Post on 24-Nov-2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEFACULDADE DE MEDICINA -DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVANÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA – 1º semestre 2005
VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Validade• Validade: termo derivado do latim validus (“forte”)
• Validade de um estudo: até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na concepção (desenho) do estudo e/ou na análise dos dados.
Validade x Precisão
erro sistemático variação amostralviés erro aleatório
Validade interna x Generalização
• Um estudo particular é “internamente válido”, ou simplesmente “válido”, se os seus resultados não podem ser atribuídos a erros sistemáticos.
• Mas será que os achados específicos de um estudo numa população específica podem ser generalizados para uma outra população?
Nurse’s Health Study• Práticas conceptivas e impactos em saúde• Restrição: Enfermeiras casadas, 30-55 anos
11 estados com maior n0 de registros• Vantagens: > taxa de resposta e seguimento
• Achado: relação inversa entre terapia hormonal pós-menopausa e doença coronariana
• Seria este resultado generalizável para:enfermeiras de outros estados?outras mulheres americanas?mulheres de outros países?
VALIDADE VS. PRECISÃO• VALIDADE: ausência de erro sistemático ou viés (“bias”)
• PRECISÃO: ausência de erro aleatório
VÁLIDO NÃO VÁLIDO NÃO VÁLIDO VÁLIDO?!
PRECISO IMPRECISO PRECISO IMPRECISO
Viés: 3 pilares(1) Viés de seleção: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido ao modo pelo qual os indivíduos são selecionados para compor a população de estudo.
(2) Viés de informação: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido a erros de na forma como a informação sobre a exposição e/ou doença é obtida.
(3) Confundimento ou situação de confusão: parte da associação observada decorre da existência de uma ou mais variáveis, denominadas variáveis de confundimento, confundidoras, ou de confusão.
Viés de seleção• Viés de seleção: Distorções que resultam dos procedimentos
utilizados na seleção dos participantes e/ou de fatores que influenciam a participação no estudo.
• Se o processo de seleção provoca a identificação de uma associação entre exposição e doença, quando na população-alvo tal associação inexiste viés de seleção.
• O elemento básico no viés de seleção é a existência de relações entre exposição e doença que são diferentes entre os indivíduos que participam do estudo e aqueles que são teoricamente elegíveis para participar mas que, por mecanismos de seleção viciados, não foram incluídos.
Viés de seleção
• Viés de seleção pode ocorrer quando a identificação
de indivíduos para inclusão no estudo, seja com base
na exposição (coorte) ou doença (caso-controle)
depende do outro eixo de interesse.
• Coorte: seleção de expostos ou não-expostos depende
da probabilidade de adoecer
• Caso-controle: seleção de casos ou controles depende
da probabilidade de exposição
Viés de detecção• Controvérsia estrogênio artificial vs. câncer de endométrio • Alguns estudos encontraram forte associação (OR=9)• Horowitz e Feinstein (1978):
(1) Estrogênio artificial causa sangramento uterino a despeito da presença ou não de câncer de endométrio;
(2) Este sintoma conduziria a mulher a um exame ginecológico; (3) Uma investigação ginecológica revelaria a presença de câncer de
endométrio que de outra forma poderia passar despercebido;(4) A taxa de detecção de câncer de endométrio seria maior entre
mulheres em uso de estrogênio do que entre mulheres que não o usassem (5) Ou seja, o processo de inclusão de casos no estudo seria função da
exposição super-estimação da medida de associação.
Perda seletiva de seguimento
• Perdas: morte, não-cooperação, migração, dificuldades de manter o seguimento, falta de registros adequados.
• Perdas podem ser relacionadas à exposição, à doença, ou a ambos.
• Se a perda de seguimento é associada tanto com a exposição quanto com a doença perda seletiva de seguimento.
• Viés pode ocorrer quando os indivíduos que são perdidos apresentam probabilidades diferentes de desenvolver a doença sob estudo, quando comparados com os que não foram perdidos.
• Em particular o viés ocorrerá quando as perdas são diferenciaisentre grupos de exposição.
Perdas associadas apenas à exposição
Expostoscaso
Não-expostos
caso
P(D) entre as perdas (3/12) =
P(D) nos remanescentes (33/132)RR=
//
=33 13218 144
200.
Viés de informação• Viéses de informação: distorções nas estimativas de efeito que decorrem de erros na mensuração/aferição da exposição e/ou desfecho de interesse.
• Fontes: utilização de procedimentos diagnósticos de baixa sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o desfecho); uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex., questionários) de má-qualidade; procedimentos de entrevista não padronizados; registros de dados incompletos, entre outras.
• Resultado: classificação errônea dos participantes do estudo em termos de seus status de doença e/ou exposição.
• Por isto: também denominado erro de classificação ou viés de má-classificação (misclassification bias).
Viés de informação: diferenciais e não-diferenciais
•Erro de classificação não-diferencial: o sistema de classificação, seja ele adequado ou não, é o mesmo para os grupos de comparação, ou seja, a sensibilidade e especificidade não variam segundo status de exposição ou doença.
•O resultado usual, porém não universal, dos erros não-diferenciais édiminuir as diferenças entre os grupos de comparação e enviesar as medidas de associação em direção ao valor nulo as estimativas de risco relativo tendem a se aproximar de 1,0.
• Erro diferencial: a taxa de má-classificação difere entre os grupos de estudo distorção na estimativa de efeito cuja direção émuito difícil de ser avaliada.
Impacto do erro de classificação
1
2
3
4
5
6
7
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1Especificidade
OR
SE=1.0SE=0.9SE=0.75SE=0.5
OR verdadeiro=6.0
Confundimento: Princípios básicos• Confundimento ou situação de confusão ocorre quando
parte do efeito observado de um fator de exposição resulta da presença de uma ou mais variáveis, que estão relacionadas tanto com a doença sob estudo quanto com a exposição de interesse na base populacional.
• Esta(s) variável(is) é(são) denominada(s) variável(is) de confundimento, confundidora(s), ou de confusão.
• A situação de confusão ocorre devido a uma inerentefalta de comparabilidade entre populações expostas e não-expostas no que diz respeito aos riscos de adoecer.
Propriedades básicas
1. Deve ser um fator de risco independente para a doença sob estudo (entre os não-expostos);
2. Deve estar associada com a exposição na base populacional (na coorte, em estudos de coorte, e nos controles, em estudos caso-controle);
3. Não ser intermediária na relação causal entre a exposição e doença, ou consequência do desfecho sob estudo.
Fator intermediário
E = ExposiçãoD = DesfechoC = Fator de confusão
E C D
Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E
Fator intermediário
E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão
E
C
D
Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E
Estratégias para lidar com confundimento
1. Estratégias preventivas
• Randomização
• Restrição
• Pareamento
2. Estratégias analíticas
• Estratificação
• Análise multivariada
Randomização• O que é? Alocação aleatória dos participantes às
categorias de exposição• Meta: criar grupos de comparação que tenham
propensão equivalente ao desfecho, isto é, incidências iguais do desfecho na ausência da exposição de interesse.
• Como: balanceando a distribuição dos determinantes do desfecho (conhecidos ou não!) nos grupos de comparação
• Limites:– Não torna a distribuição dos determinantes igual nos grupos– Mais efetivo em estudos com amostra grande– E o que acontece após a randomização?
Restrição• O que é? Restrição da admissão no estudo a
participantes que têm características comuns (p.ex. mesmo sexo, idade)
• Lógica: Confundimento não pode ocorrer se a variável potencialmente confundidora é impedida de variar
• Limites:– Diminui o total de indivíduos elegíveis– Generalizabilidade
Pareamento• O que é? Estratégia de seleção de participantes de
forma a garantir que a distribuição da potencial variável de confundimento tenha distribuição similar nos grupos de comparação
• Lógica: Elimina a associação do confundidor com a exposição (em estudos de coorte!!!)
• Limites:– Problemas operacionais para encontrar pares– Estratégia de análise pareada em caso-controle– Super-pareamento (overmatching)
Estratificação
• Compara-se o valor da medida de efeito de interesse
(p.ex., o odds ratio) levando-se em consideração o
potencial fator de confundimento (odds ratio ajustado)
ou ignorando-o (odds ratio não-ajustado, bruto ou
crú).
• Se diferentes então há confundimento
• Quão diferentes?!
E = contraceptivo D = infarto C = idade
16841456228
15861383203E-
987325E+
D-D+
OR =××
=25 138373 203
233.
E = contraceptivo D = infarto C = idade
83777958
76572045E-
725913E+
D-D+
OR=××
=13 72059 45
353.
847677170
821663158E-
261412E+
D-D+idade (30-39) idade (40-49)
OR=××
=12 66314 158
360.
Modificação de efeito
O efeito (associação) da variável de exposição no desfecho em questão varia “substancialmente” de
acordo com os níveis de uma outra variável.
200010001000
1050600450E-
950400550E+
D-D+
OR = 1.83