PrecoceCANCRO DO COLO DO ÚTEROCANCRO DO COLO DO ÚTERO

Rastreio de lesões pré-malignas e Rastreio de lesões pré-malignas e malignas (fase sub-clínica)malignas (fase sub-clínica)

Citologia cérvico-vaginal:Citologia cérvico-vaginal:

Citologia convencional Citologia convencional Citologia em meio líquidoCitologia em meio líquido

especificidade > 90%especificidade > 90%sensibilidade 50 – 80%sensibilidade 50 – 80%

Prevenção e Diagnóstico PrecocePrevenção e Diagnóstico PrecoceCANCRO DO COLO DO ÚTEROCANCRO DO COLO DO ÚTERO

Rastreio oportunístico

Rastreio organizado

Citologia Cervical

Idade: 25 aos 64 anos

Periodicidade:

reduz a incidência do cancro cervical

5/5 anos → 84%

3/3 anos → 91%

Citologia cérvico-vaginalCitologia cérvico-vaginalSistema Bethesda 2001Sistema Bethesda 2001

Qualidade da amostra:

Satisfatória satisfatória mas limitada não satisfatória

Classificação geral:

Normal alts. celulares benignas anomalias das células epiteliais

Diagnóstico descritivo:

• Alts. celulares benignas – infecções, alts. reaccionais

• Anomalias das células epiteliais:

Epitélio escamoso

ASC-US ASC-H LSIL HSIL Carc. escamoso

Epitélio glandular

Cels. glandulares atípicas AGC-NOS AGC- favor neoplasia

Adenocarcinoma endocervical adenocarcinoma endometrial

Outras neoplasias malignas

Detecção de anomalias cervicaisDetecção de anomalias cervicais

Exame pélvico

Papanicolaou

TerapêuticaBiópsia

Colposcopia

Teste HPV +

Where HPV = human PapillomaVirus. 1. Syrjänen and Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. p.11–46. 2. Franco EL. Lancet. 2003;362:1866–1867. 3. Barrasso et al. Cervix and vagina: Treatment. In: Human papilloma virus infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby, Berlin Weisbaden 1997. p.275–287.

NormalCitologia

Atipia minor Citologia atípica

Repetir

Prevenção e Diagnóstico Prevenção e Diagnóstico

PrecocePrecoce

CANCRO DO COLO DO CANCRO DO COLO DO

ÚTEROÚTEROO estudo colposcópico permite a identificação das

características subtis dos epitélios, que são a expressão de

alterações patológicas, não observáveis à vista desarmada.

A colposcopia consolidou-se como parte fundamental do

protocolo de diagnóstico das lesões intraepiteliais e do

cancro microinvasivo do tracto genital inferior, bem como

da sua vigilância. Consenso em Patologia Cérvico-Vulvovaginal, Nov./04

Sociedade Portuguesa de Ginecologia

Objectivos do estudo colposcópico:

Definir a topografia e as características da lesão o que implica:

Decidir se a colposcopia é ou não satisfatória

Identificar e classificar adequadamente a lesão

(classificação e terminologia colposcópicas, IFCPC)

Avaliar multifocalidade

Avaliar endocolo

Estabelecer a extensão da lesão

Seleccionar as zonas preferenciais de biópsia

LSIL/CIN 1

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HSIL/CIN 2/3

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CIN 2/3/HSIL

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Carc. Pavimentoso Microinvasivo

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Carc. Pavimentoso Microinvasivo

Unidade de Colposcopia e Laser

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Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Microinvasivo

Unidade de Colposcopia e Laser

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso Invasivo IB1

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Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso invasivo IB1

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Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso invasivo IB1

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Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Adenopavimentoso IB1

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Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Adenoescamoso IB1

Unidade de Colposcopia e Laser

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Invasivo

Unidade de Colposcopia e LaserDepartamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Invasivo

Unidade de Colposcopia e LaserDepartamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Lesões intraepiteliais

Modalidades terapêuticas

Destrutivas

Excisionais

Terapêuticas Destrutivas

Vaporização LASER

Criocoagulação

Electrocoagulação

Lesões intraepiteliais

Tratamento das Lesões IntraepiteliaisTratamento das Lesões IntraepiteliaisCIN ICIN I

Terapêuticas DestrutivasTerapêuticas Destrutivas

Vaporização LaserVaporização Laser

LLight ight AAmplification by mplification by SStimulated timulated EEmission of mission of RRadiationadiation

•CO2 o mais utilizadoCO2 o mais utilizado

•Produz feixe com comprimento de onda na parte Produz feixe com comprimento de onda na parte

infra-vermelho do espectroinfra-vermelho do espectro

•Absorção pela água tecidular formando vapor Absorção pela água tecidular formando vapor

intracelular que ao expandir destróiintracelular que ao expandir destrói

•90% da energia é absorvida nos primeiros 0,03mm de 90% da energia é absorvida nos primeiros 0,03mm de

tecidotecido

•Água é mau condutor de calor pelo que tecido Água é mau condutor de calor pelo que tecido

adjacente é pouco afectadoadjacente é pouco afectado

•Anestesia depende da extensão da lesãoAnestesia depende da extensão da lesão

LASERLASER

LASERLASER

VantagensVantagens– PrecisoPreciso– Escassa hemorragiaEscassa hemorragia– Lesão do tecido adjacente é mínimaLesão do tecido adjacente é mínima– Raras sequelas Raras sequelas – Aplicação em qualquer zona da região genitalAplicação em qualquer zona da região genital– Habitualmente uma sessãoHabitualmente uma sessão

Tratamento das Lesões Tratamento das Lesões IntraepiteliaisIntraepiteliais

CIN ICIN I

Terapêuticas DestrutivasTerapêuticas Destrutivas

•CriocoagulaçãoCriocoagulaçãoAplicação de azoto liquidoAplicação de azoto liquidoZonas pequenasZonas pequenasCom ou sem anestesia local Com ou sem anestesia local Pouco controlo da profundidadePouco controlo da profundidade

ElectrocoagulaçãoElectrocoagulação

Tratamento das Lesões IntraepiteliaisTratamento das Lesões Intraepiteliais

CIN ICIN I

Tratamento sistemático questionável

40 - 50% regridem

10 – 20% progridem

Abstenção terapêutica e controlo pode ser uma opção válida

TRATAMENTO das Lesões Pré-TRATAMENTO das Lesões Pré-malignasmalignas

CIN ICIN IAtitude expectante nas seguintes condições:

• idade < 35 anos

• citologia concordante

• ausência de SIL prévia

• colposcopia satisfatória

• vigilância garantida

• bom controlo da ansiedade da doente

• experiência comprovada do colposcopista

TRATAMENTO das Lesões Pré-TRATAMENTO das Lesões Pré-malignasmalignas

CIN ICIN IATITUDE EXPECTANTE:

Vigilância cito-colposcópica c/ pesquisa de HPV semestral ou anualmente

durante 2 anos

TRATAMENTO:

• persistência ou progressão da lesão

• colposcopia não satisfatória

• discordância cito-colpo-histológica

Terapêutica destrutiva, excisional ou mista

Tratamento das Lesões IntraepiteliaisTratamento das Lesões IntraepiteliaisCIN 2/3 e do CA Cervical MicroinvasivoCIN 2/3 e do CA Cervical Microinvasivo

Terapêuticas ExcisionaisLaser

Ansa diatérmica

Bisturi

Considerarm-se as técnicas de eleição pois

permitem o estudo histológido e a exclusão de

um carcinoma invasor inesperado

Conduta Terapêutica em Mulheres c/ Adenocarcinoma In Situ

Lesão Multifocal

Frequentemente associada a SIL

Conização diagnóstica (a frio)

Terapêutica em mulheres jovens c/ desejo de preservar a fertilidade

Terapêutica excisional – Conização

Unidade de Colposcopia e Laser

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Unidade de Colposcopia e Laser

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da

Reprodução

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Operação de Wertheim-Meigs

Cancro do Colo do úteroPrevenção e diagnóstico precoce

CENTROS de SAÚDE

Prevenção primária → vacinação

Prevenção secundária → rastreio organizado c/ monitorização rigorosa

da qualidade de todas as actividades

UNIDADES HOSPITALARES

Orientação das mulheres c/ citologia atípica, sintomáticas (coitorragias) ou observação clinicamente suspeita para Unidades de Referência em Patologia do Tracto Genital Inferior

Colaboração Interinstitucional e interdisciplinar