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APAC/BRIN/0133 EU/CLN2/0735 US/CLN2/0255 December 2019

É proibida a duplicação ou distribuição

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019


Sobre este Webinar Permanente

• Estes slides são de um webinar ao vivo realizado em 14 de Novembro de 2019 com oProfessor Nicola Specchio e o Dr. Raman Sankar

• Os vídeos nessa apresentação não são ao vivo, e algumas imagens de pacientesforam removidas por questões de privacidade. As imagens que antes eram vídeosterão este símbolo

2



Docentes

Nicola Specchio, MD, PhDChefe da Unidade de Epilepsia, Departamento de Neurociência

no Hospital Infantil Bambino Gesú Roma, Itália

Raman Sankar, MD, PhDProfessor de Neurologia e Pediatria e Chefe de

Neurologia PediátricaDavid Geffen School of Medicine na UCLA

Los Angeles, Califórnia, EUA

3



Apresentação dos docentes

Nicola Specchio, MD, PhD• Consultor: BioMarin Pharmaceutical Inc• Suporte à Pesquisa/Financiamento: BioMarin Pharmaceutical Inc

Raman Sankar, MD, PhD• Taxa de consultoria, suporte de viagem e honorários da BioMarin

Pharmaceutical Inc

Todas as fotos são usadas com permissão das famílias

4



Objetivos de Aprendizado

• Compreender os benefícios do teste genético precoce na compreensão da etiologia das convulsõesem pacientes pediátricos com epilepsia

• Reconhecer como a pesquisa genética está avançando rapidamente em nossa compreensão dascausas subjacentes da epilepsia

• Compreender os benefícios dos painéis genéticos em pacientes pediátricos de epilepsia paradescobrir possíveis distúrbios, como a doença CLN2 em seu princípio

• Compreender a urgência de fornecer um diagnóstico definitivo aos pacientes, o que pode permitirum gerenciamento clínico mais preciso e melhorar os resultados dos pacientes

5



Calendário do Webinar

Tópico Apresentador

Boas-vindas e Apresentações Nicola Specchio

Epilepsia e Genética Raman Sankar

Doença CLN2 e a Necessidade de um Diagnóstico Precoce Nicola Specchio

Teste Genético e Importância dos Resultados Raman Sankar

Estudo de Caso Nicola Specchio

Sessão Interativa de Perguntas e Respostas

6



Doença CLN2

Teste Genético e

Importância dos

Resultados

Epilepsia e Genética

Estudo de Caso


Avanços na Compreensão das Causas da EpilepsiaNovas pesquisas demonstram um aumento na base genética

8

LA/BRIN/0326 Dezembro de 20191. Hauser WA, Kurland LT. Epilepsia. 1975;16:1–66; 2. Thomas RH, Berkovic SF. Nat Rev Neurol. 2014;10:283–292.

19751

Idiopático

Trauma

Vascular

InfecçãoNeoplasia

Anoxia neonatal Lesões congênitas Outros

2014 paradigma2

Epilepsias com herança

complexa

Epilepsias monogênicas:

Familial, de novo

Modificadore s e alelos de

suscetibilidade

Trauma

Vascular

Infecção Neoplasia

Lesões congênitas

AutoimuneAnoxia neonatal

Outros Epilepsia focal com lesões detectáveis por MRI


A História das Identificações Gênicas na Pesquisa em Epilepsia

9


CLN3TPP1

SPG demonstra o espectro de fenótipos associados a epilepsias

genéticasCHRNA4 SCN1B

SCN1AGABRG2

Microdeleções

KCNQ2KCNQ3

SLC2A1

GABRA1 LGI1

ARX

CACNA1H

CDKL5

15q13.316p13.1115q11.2

STX1BSLC6A1

GABRA1GABRB3

SIK1KCNA2

ALG13GRIN2B

PURAKCNB1

KCNC1DNM1

HCN1CHD2

SCN2AGRIN2A

DEPDC5KCNT1

PRRT2TBC1D24

STXBP1PCDH19

SCN8A

Era da canalopatia Sequenciamento da próxima geraçãoIdade das trevas

2011200920072005 2013 2015 2017 201820032001199919971995

TPP1: tripeptidyl peptidase 1.Adaptado de: Helbig I et al. Epilepsia. 2016;57:861–868; Sleat DE et al. Science. 1997;277:1802–1805; The International Batten Disease Consortium. Cell. 1995; 82:949–957; Trump N et al. J Med Genet. 2016;53:310–317.


A Era da Terapia Direcionada para Epilepsia Genética

10


Potencial para gerenciamento específico da doença: terapia direcionada ou teste clínico

Tratamento empírico inicial com DAE nenhuma causa subjacente ainda identificada

Avaliação Genética: painel genético para epilepsia

Velho paradigma Abordagem progressiva

Paradigma emergenteDireto, preciso, econômico

Avaliação Genética: microarray cromossômico

FALHA DE DAE

Avaliação Genética: painel genético para epilepsia

NÃO INFORMATIVO

Paciente com epilepsia inexplicada

EpiPM Consortium. Lancet Neurol. 2015;14:1219–1228; Helbig K. A Clinician’s Guide to Genetic Test Selection: Navigating the Wild West. Epilepsygenetics.com. http://epilepsygenetics.net/2016/10/16/a-clinicians-guide-to-genetic-test-selection-navigating-the-wild-west (accessed January 18, 2018). DAE, droga anti-epiléptica.


Razões para Considerar o Teste Genético

11


testi

DAE, droga anti-epilépticaBerkovic SF. Epilepsy Curr. 2015;15:192–196.

GeneticTeste Genético

Pode evitar testes desnecessários2

Encurta a jornada de diagnóstico para as famílias3

4 Permite aconselhamento específico (planejamento familiar)

Oportunidade de participar em um estudo clínico5

Pode permitir terapia direcionada: medicamentos de precisão6

Conectar famílias entre si e grupos de ativismo7

1 Pode afetar o gerenciamento clínico, por exemplo a escolha da DAE


megankennedy

Sticky Note

Marked set by megankennedy

Doença CLN2

Teste Genético e

Importância dos

Resultados


Estudo de Caso


APAC/BRIN/0132 EU/CLN2/0734 LA/BRIN/0324 US/CLN2/0254 November 2019

Características da doença CLN2

0–1 ano• Desenvolvimento inicial normal1–2 anos• Pode haver um desenvolvimento lento de

linguagem2–3 anos• Convulsões, geralmente polimórficas• Redução da mobilidade• Internações hospitalares (convulsões)• Aumento de complicações clínicas e

do desenvolvimento• Encaminhamento para investigações de

diagnóstico

3–4 anos• Convulsões geralmente mais problemáticas• Parada no desenvolvimento• Piora da mobilidade e habilidades motoras

finas4–5 anos• Maior perda de habilidades• Distúrbio do dono• Dor e irritabilidade• Dependência crescente nas atividades

da vida diária

13

CLN2: lipofuscinose neuróide ceróide neuronal tardia (LNC) ou LNC tipo 2. LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019


A fase avançada pode ser prolongada

>6 anos• Dependente de gatrostomia• Deglutição insegura• Perda de comunicação• Perda de movimentos

voluntários• Infecções respiratórias• Convulsões contínuas• Estado mioclônico• Espasticidade e contraturas articulares

• Escoliose14


Retém alguma compreensão e personalidade



Apresentação clínica: Doença CLN2 infantil tardia clássica

NÃO aguarde a perda da visão para diagnosticar CLN215

Todas as fotos/vídeos usados com permissão da família do Hospital Infantil Bambino Gesù.

Nascimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

•Convulsões

•Declínio

psicomotor

•Acamado

•Perda da visão

•Morte

•Ataxia

Idade (anos)

• Atraso

na

linguage

m







Nascimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

•Convulsões

•Declínio

psicomotor

•Acamado•Morte

•Ataxia

Idade (anos)

• Atraso

na

linguage

m


3 anos de idade

Vídeo mostrando paciente com CLN2 aos 3 anosde idade, que apresentava crises epilépticas.Este vídeo mostra o desenvolvimento motorainda normal

•Perda da visão






Nascimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

•Convulsões

•Declínio

psicomotor

•Acamado•Morte

•Ataxia

Idade (anos)

• Atraso

na

linguage

m


3 anos de idade 4 anos de idade

O mesmo paciente após 1 ano, e começa a apresentar ataxia e outros distúrbios de movimento

•Perda da visão






Nascimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

•Convulsões

•Declínio

psicomotor

•Acamado•Morte

•Ataxia

Idade (anos)

• Atraso

na

linguage

m


3 anos de idade 4 anos de idade 5 anos e 7 meses de idade

O mesmo paciente teve uma progressão muitorápida da doença - logo sofrendo arranquesmioclônicos contínuos, está acamado e quasecego

•Perda da visão


Pontuação clínica para a gravidade da doença lipofuscinose infantil tardia (CLN2): escala de Hamburgo

Categorias funcionais

Função motora

Linguagem

Função visual

Convulsões

Cada categoria funcional é pontuada de 0-3

Função normal = PONTUAÇÃO 3Levemente anormal = PONTUAÇÃO 2

Gravemente anormal = PONTUAÇÃO 1

Nenhuma função restante = PONTUAÇÃO 0

19

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019LCN, lipofuscinoses ceróides neuronais.Steinfeld R et al. Am J Med Genet. 2002;112:347–354.


(Pontuação clínica)

Soma de MOTOR e LINGUAGEM

Normal = 3 Anormal = 2 Baixo = 1 Sem função = 0

(Máximo = 6)

Neurodegeneração rápida e previsível demonstrada pela Escala de Classificação Clínica de CLN2 (N=58)1

História natural da doença CLN2: banco de dados DEM-CHILD LCN

20

LA/BRIN/0326 Dezembro de 20191. Schulz A. Apresentado no 14º Congresso Internacional de Neurologia Infantil (CINI); Amsterdã, Holanda: 1 a 5 de maio de 2016.

Idade (meses)Som

a da

pon

tuaç

ão M

otor

a e

de L

ingu

agem

95% ICMédia10%25%75%90%

Perd

a

Tempo

Taxa2 u / ano


Doença CLN2 infantil tardia clássica: história natural

MÉDIA95% IC

Atraso de 2 anos

Taxa de declínio 2.1 unidades/ano

21


IC: intervalo de confiançaFigura adaptada de: Nickel M, et al. Apresentado como pôster no 12º Simpósio Anual WORLDS; Fevereiro a março de 2016; San Diego, CA, EUA. Todas as fotos/vídeos usados com permissão da família do Hospital Infantil Bambino Gesù.

3 anos de idade: Idade média na 1ª convulsão

5 anos de idade Idade média do diagnóstico

Som

a da

pon

tuaç

ão M

otor

a e

de L

ingu

agem

Idade (meses)


Diagnóstico atrasado

• Há um atraso de 1 a 4 anos até chegar ao diagnóstico apropriadoapós os sintomas começarem a aparecer

• Dado o dano irreparável ao cérebro, a identificação precoce é crucial– Para melhorar o gerenciamento da doença, informações e planejamento familiar– Para implementar opções terapêuticas específicas da doença

22


6 anos de idade 6 anos e 8 meses 7 anos e 6 meses3 anos de idade 4 anos de idade 5 anos e 4 meses



Diagnóstico clínico da Doença CLN2

• Histórico de desenvolvimento• Histórico de convulsão• Conclusões dos exames• As investigações iniciais podem

fornecer uma indicação– "triagem" básica normal– MRI do cérebro - atrofia

cerebelar desproporcional– EEG - resposta anormal à fotoestimulação

intermitente de baixa frequencia (EFI)

23

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019EEG, eletroencefalograma; MRI, ressonância magnética.Imagem do Dr. Specchio, Hospital Infantil Bambino Gesù, IRCCS, Roma, Itália.


Pistas que levam à suspeita clínica: descobertas na MRI

• MRI cerebral realizada na médica de idade de 3.8 (3.0–5.1) anos revelou atrofia cerebelar em 100% (14 de 14) dos pacientes

• A alteração do sinal da substânciabranca periventricular na regiãohemisférica posterior foi observada em79% (11 de 14) dos pacientes

24

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019Specchio N, et al. Epilepsia. 2017;58:1380–1388.


Pistas que levam à suspeita clínica: descobertas no EEG

• O atraso médio da 1º IPS do 1º EEG foi de 4 meses (variação: 0-23 meses)

• O EEG revelou PPR em 13 dos 14 casos;o PPR do 1º EEG foi observado em 43%dos pacientes

• O PPR foi documentado em baixas frequênciasem 9 de 13 casos, com uma resposta flash porflash evidente

• O atraso médio do 1º EEG com IPS e a 1ª observação do PPR foi de 1.2 meses (variação: 1.2-16.8 meses)

25


A fotossensibilidade precoce é uma marca registrada da doença CLN2, com PPR tipicamente evidente em baixas frequências. Quando ocorre em indivíduos com

convulsões e atraso na fala e/ou ataxia, a doença CLN2 deve ser considerada

1º EEG1º IPS1º PPR

IPS, do inglês IPS: intermitent photo stimulation - estimulação fótica intermitente; PPR, do inglês PPR: photo-paroxysmal response - resposta fotoparoxística Specchio N, et al. Epilepsia. 2017;58:1380–1388.

Idade (anos)

Sobr

eviv

ênci

a cu

mul

ativ

a (%

)



Suspeita de distúrbio LCN• Painel de genes lipofuscinoses

ceróide neuronal (LCN)• Testes de atividade

enzimática TPP1/PPT1†

Suspeita de base genéticada epilepsia• Painel genético baseado em

sintomas ou doenças (por exemplo, painel genético da epilepsia)

Diagnóstico da doençaCLN2 confirmado

Diagnóstico da doença CLN2• Atividade enzimática deficiente de

TPP1 em leucócitos‡

• 2 variantes patogênicas em trans(uma em cada alelo) no gene TPP1§

Suspeita de doença CLN2• Teste de atividade da enzima TPP1†

• Teste molecular de TTP1

Apresentação de epilepsia• EEG com IPS de baixa frequência (1-2 Hz)*

* A ausência de alterações com FEI no EEG não deve impedir o seguimento de testespara síndromes epilépticas, incluindo CLN2 e outras LCNs

Diagnosticando pacientes ao longo da doença;O teste genético permite o diagnóstico precoce, antes da progressão da doença

26

* Avaliações clínicas adicionais podem ser necessárias, como ressonância magnética cerebral, OCT/VEP/ERG/FA, biópsia EM; †A atividade da enzima TPP1 pode ser medida emtipos de amostra, como manchas de sangue seco ou saliva. A atividade da enzima PPT1 (doença CLN1) é útil para avaliar com TPP1; ‡O teste de atividade da enzima TPP1 em outros tipos de amostra também pode ser diagnóstico (consultar a Tabela 2); §Inclui sequenciamento de gene único, painéis genéticos ou sequenciamento completo de exoma. IPS, do inglês IPS: intermitent photo stimulation - estimulação fótica intermitente. Adaptado de Fietz et al. Mol Genet Metab. 2016;119:160–167. LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019



Suspeita de base genéticada epilepsia• Painel genético baseado em

sintomas ou doenças (por exemplo, painel genético da epilepsia)

Diagnosticando pacientes ao longo da doença;O teste genético permite o diagnóstico precoce, antes da progressão da doença

27

Progressão da doença

Suspeita de distúrbio LCN• Painel de genes de lipofuscinoses

ceróide neuronal (LCN)• Testes de atividade

enzimática TPP1/PPT1†

Suspeita de doença CLN2• Teste de atividade da enzima TPP1†

• Teste molecular de TTP1

*Avaliações clínicas adicionais podem ser necessárias, como ressonância magnética cerebral, OCT/VEP/ERG/FA, biópsia EM; †A atividade da enzimaTPP1 pode ser medida em tipos de amostra, como manchas de sangue seco ou saliva. A atividade da enzima PPT1 (doença CLN1) é útil para avaliar com TPP1; ‡O teste de atividade da enzima TPP1 em outros tipos de amostra também pode ser diagnóstico (consultar a Tabela 2); §Inclui sequenciamentode gene único, painéis genéticos ou sequenciamento completo de exoma. Adaptado de Fietz et al. Mol Genet Metab. 2016;119:160–167. LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019


Idade do início de várias encefalopatias epilépticas e da doença CLN2

Idade de início

Diferentes síndromes de epilepsia podem ser consideradas em crianças pequenas que apresentam convulsões numa idade infantil tardia

ESES/LKS, status elétrico epilético no sono/síndrome de Landau-Kleffner; FIRES, síndrome da epilepsia relacionada à infecção febril; ABPE, epilepsia parcial benigna atípica; MPSI, migrando convulsões parciais da infância.Adaptado de Helbig I e Tayoun A. Mol Syndromol., 2016; (4):172-181.

28



O Diagnóstico Precoce é Fundamental para o Gerenciamento do Tratamento em Tempo e Específico de Doenças

29


testi

GeneticTesteGenético

1 Pode afetar o gerenciamento clínico, por exemplo escolha da DAE

Pode evitar testes desnecessários2

Encurta a jornada de diagnóstico para as famílias3

4 Permite aconselhamento específico (planejamento familiar)

Oportunidade de participar em um estudo clínico5

Pode permitir terapia direcionada: medicamento de precisão6

Progressão rápida após ± 3 anos de idade (específico para CLN2)7

DAE, droga anti-epilépticaBerkovic SF. Epilepsy Curr. 2015;15:192–196.


EEG: Specchio N, et al. Apresentado no Simpósio CINI, Maio de 2016, Amsterdã, Holanda; MRI: Imagem do Dr. Specchio, Hospital Infantil Bambino Gesù, IRCCS, Roma, Itália.

Resumo

Diagnóstico precoce

Envolva os pais:Existe algum

atraso no desenvolvimento da linguagem?

Solicite um teste enzimático ou um

painel genético baseado em doença/sintoma (p.ex.: painel

de epilepsias) que inclui o gene TPP1/CLN2

Peça um EEG com IPS de baixa frequencia

(1-2Hz):procure por resposta fotoparoxística (PPR)

Solicite uma MRI: Atrofia do cerebelo e

córtex e anomalias ocasionais na substância

branca em áreas periventriculares podem

apontar para doença CLN2

30


IPS, do inglês IPS: intermitent photo stimulation - estimulação fótica intermitente; PPR, do inglês PPR: photo-paroxysmal response - resposta fotoparoxística


Doença CLN2

Teste Genético e

Importância dos

Resultados


Estudo de Caso


Que Ferramentas de Teste Genético Você Deve Usar?Tipos e benefícios de várias ferramentas de teste genético

Microarray cromossômico Painéis genéticos Sequenciação total do exoma

O que é?Detecta duplicações e deleções1 Testa um amplo conjunto de genes

associados à epilepsia;1 o número de genes testados pode variar (<20 a 554)5

Teste abrangente, sequencias simultâneas das regiões codificadoras de todos os genes conhecidos1

UtilidadeUsado para pacientes com epilepsia e atraso no desenvolvimento1,2,3

Nenhuma suspeita de doença específica é necessária, testes eficientes para muitas condições adequadas a um fenótipo clínico6

Sequenciação de exons, além dos genes conhecidos associados à epilepsia

Rendimento Baixo rendimento de diagnóstico (~5%)1 Alto rendimento de diagnóstico (até ~50%4) Alto rendimento de diagnóstico (17% a 72%6)

Prós

• Ampla cobertura de seguro • Maneira eficiente de alcançar umdiagnóstico molecular precoce1

• Consistente, confiável, eficaz e automatizado• Pode incluir deleções, duplicações1

• Pode identificar novos genes relacionados à etiologia da epilepsia6

• É possível nova análise, à medida quemais genes são descobertos

Contras

• Não inclui análise de nível de exão3 • Detecção da maioria das variantes/interpretação de VSI

• Histórico (melhorando)– Custo– Tempo para a resposta de 2 a 6 semanas

• Acesso/disponibilidade

• Detecção da maioria das variantes/interpretação de VSI– Deleções/duplicações maiores

geralmente não são detectadas1

• Custo comparativamente mais alto• Tempo grande para resposta• Cobertura de seguro limitada

VUS, variante de significado desconhecido.1. Helbig K. A Clinician's Guide to Genetic Test Selection: Navigating the Wild West. http://epilepsygenetics.net/2016/10/16/a-clinicians-guide-to-genetic-test-selection-navigating-the-wild-west/ (acessado em 18 de Janeiro de 2018). 2. Miller DT et al. Am J Hum Genet.2010;86(5):749–764. 3. Trakadis Y e Shevell M. Dev Med Child Neurol. 2011;53:994–999.4. Tucker T et al. Eur J Human Genet. 2014;22:792–800; 5. MNG Laboratories. Portfólio do painel de epilepsia aprimorado. https://mnglabs.com/improved-epilepsy-panel-portfolio (acessado em 8 de Maio8, 2018). 6. Mei D et al. Mol Diagn Therap. 2017;21:357–373.

32



Benefícios dos Painéis Genéticos: UtilidadeAumenta a compreensão da heterogeneidade genética

Muitas síndromes epilépticas revelam heterogeneidade genética1

33


Fenótipo Genes Implicados

Epilepsia noturna autossômica dominante do lobo frontal DEPDC5, KCNT12

Epilepsia neonatal familiar benigna KCNQ2,1 KCNQ3,1 SCN2A2

Encefalopatia epiléptica infantil precoce KCNT1, SCN2A, STXBP12

Epilepsia da infância com convulsões focais migratórias KCNT1, SCN2A, SNC8A2

Encefalopatia epiléptica de início precoce SCN2A, STXBP12

Síndrome de West FOXG1, GRIN2A, GRIN2B, KCNT1, MEF2C, SCN2A, SCN8A, ARX, CDKL52

Os painéis genéticos podem ajudar a elucidar a heterogeneidade genética associada aos fenótipos da epilepsia

1. Scheffer IE et al. Epilepsia. 2017;58:512–521; 2. Mei D et al. Mol Diagn Therap. 2017;21:357–373.


Benefícios dos Painéis Genéticos: UtilidadeAuxiliar na caracterização da heterogeneidade fenotípica

Muitas variantes são encontradas nos casos em que o fenótipo não é facilmente distinguível daquele causado por vários outros genes ou é atípico para os fenótipos relatados anteriormente1

– Em apenas 15% dos casos, os médicos identificaram corretamente o gene mutado, antes dostestes genéticos1

Variantes patogênicas em um gene específico podem se manifestar em um espectro compreendendo espectro grave e leve incluindo epilepsias graves e leves2

• SCN2A– Inicialmente associado com CNIFB3

– Posteriormente associado a ECFMI e outras formas menos bem delineadas de encefalopatia epiléptica3

• KCNQ2– Inicialmente associado com CNFB3

– Posteriormente associado à encefalopatia epiléptica de início precoce3

34


CNIFB, convulsões neonatal-infantis familiares benignas; CNFB, convulsões neonatais familiares benignas; ECFMI, epilepsia com crises focais migratórias na infância.1. Trump N et al. J Med Genet. 2016;53:310–317; 2. Scheffer IE et al. Epilepsia. 2017;58:512–521;3. Mei D et al. Mol Diagn Therap. 2017;21:357–373.


Encefalopatia STXBP1Um distúrbio do desenvolvimento neurológico, incluindo a epilepsia

53%

21%

1%

10%

2%

7%

Espectro dos fenótipos associados a STXBP1

EOEE

OS

EME

West

Dravet

ID, sem epilepsia

NSE + IDOS

35


EME, encefalopatia mioclônica precoce; EOEE, epilepsia de início precoce e encefalopatia; ID, deficiência intelectual; NSE + ID, epilepsia não-sindrômica e deficiência intelectual; OS, Síndrome de Ohtahara.Stamberger H et al. Neurology. 2016;86(10):954-962.

EOEE

West

6% Exemplo de Pleiotropia Fenotípica Extrema


Benefícios dos Painéis Genéticos: Não é necessária nenhuma suspeita específica da doença Permite testar simultaneamente para doenças epiléticas comuns e raras

36


56 genes com <10 pacientes diagnosticados

Um total de 67 variantes patogências foram identificadas em 348 pacientes

0

10

20

30

40

50

60

70

SCN

1ASC

N2A

STXB

P1CD

KL5

KCN

Q2

SCN

8ACH

D2SY

NGA

P1PC

DH19

KCN

T1M

ECP2

FOXG

1GA

BRB3

MEF

2CU

BE3A

GABR

A2PN

POTC

F4GA

BRA1

GNAO

1HN

RNPU

IQSE

C2KC

NB1

PNKP

PRRT

2SL

C2A1

SPTA

N1

ATP1

A3CA

SJGR

IN1

GRIN

2AHC

N1

KCN

A2KC

NJ1

0M

BD5

PIGA

POLG

SLC2

5A22

SLC9

A6 TPP1

ALDH

7A1

ARHG

EF9

ARX

ATP1

A2CA

CNA1

ACN

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2CP

A6 DCX

DEPD

C5DL

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F1A2

EHM

T1FA

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GPHN

KCN

A1KC

NQ

3KC

TD7

LGI1

MFS

D8PD

HA1

SLC1

3A5

SLC9

A6SM

SST

X1B

TBC1

D24

WDR

45ZE

B2

11 genes com ≥10 pacientes

diagnosticados

Muitos pacientes apresentam poucos

diagnósticos genéticosPoucos pacientes apresentam muitos diagnósticos genéticos distintos

Mei D et al. Mol Diagn Ther. 2017;21:357–373.


Benefícios dos Painéis Genéticos: Não é necessária nenhuma suspeita específica da doença Permite testar simultaneamente para doenças epiléticas comuns e raras

37


56 genes com <10 pacientes diagnosticados

Um total de 67 variantes patogências foram identificadas em 348 pacientes

0

10

20

30

40

50

60

70

SCN

1ASC

N2A

STXB

P1CD

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KCN

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NGA

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DH19

KCN

T1M

ECP2

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BRB3

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2CU

BE3A

GABR

A2PN

POTC

F4GA

BRA1

GNAO

1HN

RNPU

IQSE

C2KC

NB1

PNKP

PRRT

2SL

C2A1

SPTA

N1

ATP1

A3CA

SJGR

IN1

GRIN

2AHC

N1

KCN

A2KC

NJ1

0M

BD5

PIGA

POLG

SLC2

5A22

SLC9

A6 TPP1

ALDH

7A1

ARHG

EF9

ARX

ATP1

A2CA

CNA1

ACN

TNAP

2CP

A6 DCX

DEPD

C5DL

G3EE

F1A2

EHM

T1FA

RS2

GPHN

KCN

A1KC

NQ

3KC

TD7

LGI1

MFS

D8PD

HA1

SLC1

3A5

SLC9

A6SM

SST

X1B

TBC1

D24

WDR

45ZE

B2

11 genes com ≥10 pacientes

diagnosticados

Many pts present with few genetic diagnoses Os painéis permitem testar distúrbios convulsivos raros e comuns

Mei D et al. Mol Diagn Ther. 2017;21:357–373.


Benefícios dos Painéis Genéticos: Redução dos custos com saúdeO alto rendimento acelera o diagnóstico e reduz custos

38


Características clínicas

Teste metabólico de LCF

Teste metabólico da urina/plasma

MRI do cérebro

Microarray cromossômico Biópsia de músculo/pele

O diagnóstico tardio custa mais

O repetição de testes (EEG/MRI)pode ter um custo maior do que o

de teste molecular

•

Diagnóstico de pacientes com encefalopatia epilética (N=31)

Painel de epilepsia:

• Diagnóstico de alto rendimento**• Maneira eficiente de potencialmente

alcançar um diagnóstico molecularprecoce*

As c

ausa

s gen

étic

as fo

ram

iden

tific

adas

em

28%

(31

de 1

10) p

acie

ntes

est

udad

os

Os dados são de um grande estudo de coorte retrospectivo (N=110) do rendimento diagnóstico em pacientes com encefalopatia epiléptica realizada em uma única clínica de genética de epilepsia em um centro acadêmico de ciências da saúde pediátrica.* Porcentagem de pacientes que obtiveram um diagnóstico genético por painéis de encefalopatia epiléptica de sequenciamento de última geraçãodirecionados ** O sequenciamento direcionado da próxima geração identificou uma causa genética em 12,7% dos 110 pacientes. LCR, líquido cefalorraquidiano; EEG, eletroencefalograma; MRI, ressonância magnética.Mercimek-Mahmutoglu S et al. Epilepsia. 2015; 56: 707–716.


Painéis Genéticos em Pacientes com Epilepsia

39


SNV, variantes de nucleotídeo único; CNVs, variantes de número de cópias; SPG, sequenciamento de próxima geração. Mei D et al. Mol Diagn Therap. 2017;21:357–373); Helbig K. A Clinician’s Guide to Genetic Test Selection: Navigating the Wild West. Epilepsygenetics.com; Chambers C, et al. J Genet Couns. 2016 Apr;25(2):213-7; Berg AT et al. JAMA Pediatr. 2017;171:863–871; MNG Laboratories. Portfólio de painel de epilepsia aprimorado https://mnglabs.com/improved-epilepsy-panel-portfolio (acessado em 8 de maio de 2018).

Estudos confirmam a utilidade dos painéis SPG

Teste de painel está se tornando cada vez mais acessível e eficiente

Os painéis continuam a se tornar mais abrangentes

Nem todos os painéis são criados iguais3

• Diagnóstico de altorendimento (até~50%1)

• O rendimento variaconforme a população,muitos estudos produziramrendimentos de~20%2

• Variante de significadoincerto (VUS) aindarepresentam desafios deinterpretação3

• Os custos variam de acordocom o país, mas em geralestão diminuindo

• O tempo de respostacontinua a melhorar

• Genes adicionaiscontinuamente adicionadosà medida que novasetiologias genéticas sãoidentificadas

• Além do SNV, indels curtos elongos, exclusões/duplicações no nível deexons (CNVs), rearranjosestruturais e expansões derepetição tripla podem serestudados em alguns painéismodernos de SPG

• O tempo de resposta varia

• Número de genes <20 -aproximadamente 5544


1. http://www.omim.org/search/?index=clinicalSynopsis&start=1&limit=10&search=%22seizure%22+AND%22ataxia%22&sort=score+desc%2C+prefix_sort+desc (accessed Aug 2017).

Quando Usar um Painel Genético para Diagnóstico de Epilepsia

40


Painel Genético• Testes para muitas condições

adequadas ao quadro clínico• Maneira eficiente de alcançar

um diagnóstico molecularprecoce

Paciente X• Sintomas não específicos

– Convulsões– Ataxia (distúrbio motor)– Atraso no desenvolvimento da linguagem

Diagnóstico?

• >500 possíveis diagnósticos1

• Cada condição é improvável• Testar um a um=ineficiente• Teste bioquímico raramente

disponível



Epilepsias Genéticas Podem Estar Escondidas por Trás de Sinais Não EspecíficosConsidere fazer testes ao ver atraso no desenvolvimento da linguagem e/ou distúrbios motores

• Na avaliação dos resultados de um programa de testes gratuito patrocinado pela indústria:– Atraso na linguagem, distúrbios motores: os melhores preditores dos resultados de testes genéticos

• Atraso na linguagem e/ou sintomas de distúrbios motores foram associados à maioria dos genes (92/133) nestepainel

0

20

40

60

80

100

Atraso na linguagem ou distúrbio motor relatado

P<0.01

(n=11)(n=114) (n=8)

49%

100% Sem diagnostico genético Algum diagnóstico genético

Apresentação clínica por grupo de resultados

Número total de pedidos em que os médicos indicaram presença ou falta de características clínicas para cada grupo de resultados. Não respondedores não incluídos no total.Revisão dos 176 testes do Painel de Epilepsia Invitae (125 genes) em crianças de 2 a 4 anos de idade, que tiveram sua primeira convulsão não provocada após os 2 anos de idade. Havia 2 grupos de resultados: nenhum diagnóstico genético ou diagnóstico genético em um gene incluído no Invitae Painel de Epilepsia.Adaptado de Miller N et al. Behind the Seizure™: um painel de epilepsia de 125 genes e sem custos para o início de crises pediátricas entre 2-4 anos. Sessão de pôsteres apresentada na: Reunião Anual de Genética Clínica RAGC; 10 a 14 de abril de 2018; Charlotte, NC.

41


GLUT1: transportador de glicose tipo 1; SCN1A: subunidade alfa 1 do canal dependente de tensão.Adaptado de Poduri A, et al. Nat Rev Neurol. 2014; 10: 293-299.1. Fulgent Genetics. Painel NGS de Epilepsia acionável. https://www.fulgentgenetics.com/actionable-epilepsy (acessado em 8 de maio de 2018).

Identificar a etiologia subjacente de uma convulsão pode permitir um tratamento mais preciso

• Muitos genes são identificáveis: Os painéis genéticos ajudam cada vez mais a adaptar a abordagem ao tratamento –mais de 20 genes1 foram associados a estratégias de tratamento específicas

Deficiência de GLUT1

SCN1A

Dieta cetogênica deve ser tentada

SLC2A1

Evitar certos agentes do canal de sódio

O diagnóstico precoce é

crítico

Síndrome de Dravet

Mesmo se não houver terapia conhecida para uma variante detectada, o conhecimento pode ajudar a modificar o gerenciamento clínico, incluindo a avaliação de pacientes para inscrição em testes clínicos ou determinação de testes adicionais a serem buscados

42



Doença CLN2

Teste Genético e

Importância dos

Resultados


Estudo de Caso


PON

TUA

ÇÃ

O D

E ES

CA

LA C

LÍN

ICA

DA

D

OEN

ÇA

CLN

2 (M

OTO

R E

LIN

GU

AG

EM)

6

5

4

3

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1211

Perda de movimentos voluntários/de cama

Morte

Cegueira

Disfagia Alimentação por tubo

Declínio visual

Declínio cognitivo Perda de funções cognitivas/demência

Mioclonia/espasticidade/distonia

Ataxia Perda de ambulação

Convulsões deinício precoce Convulsões resistentes a medicamentos

Atraso na linguagem

Declínio na linguagem Perda de linguagem

1. Schulz A, et al. Biochim Biophys Acta. 2013;1832:1801-1806; 2 Mole S, et al. Gene Reviews [online]. 2013;3. Nickel M et al. Lancet Child Adolesc Health. 2018;2(8):582–590.

As crianças experimentam uma perda dramática de função à medida que os sintomas se agravam com a idade1,2*

44


IDADE (ANOS)*As faixas etárias representadas são médias para o fenótipo clássico tardio-infantil. Os fenótipos atípicos da doença CLN2 podem variar

em início de idade, taxa de progressão e manifestação da doença.

Dois sintomas

característicos da CLN2

são atraso

no desenvolvimento da

linguagem e crises

convulsivas não

provocadas em idade

pré-escolae3


Idade de início de várias encefalopatias epilépticas e doença CLN2

45


Idade dos anos de início

Diferentes síndromes epilépticas podem ser consideradas em crianças pequenas que apresentam convulsões tardias na idade infantil

ESES/LKS, status elétrico epilético no sono/síndrome de Landau-Kleffner; FIRES, síndrome da epilepsia relacionada à infecção febril; ABPE, epilepsia parcial benigna atípica; MPSI, convulsões parciais migratórias da infância.Adaptado de Helbig I et al. Epilepsia. 2016; 57: 861–868.

Doença CLN2


Diagnóstico tradicional vs genômico

c

• Homem, 7 anos (atualmente 12 anos)• Início: 2 anos e 8 meses, convulsões focais,

Status epiléptico• EEG: anormalidades difusas• VPA, PB, PHT, LEV•

•• Gerenciamento limitado de doenças específicas• Tempo para diagnóstico: 5 anos

46


• Mulher, 3 anos (atualmente 5 anos)• Início: 2 anos e 6 meses, convulsões

focais, convulsões repetitivas• EEG: PPR e anormalidades difusas• VPA, LEV (e então indeferido)• 1 MRI do cérebro, punção lombar, apenas

uma internação por convulsões repetitivas3 MRI do cérebro, múltiplas inernações, ataxia, miocloniaTestes genéticos: Cariótipo → CGH array → SCN1A

Teste genético: painel SPG → diagnósticode CLN2

• Avaliação precoce do gerenciamentoespecífico da doença

• Tempo para diagnóstico: 2 meses

•

EEG, eletroencefalograma; LEV, levetiracetam; PB, fenobarbital; PHT, fenitoína; SPG, sequenciamento de próxima geração; VPA, valproato.


Vídeo mostrando o paciente CLN2 correndo, perseguindo uma bola sem nenhum distúrbio motor

Vídeo mostrando o paciente desenhando, conversando e interagindo com os pais

Estes são vídeos do Estudo de Caso feminino do slide anterior. Nos estágios iniciais da doença CLN2, pode ser difícil diagnosticar sem um painel genético de epilepsia, pois os distúrbios motores podem não ser imediatamente aparentes.


Epilepsias genéticas podem estar escondidas atrás de sinais não específicosOs painéis genéticos são uma maneira eficiente de acelerar o diagnóstico precoce

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Epilepsias genéticas podem estar escondidas atrás de sinais não específicosOs painéis genéticos são uma maneira eficiente de acelerar o diagnóstico precoce

48

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019Todas as fotos/vídeos usados com permissão da família do Hospital Infantil Bambino Gesù.

Vídeo mostrando paciente andando sem assistência, sem perturbação motora

Vídeo mostrando paciente correr e jogar futebol com um irmão sem distúrbios motores


Janeiro de 2019 – EEG

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LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019Todas as fotos/vídeos usados com permissão da família do Hospital Infantil Bambino Gesù.

O EEG do mesmo paciente em um momento semelhante ao dos vídeos - mostrando a função cerebral normal com alguns picos nas regiões bilaterais frontais.


Conclusão• Avaliação cuidadosa dos sintomas de início da doença• Observar a semiologia das convulsões, os resultados do EEG e outros possíveis

sintomas associados• Uso precoce de painéis genéticos de epilepsia, incluindo genes para LCNs• Evolução da doença• Encaminhar os pacientes a centros especializados para aconselhamento genético e

melhor gerenciamento• Evitar DAEs com potencial impacto negativo em convulsões (ou seja, bloqueadores

dos canais de sódio) e no desenvolvimento motor e cognitivo (ou seja, barbitúricos)• Avaliação do estágio da doença, a fim de melhor prescrever o medicamento certo

(ou seja, antidistônico, anticolinérgico, relaxante muscular)• Pedir aos pais para filmar os filhos de tempos em tempos, a fim de documentar a

progressão 50



Mensagens para levar para casa• A pesquisa genética está avançando rapidamente em nossa compreensão das causas

subjacentes da epilepsia• Painéis genéticos são uma maneira eficiente de agilizar o diagnóstico• A doença CLN2 está progredindo rapidamente, distúrbio neurodegenerativo fatal. O

diagnóstico precoce é crítico• Quando houver suspeita de base genética de epilepsia, um painel genético baseado

em sintomas ou doenças pode permitir o diagnóstico precoce, antes da progressãoda doença

• Identificar a etiologia genética em pacientes com epilepsia de início precoce podeafetar o gerenciamento clínico

• Epilepsias genéticas podem estar escondidas atrás de sinais inespecíficos• Atraso no desenvolvimento da linguagem e/ou distúrbios motores foram preditores

comuns no resultado do teste genético*51

LA/BRIN/0326 Dezembro de 2019*Baseado na revisão de 176 testes do painel de epilepsia Invitae (125 genes) em crianças de 2 a 4 anos de idade, que tiveramsua primeira convulsão não provocada após os 2 anos de idade.


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Para mais informações sobre os programas de testes de diagnóstico disponíveis na BioMarin, pergunte ao seu representante local da BioMarin ou envie uma solicitação para

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